鼾症儿童中OSAHS 患儿的临床观察.pdf

鼾症儿童中OSAHS患儿的临床观察黄群1江萍2摘要目的探讨鼾症儿童行PSG检查的必要性。方法应用PSG对162例以打鼾为主诉的患儿进行夜间连续睡眠呼吸监测,以PSG的监测结果作为诊断依据,将患儿分成阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS组及原发性打鼾PS组。监测指标AHI、鼾声指数、最低血氧饱和度LSAO2、SAO209的时间等,对各指标进行统计分析。结果162例鼾症儿童中确诊为OSAHS150例926,PS者12例74。两组患儿的年龄、性别比、体质指数BMI差异均无统计学意义,而两组患儿的AHI、鼾声指数、LSAO2、SAO209的时间的差异均有统计学意义P005。结论打鼾儿童应及早行PSG检查,以便早期诊断及治疗OSAHS,避免OSAHS的并发症产生。关键词睡眠呼吸暂停低通气综合征,阻塞性；打鼾；儿童；多导睡眠仪中图分类号R5638文献标志码A文章编号10012178120100320111203CLINICALOBSERVATIONONOBSTRUCTIVESLEEPAPNEA2HYPOPNEASYNDROMECASESINSNORINGCHILDRENHUANGQUN1JIANGPING21DEPARTMENTOFOTORHINOLARYNGOLOGY,AFFILIATEDNANJINGCHILDREN′SHOSPITALOFNANJINGMEDI2CALUNIVERSITY,NANJING,210008,CHINA；2SCHOOLOFSTOMATOLOGY,NANJINGUNIVERSITY,NANJINGSTOMATOLOGICALHOSPITALCORRESPONDINGAUTHORJIANGPINGEMAILENTJWWSINACOMABSTRACTOBJECTIVETOEXPLORETHENECESSITYOFMONITORINGPOLYSOMNOGRAPHYPSGINSNORINGCHILDRENMETHODTHEPSGWEREMONITOREDIN162CHILDRENWITHSNORINGORAPNEAACORDINGTORESULTSOFPSG,162CASESWERESEPARATEDINTOTWOGROUPSGROUPOBSTRUCTIVESLEEPAPNEAHYPOPNEASYNDROMEOSAHSANDGROUPPRIMARYSNORINGPS,MONITORINGDATAINCLUDINGAPNEAHYPOPNEAINDEXAHI,SNORINGINDEXSI,LOWESTOXYGENSATURATIONLSAO2ANDTIMEOFSAO209,ALLDATAWEREUNDERTAKEDSTATISTICALANALYSISRESULTINALL162SNORINGCASES,150CASES926BELONGTOGROUPOSAHS,12CASES74BELONGTOGROUPPS；DIFFERENCESOFDATAOFAGE,SEXANDBODYMASSINDEXBMIARENOTSIGNIFICANTBUTTHATOFAHI,SI,LSAO2ANDTIMEOFSAO209ARESIGNIFICANTP005CONCLUSIONIT’SNECESSARYTOMONITORPSGINSNORINGCHILDRENFOREARLYDIAGNOSISANDCORRECTTREATMENTTOA2VOIDDISADVANTAGEOFOSAHSKEYWORDSSLEEPAPNEA2HYPOPNEASYNDROME,OBSTRUCTIVE；SNORING；CHILDREN；POLYSOMNOGRAPHY阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OBSTRUC2TIVESLEEPAPNEAHYPOPNEASYNDROME,OSAHS和原发性鼾症PS的临床表现都是打鼾,但OSAHS1南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉科南京,2100082南京大学口腔医学院南京市口腔医院通信作者江萍EMAILENTJWWSINACOM患儿的特点是伴有SAO2下降和或高碳酸血症,如不及时治疗可致生长发育落后、注意力不集中、学习能力差、心血管疾病甚至死亡；而PS儿童无低氧血症,无阻塞性睡眠呼吸暂停,无睡眠觉醒,睡眠结构、肺泡的通气以及氧合并未发现异常改变,故无需处理。随着鼾症儿童就诊的增多,区分OSAHS16MEZZANOTTEWS,TANGELDJ,WHITEDPINFLUENCEOFSLEEPONSETONUPPER2AIRWAYMUSCLEACTIVI2TYINAPNEAPATIENTSVERSUSNORMALCONTROLSJAMJRESPIRCRITCAREMED,1996,1531880188717金其贯,邓荣华,李宁川,等过度训练对大鼠心肌细胞凋亡的影响J中国运动医学杂志,2000,19435635918陈筱春,文质君,朱梅菊BCL22、BAX和CASPASE28在大运动量大鼠心肌组织中表达及壳寡糖的干预作用J中国体育科技,2008,44511712019RODRIGUESADSCHMALBRUCHHSATELLITECELLSANDMYONUCLEIINLONGTERMDENERVATEDRATMUSCLEJANATREC,1995,243430437收稿日期2009205220111临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2010年2月第24卷第3期和PS愈来愈具有临床意义。现将20072012007211以打鼾为主诉就诊于本科筛除有慢性肺疾病和神经肌肉病患者的162例患儿的资料报告如下。1资料与方法11临床资料162例患儿,男113例,女49例；年龄30～115岁,平均528216岁,体重1832260KG,体质指数BMI为1687312,打鼾时间为6个月～35年。162例中确诊为OSAHS者150例,设为OSAHS组；余12例为PS组。两组患儿的年龄、性别比及BMI比较,差异无统计学意义表1。表1OSAHS组及PS组患儿年龄、性别比、BMI比较组别例数年龄/岁性别男∶女BMIOSAHS组15051321893∶571712211PS组125772227∶5163632212检查方法应用澳大利亚COMPUMEDICS公司的SOMTE2064多导睡眠监测系统对患儿进行夜间至少7H睡眠监测。因患儿的年龄小,应安排家长陪同,监测当日早起,白天不要睡眠,少喝水,晚上有专业技术人员巡视。记录脑电、眼动、颜肌肌电、心电、胸腹式呼吸,腿动、口鼻气流、SAO2、鼾声记录及体位等变化,监测结果经电脑自动分析后,再经人工校正。13诊断标准依据中华医学会最新儿童OSAHS诊断标准乌鲁木齐〔1〕,阻塞性睡眠呼吸暂停OBSTRUCTIVESLEEPAPNEA,OSA是指睡眠时口和鼻气流停止,但胸腹式呼吸仍存在。低通气HYPOPNEA定义为口鼻气流信号峰值降低50,并伴有003以上SAO2下降和或觉醒。呼吸事件的时间长度定义为≥2个呼吸周期。以阻塞性呼吸暂停指数1次/H或AHI5次/H,伴LSAO292,作为儿童OSAHS的诊断标准。14统计学方法利用计算机统计软件包SPSS110对各变量进行统计学分析。对年龄、BMI及PSG各项检查结果进行两样本的T检验,对性别比进行Χ2校正检验。2结果OSAHS组及PS组患儿PSG检查结果显示差异有统计学意义表2。3讨论儿童OSAHS是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞,引起低通气或通气暂时停止,扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化〔2〕。儿童OSAHS可发生于婴幼儿到十几岁儿童的各个年龄段,国外流行病学研究〔3〕证实约有20的儿童出现睡眠期间歇性打鼾,10～12的儿童为单纯性打鼾,儿童OSAHS的发病率为1～3。GUILLEMINAULT等〔4〕则认为高达11,好发年龄2～5岁。国内尚无有关统计报道,陆权等〔5〕认为正常儿童9～27存在打鼾,打鼾患儿中仅1～2发生OSAHS。儿童OSAHS并不是一个单独的疾病,其发展可导致一系列不良后果,有研究发现OSAHS对儿童体格发育的影响比较明显,可导致患儿出现生长缓慢、发育迟滞以及心血管系统疾病甚至死亡〔6〕。另有资料显示〔7〕,儿童OSAHS时的识别和行为能力也受损。儿童是一个特殊群体,生理结构、疾病的发展与转归都与成人有很大区别,并且不同年龄段的儿童也有各自的特点。因此对这样一个严重且发病率在不断增高的疾病,早期、准确的诊断是十分重要的。儿童OSAHS的病因与成人明显不同,无明显的性别、年龄和BMI差异。肥胖是引起成人OSAHS的常见原因,但儿童并没有成人那么明显。儿童OSAHS最常见的病因是腺样体、扁桃体肥大。COHEN等2001认为90以上的OSAHS是由上呼吸道疾患引起的,而上呼吸道疾患多为腺样体和或扁桃体肥大,它们是引起儿童OSAHS的最常见病因,在腺样体和或扁桃体切除后其症状明显改善。ISONO等1998的研究表明OSAHS患儿的阻塞平面及呼吸道最狭窄处均在腺样体平面,而正常儿童则在软腭及以下平面。其他原因还有颅面发育畸形、神经肌肉异常等。然而,并不是所有具有上述这些症状和体征的儿童都会发展成OSAHS,MICHEAL等〔8〕认为儿童的鼾症应分为3个主要阶段早期单纯的PS、上气道表2OSAHS组及PS组患儿PSG检查结果比较组别例数AHI鼾声指数LSAO2/SAO209OSAHS组1502183516129600980018355235114335021PS组12301106388216339229188033011与PS组比较,P005211JCLINOTORHINOLARYNGOLHEADNECKSURGCHINA,FEB2010,VOL24,NO3阻力综合征UARS和OSAHS。每一阶段由于其临床表现轻重程度不同,治疗方法也不完全相同,在第一阶段可以采取保守治疗或随访观察,无需处理。第二、三阶段尤其是OSAHS则需行外科治疗或持续气道正压通气CPAP,因此鉴别PS和OSAHS具有很重要的临床意义。虽然二者的临床表现均为打鼾,但凭此很难鉴别出良性PS还是病理性OSAHS,美国儿科学会指出PSG可用于鉴别儿童OSAHS与PS,目前此检查已经成为诊断OSAHS的金标准。PSG能检查患儿睡眠结构、呼吸暂停及低通气分析、SAO2的变化分析等方面的记录,且数据、图像一目了然,对患儿OSAHS分型、分度以及治疗方案起指导作用。从本实验的结果可以看出PS组和OSAHS组的PSG监测结果包括AHI、鼾声指数、LSAO2、SAO209的时间等指标差异均有统计学意义,说明PSG可鉴别OSAHS和PS。这也与PREUTTHIPAN等2000认为诊断儿童OSAHS仅依靠病史、体检并不可靠,只有PSG才是诊断儿童OSAHS的金标准这一观点相一致。PSG不受主观因素干扰,可明确睡眠相关呼吸紊乱类型,了解OSAHS患儿病情的严重程度并指导手术和观察疗效。由于引起儿童OSAHS最主要的原因是腺样体肥大和扁桃体肥大,所以手术切除腺样体、扁桃体是治疗儿童OSAHS的主要方法,对没有颅面畸形或神经系统疾病的患儿,手术有效率为90以上。和成人不同,CPAP不宜作为治疗儿童OSAHS的常规方法,其可以作为重度儿童OSAHS围手术期辅助治疗措施。本资料中经PSG检查确诊为OSAHS的患儿比例为926,大大高于国内外文献所报道的比例。分析原因如下①首夜效应。LI等〔9〕进行的一项研究发现,正常组儿童在第2夜睡眠监测时AHI呈增高趋势；而睡眠呼吸障碍组儿童在第2夜睡眠监测时AHI表现为减低,并且与第1夜数值相比差异有统计学意义。有学者认为正常组呼吸事件的增加,是因为在第2夜时Ⅰ、Ⅱ期睡眠时相减少,REM期睡眠增加有关,而严重组呼吸事件的减少则可能与第2夜对环境的适应以及慢波睡眠时间增加,颊舌肌紧张性增加有关。这与对成人的研究结果有很大的差异在成人,睡眠效率增加时呼吸事件会变得严重,成人与儿童结果的偏差需要人们进一步研究。首夜效应可能造成一些患儿的误诊,同时根据上述流行病学研究〔3〕证实打鼾儿童中PS的比例大大高于OSAHS,因此误诊为OSAHS的人数较多,OSAHS的患儿比例由此升高。鉴于此,对于主诉与客观检查不符的患儿必要时可进行第2次睡眠监测。②家长对本病的认识不足。有些家长不认为打鼾有可能对儿童会造成危害,直到出现明显的临床症状才来就诊,此时患儿已越过打鼾的第一阶段,造成PS检出率降低。③经济原因。由于检查费用较高,部分家庭只有在患儿出现明显异常时才来检查,这也是造成上述现象的原因。④系统误差。操作方法和人工校正是否得当也是影响结果的原因,因此检验人员必须加强学习。另外,并不是不打鼾就不会发生OSAHS,部分严重的或瘦弱的OSAHS患儿可因吸气流率太低而无打鼾,故无鼾声或鼾声小并不能排除OSAHS,确诊还需夜间PSG监测。综上所述,OSAHS对儿童的生长发育和生活质量有着较大影响。PSG是目前国内外公认的诊断儿童OSAHS金标准,凡是打鼾患儿均应行此检查,以期对OSAHS患儿做到早发现,早诊断,早治疗,避免OSAHS并发症的发生。参考文献1中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会,中华医学会耳鼻咽喉科学分会儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案乌鲁木齐J中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42283482SECTIONONPEDIATRICPULMONOLOGY,SUBCOMMITTEEONOBSTRUCTIVESLEEPAPNEASYNDROMEAMERICANACADE2MYOFPEDIATRICSCLINICALPRACTICEGUIDELINEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFCHILDHOODOBSTRUCTIVESLEEPAPNEASYNDROMEJPEDIATRICS,2002,1097047123MESSNERAH,PELAYORPEDIATRICSLEEP2RELAT2EDBREATHINGDISORDERSJAMJOTOLARYNGOL,2000,21981074GUILLEMINAULTC,PELAYORSLEEP2DISORDEREDBREATHINGINCHILDRENJANNMED,1998,303503565陆权,陆敏,余嘉飞,等小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的初步研究J中华儿科杂志,1999,37127307326田英,李娜,孙炎,等阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对儿童体格生长和心理行为发育的影响J临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,2323106210677NELSONROBSTRUCTIVESLEEPAPNOEAINCHILDRENMIG2HTIMPAIRCOGNITIONANDBEHAVIOURJLANCET,2002,359175417548MICHEALD,KEVINSPEDIADRICSLEEP2DISORDEREDBREATHINGJHEADNECKSURGOTOLARYNGOL,2001,728738799LIAM,WINGYK,CHEUNGA,ETALISA22NIGHTPOLYSOMNOGRAPHICSTUDYNECESSARYINCHILDHOODSLEEP2RELATEDDISORDEREDBREATHINGJCHEST,2004,12614671472收稿日期2008208220311临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2010年2月第24卷第3期