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区域性综合主动型新生儿转运网络组织的应用研究.doc区域性综合主动型新生儿转运网络组织的应用研究.doc -- 5 元

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危重症医学区域性综合主动型新生儿转运网络组织的应用研究孔祥永高昕尹晓娟洪小杨方焕生王自珍李爱华罗分平封志纯DOI10.3760/cma.j.issn.05781310.2010.01.002基金项目首都发展基金资助(20053044作者单位100700北京军区总医院附属八一儿童医院新生儿科通信作者封志纯(EmailZhjfengzc126.com)摘要目的探讨我院建立首都区域性综合主动型新生儿转运网络(ANTN)组织在提高新生儿救治水平中的作用以及中心NICU建设在ANTN中的重要性。方法用回顾性统计学分析的方法,分析我院在建设ANTN过程中网络管理方法和分析有关网络建设效果的新生儿资料。结果新生儿转运网络规模逐渐扩大,网络医院由早期阶段(2004年7月至2006年6月)的19家增加到成熟阶段(2006年7月至2008年5月)的93家,转运患儿数由587例增加到2797例新生儿转运成功率成熟阶段较早期阶段明显增高(χ221.69,P0.05)。3.转运途中的主要支持治疗措施表3列出了转运途中需要辅助通气和其它一些支持措施的新生儿的数量和占转运总人数的百分比。在成熟阶段,转运途中需要机械通气新生儿所占的比例较早期阶段明显增多(7.8vs12.8,χ211.515p37.57.57.45早期阶段()567149(26.3)14(2.5)91(16.0)83(14.6)367(64.7)11(1.9)成熟阶段()2797532(19.0)89(3.2)361(12.9)277(9.9)1650(59.0)61(2.2)χ2值6.9020.8074.00311.8736.4580.131p值0.009a0.3690.045a0.001a0.011a0.718注aP﹤0.001(2)新生儿转运成功率及转运长期效果评估未出现途中死亡,和早期阶段相比,成熟阶段转运成功率明显提高新生儿病死率明显降低,治愈率明显增高(表5)。表5两阶段转运新生儿的长期效果阶段转运成效治疗转归数及率(%)总例数成功数及率(%)治疗总例数治愈病死早期阶段56753594.3668160488.69294.26成熟阶段2797273797.853104285591.98712.29χ2值21.69a7.66a8.23a注aP﹤0.001(3)中心NICU两阶段所转运病人主要病种分布及其治愈率,由表6所示,在成熟阶段,早产儿特别是胎龄小于32周的小早产儿以及低出生体重儿所占的比例较早期明显增多新生儿窒息(轻、重)、消化道出血以及RDS的发生率明显降低,但是颅内出血及HIE的发生率降低不明显。在治疗效果方面,早产儿的治愈率、新生儿窒息、败血症以及吸入综合征的治愈率在成熟阶段明显增高。而HIE、颅内出血以及先天性心脏病等疾病的治愈率两组比较无显著差异。表6我院NICU两阶段转运病人主要病种及治愈率发生数及率(%)治愈数及率(%)病种早期阶段(n=681)成熟阶段(n=3104)P值早期阶段成熟阶段P值早产儿27340.1167053.80.001a25794.1162397.20.008a~28周60.9331.10.436466.72781.80.563~32周517.533710.90.009a4587.431794.10.042a低出生体重儿20530.1119338.40.001a19494.5115296.60.097~1.0kg40.6391.30.136125.03076.90.027a~1.5kg243.51595.10.0782083.313987.40.527窒息15122.244214.20.001a13891.242495.90.031a重度窒息405.91113.60.006a3075.09989.20.029aRDS659.52197.10.026a6289.220995.40.064吸入综合征10415.342713.80.3039995.542599.50.004aHIE/颅内出血8212.043414.00.1817591.741595.60.114败血症①345.01053.40.0433191.29994.30.688先天性心脏病②162.3742.40.9751276.35979.70.738消化道出血223.2240.80.0012090.52187.50.77ABO溶血345.01454.70.72134100.0145100.01.000ROP③41.5814.90.0114100.081100.01.000注①指血培养阳性率②为好转率,不包括自动出院的患儿③占所有早产儿的百分比。ap0.05讨论新生儿死亡率已成为全球密切关注的主要问题,全球每年将近有四百万新生儿死亡,尤其是在发展中国家,新生儿死亡率更高6。在上世纪80年代,Hood等7发现在没有专业新生儿转运队伍情况下,将危重新生儿转运至NICU,其死亡率要高出60。在我国,婴儿死亡率中新生儿占79.248,由于地理位置、技术设备力量等差异,目前大多数危重新生儿需要转运至三级NICU中心进一步诊断治疗,建立适应我国国情的新生儿转运网络并完善其模式非常迫切。目前国内新生儿转运系统与发达国家相比仍存在较大差距9,国内报道,由于不当转运使危重新生儿低体温的发生率50.00,死亡率24.22,严重神经系统后遗症高达27.4710。为确保新生儿急救转运有较大的安全有效性,并为后续治疗提供保障体系,在2004年我院参照广东珠江三角洲地区ANTN的运作模式,在北京地区建立了区域性新生儿转运网络组织,以2006年7月NICU启用为标志,ANTN体系由早期阶段发展到成熟阶段,规模逐渐扩大,截止到2008年近4年的运作共转运新生儿3000余例,无1例途中死亡,促进了区域内新生儿学科的发展。进入ANTN的医院总数增多,NICU发展至32家,占网络医院总数量的34.4,其中三级NICU的数量占整个NICU的50以上相当一部分NICU已经建立起所管辖范围内的小区域性的ANTN。说明ANTN工作稳定发展,在为危重新生儿提供医疗服务的同时,也逐步增进了医疗行业和群众对新生儿专业的认识,从而带动了整个区域新生儿医学专业的进步,为将来进一步开展双程转运奠定了基础。目前普遍认为危重新生儿转运系统包括现场急救、路途转运和NICU三大部分1.9。我们的研究证明,成熟的ANTN系统可以更有效地在这三个关键部分全面提高转运质量,扩大了转运工作的内容、空间和时间,可以从全围产期的各个环节和技术上提高网络总体质量。本组资料显示,成熟阶段转运至NICU中心的新生儿中发生低体温、酸中毒和血糖紊乱患儿的比例明显下降,这些问题往往是危重新生儿转运过程中容易发生的问题6.10转运途中需要机械通气的患儿比例及早产儿的比例明显增加,说明转运的危重患儿的比例增高,转运的病种质量越来越高,而转运成功率却明显提高,均提示ANTN成熟运作增加了转运的稳定性和有效性,能保证危重患儿在转运途中的安全。另一方面,NICU是ANTN中最关键的环节,各级NICU是危重患儿后续治疗的保障。中心NICU承担着区域性ANTN中新生儿危重症救治的技术、培训和科研的义务,是为整个ANTN提供强有力的技术支持的基地和后盾,其规模、设备、技术实力以及科学规范管理均起到强化转运网络组织的作用,对提高危重新生儿的救治水平、降低新生儿死亡率起关键性作用1.5。2006年7月以来,我院建立了现代化的早产儿NICU和足月儿NICU病房,使病房规模、仪器设备及人员配置上均有明显扩大、改进和优化,管理上更加科学规范。从资料可以看出在成熟阶段虽然转运至我院NICU的危重病人数量增多,但新生儿病死率从4.31降低到2.29,早产儿、超低出生体重儿以及新生儿重度窒息等危重疾病的临床治愈率较前阶段明显提高,接近发达国家水平,这得益于ANTN的进步、转运质量的提高和NICU的发展,特别是中心NICU的整体技术水平提高得益于中心NICU规范化管理和科学诊疗方案的建立以及在网络内甚至区域内的不断推广11.13。因此,中心NICU在ANTN中有利于加强危重新生儿转运的组织建设和提高救治效果,有利于充分保证新生儿转运质量进步提高、网络稳步发展及相互促进的良性循环,有利于达到最大限度降低新生儿死亡率的目的。尽管,本ANTN的发展和成绩显著,但我们已经看到其在结构、形式和内容方面还有很多需要改进之处。其普及范围尚小,仅限于北京周边地区其影响力还有待于进一步扩大,部分国内同行对ANTN模式的认识还不够中心NICU还应发挥其更大的作用,帮助和带动网络内各级NICU的发展长期预后还有待于随访,在降低新生儿死亡率的同时,进一步降低其致残率。另外我们开展的宫内转运的比例还较少(2.22),有研究表明开展宫内转运,将高危产妇转运至三级围产医学中心可能是有效降低新生儿HIE或颅内出血的发生率的措施之一11.1314。参考文献1封志纯,王斌,黄为民等。区域性新生儿转运网络几种模式比较.中华围产医学杂志,2000,3127128.2KempleyST,SinhaAK,ThamesRegionalPerinatalGroup.CensusofneonataltransfersinLondonandtheSouthEastofEngland.ArchDisChildFetalNeonatalEd,2004,89F521526.3BehrmanRE,KleigmanRM,JensonHB.Nelsontextbookofpediatrics.17thed.PhiladephiaSaunders,2004.249602.4金汉珍,黄德珉,官希吉,主编.实用新生儿学,3版.北京人民卫生出版社,20033781.5PhibbsCS,BakerLC,CaugheyAB,etal.LevelandVolumeofNeonatalIntensiveCareandMortalityinVeryLowBirthWeightInfants.NEnglJMed,2007,35621652175.6LawnJE,CousensS,ZupanJ,etal.LancetNeonatalSurvivalSteeringTeam.4millionneonataldeathswhenWhereWhyLancet,2005,365891900.7HoodJL,CrossA,HulkaB,LawsonEE.Effectivenessoftheneonataltransportteam.CritCareMed,1983,11419423.8华子瑜,叶荣民,徐天鹤,等.专业转运新生儿临床分析.重庆医学,2003,3212291231.9GillAB,BottomleyL,ChatfieldS,WoodC.Perinataltransportproblemsinneonatalintensivecarecapacity.ArchDisChildFetalNeonatalEd,2004,89F220223.10鲁琦.危重新生儿转运不当教训分析.小儿急救医学,2001,898.11ChienLY,WhyteR,AzizK,etal.Improvedoutcomeofpreterminfantswhendeliveredintertiarycarecenters.ObstetGynecol,2001,98247252.12AradI,BraunsteinR,BarOzB.Neonataloutcomeofinbornandoutbornextremelylowbirthweightinfantsrelevanceofperinatalfactors.IsrMedAssocJ,200810,457461.13LuiK,AbdelLatifME,AllgoodCL,etal.Improvedoutcomesofextremelyprematureoutborninfantseffectsofstrategicchangesinperinatalandretrievalservices.Pediatrics,2006,118207683.14TowersCV,BonebrakeR,PadillaG,etal.TheEffectofTransportontheRateofSevereIntraventricularHemorrhageinVeryLowBirthWeightInfants.ObstetricsGynecol,2000,95291296.(收稿日期20090417)(本文编辑李贵存)
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abingge上传于2013-12-19

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