血液灌流联合血液滤过治疗急性重度有机磷农药中毒48 例临床观察.pdf

生国匡堂剑题垫!Q生堡旦筮2鲞筮!Q翅丛!垒i!坐!坠翌!型iQ望垡堕塑：巳互!：2Q!Q：!丛Z堡!：!Q41忌食萝b。2结果治疗最短1周，最长50d。治愈：39例43只眼；显效：18例20只眼；进步：7例8只眼；无效：3例3只眼。总有效率9594。3讨论31视神经炎是泛指视神经的炎性脱髓鞘、感染、非特异性等疾病，因病变损害的部位分为球内段视乳头炎及球后视神经炎。视神经炎多为单侧视乳头炎多见于儿童，球后性多见青壮年，由于视神经炎发病急，对视力损害较大。因此在近年的临床实践中，笔者主要采用中西医结合进行治疗，对视神经炎的治疗作用是缓和有效的。32对视神经炎的治疗，目前西医公认的仍是大剂量静脉滴注皮质类固醇为常规治疗方法，其对视神经水肿、提高视力有显著效果。但其副作用亦为人们所关注，除引起睡眠紊乱、情绪变化、消化道症状外，并常发现“反跳”现象而对治疗不利。因此如何提高视神经炎的疗效、降低药物尤其是激素的副作用是眼科医生的艰巨任务。33中医学对视神经称之为目系，内经即有足厥阴阴经连目系之论，本病起病急，视力骤降甚至失明，属中医学暴盲范围，需及时连续的服药治疗方能有效，否则将成痼疾。用药注意疏肝解郁、祛瘀活血法则为主，治疗主张用丹桅消遥散加活血化瘀等治疗，本组方为逍遥散加牡丹皮、桅子组成，方中逍遥散疏肝解郁。又因郁久化火，火热上承，熏蒸目窍故用牡丹、桅子清泻郁火，方中不用茯苓而用茯神者，审视遥涵认为本实则火燥，火燥则心神不宁故用茯神而以宁其心也。在服用中药的同时，加用血寒通治疗，其主要成分为三七总皂苷，具有活血祛瘀、通脉活络、改善微循环之功。晚期此病有不同程度的脾气虚弱，方用益气聪明汤，方中黄芪、人参、甘温、治虚劳为君，甘草甘平承接和协，升麻甘平微寒行手阳明足太阴为经为臣，葛根甘平、蔓荆子辛温皆能升发为佐，芍药酸微寒补中焦，顺血脉，黄柏苦寒治疗肾水膀胱之不足为使。故本方既有补气升清、聪耳明目之功。34急性视神经炎的治疗，视力的恢复还有时机与患者就诊时间的及时与否关系密切。本组病例4例发病后1周内就诊，采用中西医结合方法治疗，有3例1周后视力达10，随访3年无复发；有3例在院外发病时间较长，入院时仅存视力光感，视神经已萎缩，故治疗欠佳，有1例视力进步，2例无效。故此笔者通过多年实践经验认为在治疗本病的同时除应用中西药结合方法外，还应注意因本病治疗难度较大，易至视神经萎缩而损害视功能，且此病与情志有关，故病后要移情易性，保持乐观舒畅的心情，避免悲观和急躁情绪，以免因病致郁，因郁而影响治疗效果。同时要坚持系统的治疗用药，忌随意中断治疗，故笔者主要采用中西医结合方法治疗视神经炎，由于避免了大量使用皮质类固醇激素。而相应减少了激素的副作用，并应用中药治疗，防止“反跳”现象，优势明显，疗效显著。(收稿日期：2009一12一lo)(本文编辑：段淑娟)血液灌流联合血液滤过治疗急性重度有机磷农药中毒48例临床观察代守竹许晓红刘志鸿【摘要】目的探讨血液灌流联合血液滤过在急性重度有机磷农药中毒治疗中的临床疗效。方法48例患者分为治疗组24例和对照组24例，两组患者均在常规洗胃、导泻、催吐、应用阿托品、氯解磷定解毒治疗的基础上，对照组单独行血液灌流。治疗组行血液灌流联合血液滤过。观察两组阿托品用量、清醒时间、胆碱酯酶活性恢复时间、住院天数和治愈率。结果与对照组相比，治疗组治愈率明显提高、阿托品用量明显减少、清醒时间早、胆碱酯酶活性恢复时问缩短、住ICU天数缩短。两组比较有显著性差异(PO05)，具有可比性。12治疗方法所有患者均给予充分洗胃、应用解毒剂阿托品、复能剂氯解磷定对症处理等常规治疗。两组立即进行血液灌流一次，自中毒至血液灌流开始26h内，采用双腔股静脉置管建立临时血管通路，使用一次性血液灌流器HA230(珠海丽珠医用生物材料有限公司产品)，灌流血流量为150200mlmin，首剂肝素10一15mg，防止血液在灌流器中凝固，每个灌流器使用23h，治疗组结束血液灌流后继续行持续床边血液滤过，采用HospalCRRT机器，滤过器选用AN69膜。置换液按南京总院的配方。根据不同病例采用前稀释法15002500mlh置换液输入。血路采用肝素抗凝、有出血倾向者使用低分子肝素抗凝，有严重出血倾向者使用非肝素治疗，治疗时间24d。对照组结束血液灌流后不再继续行血液滤过。13观察指标两组分别记录阿托品用量、清醒时间、胆碱酯酶活性恢复时间、住ICU天数、患者治愈率。14统计学方法计量资料采用均数标准差(孑$)，计数资料比较采用，检验，组间均数比较用t检验。2结果两组患者疗效比较见表1。表1两组患者疗效比较(is)注：与对照组比较PO053讨论急性有机磷农药中毒后，有机磷吸收入血液，主要中毒机制是抑制血清胆碱酯酶(ChE)活性，使其丧失水解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱在胆碱能神经突触间隙中蓄积，从而诱发一系列神经系统症状口J。按传统治疗，应用阿托品、氯解磷定解毒，病死率在10以上【“。血液灌流采用灌流器对急性有机磷农药中毒患者进行血液净化治疗，血液借助体外循环，通过具有广谱高效吸附作用的中性大孔树脂，直接迅速地清除血液内与蛋白质或酯类结合的有机磷，解除有机磷对身体的继续损害，可以维持内环境的相对稳定，保护重要脏器，减少多脏器功能衰竭的发生，达到提高救治成功率，降低病死率。血液灌流时间越早越好，以6h之内最好，可以及早清除毒物，避免进一步的组织损伤。血液灌流是治疗急性重度药物中毒最有效方法之一H1。血液滤过叮以提高重度急性有机磷农药中毒早期存活率。其原因是血液滤过有以下几点作用：(1)最大限度地维持循环稳定，清除多余液体，减少心脏负荷，降低肺水肿的发生；(2)最大限度地纠正电解质及酸碱失衡，减少肺、肾负荷，降低急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及肾功能衰竭的发生；(3)从循环中清除炎性介质(细胞因子、补体激活产物、花生四稀酸代谢产物等)，从而抑制全身炎症反应，减少多器官功能障碍综合征(MODS)发生率。血液滤过序贯治疗，可以连续24h以上持续清除毒物，对预防反跳现象的效果肯定】。本组资料显示血液灌流+血液滤过在治疗急性有机磷农药中毒上，阿托品用量，清醒时间，胆碱酯酶活性恢复时间，平均住ICU时间均短于对照组，血液灌流联合血液滤过序贯性治疗可以取长补短，减少不良反应，是治疗重症急性有机磷农药中毒的一种有效方法。参考文献1陈灏珠实用内科学第ll版北京：人民卫生出版社，2001：7597612陈敏章，邵丙杨中华内科学北京：人民卫生出版社，1999：371737223于笑霞，王新血液灌流治疗急性有机磷农药中毒中间综合征的疗效研究中华肾病杂志，2000，16：1604桑栋，顾瑞亚，徐风英，等血液灌流抢救急性农药和药物中毒的疗效观察中国危重急救