左布比卡因局部浸润对腹腔镜胆囊切除术术后镇痛效果的临床观察.pdf

临床研究左布比卡因局部浸润对腹腔镜胆囊切除术术后镇痛效果的临床观察徐步远蔡秀军眼摘要演目的研究腹腔镜胆囊切除术（LC）切口行左布比卡因局部浸润止痛的最佳时机及对术后的镇痛效果。方法选择90例择期行腹腔镜胆囊切除术的患者，随机分为三组，每组30例。A组在切皮前予05左布比卡因20ml行切口全层浸润；B组在手术结束缝皮前予05左布比卡因20ml行各切口全层浸润（剂量同A组）；C组不予切口局部麻醉处理。分别观察记录术后2h、4h、12h，24h、48h患者安静时的疼痛视觉模拟(VAS)评分，术前1天和术后2h、4h、12h、1d晨、2d晨血清葡萄糖、皮质醇、-内啡肽水平，并记录术后镇痛药的使用情况。结果三组患者术后2h、4h、12h、24hVAS评分，差异有统计学意义（F分别=50.00、22.58、12.57、7.90，P均005)。A、B组术后2h、4h、12h的血清葡萄糖、皮质醇，术后2h、4h、12h、术后第1天晨的-内啡肽水平均显著低于C组,差异有统计学意义(F分别=17.38、13.78、15.82、7.78、22.08、5.98、8.26、6.80、11.20、4.78，P均005)。A、B组术后镇痛药的使用例数少于C组,差异有统计学意义(2=6.47，P005)。C组镇痛药首次应用时间早于A组和B组,差异有统计学意义(F=17.86，P005)。结论左布比卡因局部浸润对腹腔镜胆囊切除术后镇痛安全有效，术前浸润和术后浸润的镇痛效果无差异。眼关键词演腹腔镜胆囊切除术；镇痛；局部浸润麻醉；左布比卡因EffectofincisionallevobupivacaineonpainafterlaparoscopiccholecystectomyXUBuyuan,CAIXiujun.DepartmentofSurgery,SirRunRunShawHospital,SchoolofMedicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou310016,China眼演Tostudytheeffectoflocalinfiltrationanesthesiawithlevobupivacaineafterlaparoscopiccholecystectomy(LC).MethodsAtotalof90casesofLCpatientswererandomlydividedinto3groups,30caseseach.GroupA:appliedafullinfiltrationofthecutwith20mloflevobupivacaine(0.5)beforeoperation.GroupB:appliedafullinfiltrationofthecutwith20mloflevobupivacaine(0.5)beforeskinsuture(thesamedoseasingroupA).GroupC:appliednolocalinfiltrationanesthesiatothecut.Thevisualanaloguescale(VAS)onpatientsinquietconditionafter2,4,12,24,and48hoursfromoperationwereobservedrespectively；serumglucose,cortisol,andbetaendorphinslevel1daybeforetheoperation,2,4,12hours,1and2daysaftertheoperationweretestedrespectively；theapplicationofanalgeticaftertheoperationwererecorded.ResultsTheresultsofthefollowingfiguresingroupAandBweresignificantlylowerthanthoseingroupC:VASscoresafter2,4,12,and24hoursfromtheoperation；theserumglucoseandcortisollevelsafter2,4,and12hoursfromtheoperation；betaendorphinslevelafter2,4,12hours,and1dayfromtheoperation(F=50.00,22.58,12.57,7.90，17.38,13.78,15.82,7.78,22.08,5.98,8.26,6.80,11.20,4.78，P005).Casesuseanalgetichadsignificantdifferencebetweenthethreegroups(2=6.47，P005).TheinitialtimeofanalgeticusingwassignificantlyearlieringroupCthanthatintheothertwogroups(F=17.86，P005).ConclusionsAppliedeitherbeforeoraftertheoperation,localinfiltrationanesthesiaprovestobesimpleandeffectiveintheanalgesiaprocessofLC.眼演laparoscopiccholecystectomy；analgesia；localinfiltrationanesthesia；levobupivacaine!基金项目：平阳县科技计划项目（Y2008A07）作者单位：310016浙江杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院外科（其中徐步远是在职研究生，现在平阳县人民医院外科工作）131腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）术后早期仍有3073的患者存在切口痛、内脏痛和牵涉性肩部疼痛1，临床上仍有3050的患者LC术后需接受麻醉性止痛剂来缓解疼痛2。虽然腹壁切口很小，但LC术后48h内以切口疼痛为主3，且疼痛的强度高峰是在手术后的几小时，23d后才减弱4。近年来，有研究表明在手术切口行局部浸润麻醉，如使用布比卡因、罗哌卡因等局部长效麻醉药，能够明显减轻腹腔镜术后疼痛。本次研究通过对LC切口切皮前、缝皮前使用局麻药来了解切口行局部浸润对LC术后镇痛效果的时效性。报道如下。111资料与方法1.1一般资料选择平阳县人民医院2008年1月至2009年12月间90例择期行LC且符合要求的病人。入选标准：经B超、CT或MRI明确诊断为胆囊结石、慢性胆囊炎或胆囊息肉的病人；18岁年龄65岁；45kg体重85kg；无合并严重脑、心、肺、肝、肾疾病；ASA评分级级；近2周无急性炎症发作；无糖尿病高血压病史；无慢性疼痛史；无酗酒史；无神经、精神系统疾病；教育程度高于或等于初中者。并对左布比卡因过敏者排除在外。按照时间先后排序编号，按照随机数字表配成三组，每组30例。三组患者年龄、性别、体重、ASA评分和手术时间见表1，组间一般资料的差异均无统计学意义(P均005)。1.2方法全身麻醉方法:所有病人术前均禁食810h，采用全身静吸复合麻醉并统一麻醉药物，以咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼4g/kg、阿曲库铵0.6mg/kg、异丙酚12mg/kg行麻醉诱导。气管插管后呼吸机控制呼吸：潮气量10ml/kg，呼吸频率12次/分。术中根据呼出末CO2浓度调节潮气量，维持呼出末CO2浓度在3040mmHg之间，以七氟醚11.2MAC维持麻醉至手术结束。局部浸润方法:切口局部浸润是同一手术组医师在套针置入点周围注入局部麻醉药，包括皮内皮下、筋膜肌肉、壁层腹膜等全腹壁层次。A组为手术戳孔切皮前各切口全层局部浸润，05左布比卡因20ml（剑突下切口7ml、脐部切口7ml、右锁骨中线切口3ml、右腋前切口3ml）；B组为手术结束缝皮前各切口局部全层浸润（同上各切口分别7ml、7ml、3ml、3ml）；C组为戳孔切口不用局麻药。手术方法:同一手术组均采用四孔法，无1例病人放置腹腔引流管,术后常规持续低流量给氧。1.3观察指标记录术后2h、4h、12h、24h、48h患者安静时的视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS），术前1d、术后2h、4h、12h、术后第1天晨、术后第2天晨抽取外周静脉血检测血清葡萄糖（glucose，Glu）、皮质醇、-内啡肽(beta-endorphin，-EP)的水平和术后镇痛药首次应用时间、应用例数、应用次数及术后总用量。各时间点均抽取前臂静脉血3ml，离心分离血清于-70保存，术前1d、术后第1天晨和术后第2天晨的标本分别于该日晨6时空腹抽取。1.4各组术后镇痛药的使用情况安静VAS评分5分时,肌肉注射哌替啶1mg/kg，每次肌注间隔时间4h，并记录哌替啶的首次应用时间、应用例数、应用次数及术后总用量。1.5统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计量资料以均数标准差（）表示。各组间比较采用单因素方差分析；每两组间比较用LSD检验；计数资料采用2检验。设P0.05为差异有统计学意义。211结果所有90例病人术后均观察48h,并随访3月，90例均治愈，未发现LC戳孔和其他并发症。2.1三组术后各时间点的安静VAS评分见表2由表2可见，术后2、4、12、24h时间点A组和B组的安静VAS评分明显低于C组，三组间的差异均有统计学意义（F分别=50.00、22.58、12.57、7.90，P均005)；术后48hVAS评分比较，三组间的差异无统计学意义(F=0.79，P005)。2.2三组患者Glu、皮质醇、-EP水平比较见表3由表3可见，术前三组患者的血清Glu、皮质醇、-EP均处于低水平，差异均无统计学意义(F分表1三组患者一般资料比较组别A组B组C组年龄/岁46.3711.5842.1310.5844.4010.84男/女8/227/2310/20体重/kg59.278.1058.707.5361.249.55手术时间/min63.4313.3765.0717.0864.6716.91ASA（/）23/722/824/6表2三组术后各时间点的VAS评分/分组别A组B组C组2h2.500.572.600.684.200.934h2.970.772.830.834.000.5912h3.070.583.200.813.870.5724h2.530.512.570.633.030.4948h1.800.551.870.572.000.74132表3三组患者Glu、皮质醇、-EP水平比较指标组别Glu/mmol/LA组B组C组皮质醇/nmol/mlA组B组C组-EP/nmol/LA组B组C组术前5.040.635.250.595.100.56252.9750.57244.7747.01254.8748.113.870.384.010.513.830.48术后2h6.350.746.560.597.491.01402.0052.49378.6754.98449.2095.635.420.815.590.766.301.08术后4h6.040.696.250.676.980.82313.6068.60325.2374.95416.4050.925.221.105.360.966.090.88术后12h5.990.696.110.556.810.59271.4756.92288.6059.38318.7342.895.120.765.220.615.650.85术后第1天晨5.430.595.580.635.790.55297.6350.68305.2352.07319.4765.724.420.624.300.524.800.82术后第2天晨5.070.625.020.605.180.45266.3052.90273.5356.72269.8054.503.920.524.010.474.020.60别=1.00、0.17、1.24，P均005)；术后2h、4h、12h的血清Glu、皮质醇，术后2h、4h、12h、术后第1天晨的-EP水平A组和B组均低于C组，三组间的差异均有统计学意义(F分别=17.38、13.78、15.82、7.78、22.08、5.98、8.26、6.80、11.20、4.78，P均005)；三组间术后第1天晨的血清Glu、皮质醇，术后第2天晨的血清Glu、皮质醇、-EP水平的差异均无统计学意义(F分别=2.88、1.15、0.66、0.13、0.28，P均005)。2.3术后镇痛药的使用情况术后镇痛药的首次应用时间：A组（326.0087.83）min，B组（317.17130.72）min，C组（110.5457.20）min，三组间的差异有统计学意义(F=17.86，P005)。三组术后镇痛药的使用例数，A组（5例）和B组（6例）明显少于C组（13例）(2=6.47，P005），表明切皮前与缝皮前切口浸润两者效果无明显区别。LC切口应用左布比卡因局部浸润麻醉是一种简易、安全、有效、经济的镇痛方法。手术切皮前切口局部浸润和缝皮前应用无明显差异，而术后切口开放直视更易于腹壁全层局麻注射浸润。参考文献1Sche