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CHINJEVIDBASEDMED2012,126740742740CJEBM2012EDITORIALBOARDOFCHINJEVIDBASEDMEDWWWCJEBMORGCNPRACTICEANDCOMMUNICATION皋兰县乡镇卫生院医务人员临床决策依据调查汪泽皓1冯琳琳1赵阳阳1肖晓娟1姚亮1王琪1杨克虎2郭一民3陈耀龙21兰州大学第一临床医学院(兰州730000);2兰州大学循证医学中心,兰州大学基础医学院(兰州730000);3甘肃省兰州市皋兰县卫生局(兰州730200)摘要目的调查甘肃省皋兰县乡镇卫生院医务人员的临床决策依据,探讨其临床决策的科学性及合理性。方法自行设计乡镇卫生院医务人员临床决策依据调查问卷,对该县7所卫生院108位医务人员进行现场调查,问卷内容包括被调查者基本情况、临床决策依据的一般情况和被调查者的临床决策与当前最佳临床证据的对比情况三部分。结果共发放调查问卷108份,收回有效问卷89份。调查结果显示79的乡镇卫生院医务人员对患者作出诊断和治疗的主要依据为医学教科书;53的医务人员在选择诊疗方案时最先考虑疗效;33的医务人员在作临床决策时未能很好地考虑患者的意愿和价值观;52的乡镇卫生院医务人员针对常见病与多发病制定的临床诊疗方案与BMJ出版的临床证据一书中推荐的最佳证据不符。结论当前乡镇卫生院医务人员进行临床决策时未能利用最佳临床证据和充分考虑患者的意愿及价值观,亟需在基层推广循证医学理念,传播最佳临床证据。关键词临床决策;乡镇卫生院;继续医学教育;调查问卷CLINICALDECISIONMAKINGBYDOCTORSINTOWNSHIPHOSPITALSINGAOLANAQUESTIONNAIRESURVEYWANGZEHAO1,FENGLINLIN1,ZHAOYANGYANG1,XIAOXIAOJUAN1,YAOLIANG1,WANGQI1,YANGKEHU2,GUOYIMIN3,CHENYAOLONG21FIRSTSCHOOLOFCLINICALMEDICINE,LANZHOUUNIVERSITY,LANZHOU730000,CHINA;2EVIDENCEBASEDMEDICINECENTER,SCHOOLOFBASICMEDICALSCIENCES,LANZHOUUNIVERSITY,LANZHOU730000,CHINA;3HEALTHBUREAUOFGAOLANCOUNTY,GAOLAN730200,CHINAABSTRACTOBJECTIVETOINVESTIGATETHEDECISIONMAKINGSITUATIONOFDOCTORSINTHETOWNSHIPHOSPITALSINGAOLAN,GANSUPROVINCE,ANDTODISCUSSITSSCIENTIFICITYANDRATIONALITYMETHODSSELFDESIGNEDQUESTIONNAIREWASADOPTEDTOINVESTIGATETHECLINICALDECISIONMAKINGSITUATIONOF108DOCTORSFROM7TOWNSHIPHOSPITALSINGAOLANCOUNTYTHEINVESTIGATIONCONTAINEDTHREEPARTSASFOLLOWSBASICINFORMATIONOFRESPONDENTS,GENERALINFORMATIONOFCLINICALDECISIONMAKINGEVIDENCE,ANDCOMPARISONBETWEENRESPONDENTS’DECISIONMAKINGSITUATIONANDCURRENTBESTCLINICALEVIDENCERESULTSAMONGTHETOTAL108QUESTIONNAIRESDISTRIBUTED,89VALIDWERERETRIEVEDTHEFEEDBACKSHOWEDTHAT79OFTHEDOCTORSDIAGNOSEDANDTREATEDPATIENTSINACCORDANCEWITHMEDICALTEXTBOOKS;53TOOKCURATIVEEFFECTINTOCONSIDERATIONINTHEFIRSTPLACE;33FAILEDTOCONSIDERPATIENTS’WILLINGNESSPROPERLYWHENMAKINGCLINICALDECISIONS;AND52MADECLINICALTHERAPYREGIMENFORCOMMONDISEASESBASEDONTHEEVIDENCEWHICHWASDIFFERENTFROMTHATINBMJPUBLISHEDCLINICALEVIDENCECONCLUSIONWHILEMAKINGCLINICALDECISIONS,DOCTORSINTHETOWNSHIPHOSPITALSDONOTADEQUATELYREFERTOTHEBESTCLINICALEVIDENCEASTHEIRDECISIONMAKINGBASIS,ANDFAILTOTAKEPATIENTS’VALUEANDWILLINGNESSINTOCONSIDERATIONPROPERLYITISNECESSARYTOPROMOTETHECONCEPTOFEVIDENCEBASEDMEDICINEANDSPREADTHEBESTEVIDENCEINTHETOWNSHIPHEALTHDEPARTMENTSKEYWORDSCLINICALDECISIONMAKING;TOWNSHIPHOSPITAL;CONTINUINGMEDICALEDUCATION;QUESTIONNAIRE基金项目兰州大学本科生创新创业行动计划资助;美国中华医学基金会(CMB)资助(编号09944)作者简介汪泽皓,男(1989年~),本科在读。EMAILATHLETEDGGMAILCOM通讯作者,EMAILCHENYAOLONGLZUEDUCN在农村三级保健网中,乡镇卫生院起着承上启下的作用,是整个保健网的主体和枢纽1。2009年甘肃省共有乡镇卫生院1333所,医务工作人员16853名,提供床位20175张2。乡镇卫生院在保健网中不仅意义重大,而且承担着农村地区很大一部分医疗服务工作。但乡镇卫生院硬件设施落后,与省、市级医院差距很大,卫生院医务人员临床决策的科学性和合理性在极大程度上决定了卫生院的医疗水平,其决策依据的证据质量高低也显得尤为中国循证医学杂志2012,126740~7427412012中国循证医学杂志编辑部WWWCJEBMORGCNCJEBM实践与交流重要。一方面,现代医学日新月异的发展速度令传统临床医学教育模式下的医务工作者的医学知识和临床技能必然很快过时3;另一方面,基层医院临床医生获取最新医学信息的能力普遍较低,获取证据的渠道单一,不能及时将最佳临床证据运用于临床决策中4。基于以上情况,我们以北京大学医学出版社翻译出版的临床证据作为参照5,针对乡镇卫生院医务人员临床决策的科学性和合理性进行了问卷调查,以期为相关部门制定基层医务工作者继续教育政策提供参考,并推进循证医学理念及证据在基层医疗卫生部门的普及。1对象与方法11调查对象本研究以皋兰县所有卫生院医务人员这一总体作为调查对象,采用普查法。12调查方法自主设计调查问卷,2010年6~7月间统一培训调查员,并将调查问卷发至西岔镇卫生院进行预调查,修改和完善问卷内容,尽可能减小偏倚。于2010年8月12~14日赴皋兰县属所有7个乡镇卫生院进行实地调查。问卷主要从两方面对乡镇卫生院医务人员进行调查卫生院医务人员决策依据来源及他们对当地常见病、多发病作出临床决策的科学性。13统计分析采用EPIDATA31软件进行数据录入,EXCEL2007软件进行统计分析。2结果21一般情况共发放调查问卷108份,收回有效问卷89份,有效率为82,其中男性占43,女性占57。被调查者的学历均在中专及以上,其中中专占36,本科及以上占33,大专占31。被调查者职称分布情况见表1。22临床决策依据及继续教育方式79的乡镇卫生院医务人员(71例)对患者作出临床决策的主要依据来源为医学教科书,14的医务人员(12例)依据以往的个人经验,7的医务人员(6例)选择了上级部门的各种培训、指导和建议,被调查者中无一例将当前最佳临床证据作为自己临床决策的主要依据。被调查者认为最方便的临床证据获取方式见表2。23制定临床决策时考虑的因素53的乡镇卫生院医务人员(47例)在选择治疗方案时最先考虑的因素是疗效,26(23例)则是考虑安全性,15的医务人员(13例)最先考虑预后和不良反应,7的医务人员(6例)则先考虑患者经济情况。当被问及在选择治疗方案会不会考虑患者意愿时,67的医务人员(60例)选择会,28(25例)选择视情况而定,5的医务人员(4例)不会考虑。24临床决策时使用最佳临床证据的情况55的被调查者(48例)在临床决策过程中用过当前最佳临床证据1~2次,24的医务人员(21例)从来没用过,21的医务人员(18例)则选择常用。我们以北京大学医学出版社翻译出版的中文版临床证据中提供的治疗措施为标准答案,设置了基层相关的13个常见病与多发病的临床问题,其中各题答对率最高为89,最低为15,平均答对率为48。有49的临床医生认为引起普通感冒的最主要病毒为流感病毒,34的临床医生认为普通感冒应使用抗生素。3讨论31医学教科书仍是乡镇卫生院医务人员临床决策的主要依据临床医务人员在治疗过程中应基于当时可得的最佳临床证据作出治疗决策6,由于对于这一点认识不足,加之获取当前最佳临床证据的途径有限,乡镇卫生院医务人员临床决策时的主要依据仍然为医学教科书。然而研究显示,一项安全有效的治疗措施,从产生到写进教科书,要经过数十年的时间7。同时,许多乡镇卫生院医务人员手中的医学教科书并非当前最新版本,部分相对较新的临床证表1调查对象的职称分布职称例数比例初级5768中级2024副高56其他22表2乡镇卫生院医务人员获取最新临床证据的方式方式例数比例短信息2528相关网站2528专业期刊2327培训班1517CHINJEVIDBASEDMED2012,126740742742CJEBM2012EDITORIALBOARDOFCHINJEVIDBASEDMEDWWWCJEBMORGCNPRACTICEANDCOMMUNICATION据未能通过教科书这一途径到达他们手中。上述情况部分可归结为农村地区获取临床证据的途径有限,但更重要的原因是卫生院医务人员对循证医学的认知程度无法满足患者对医疗服务质量、治疗水平和合理医疗费用的需求8。医生将医学教科书上的知识与当前最佳临床证据等同起来,认为通过自己手中的教科书所获取的证据就是最佳临床证据,没有必要寻找其他证据。但随着医学研究的不断发展,新的诊断和治疗措施的迅速出现,仅仅依靠医学教科书提供的临床证据显然已不能很好地满足当前乡镇卫生院医务人员的需求,医务人员迫切需要简洁明了、快速有效的方式跟进医学的发展,提高卫生保健质量。32乡镇卫生院医务人员未能按照循证三要素进行临床决策20世纪80年代以前,传统的生物医学模式一直指导着人类的医学实践,临床决策也以经验医学(EXPERIENCEBASEDMEDICINE)为主要基础9,而如今传统的经验医学已经不能满足当前患者的需求,正在逐步向循证医学转化10。SACKETT将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前可得最佳研究证据,同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验,考虑患者的价值观和意愿,完善地将三者结合在一起,制定出具体的治疗方案”11。从证据来源上分析,52的基层医生针对常见病与多发病制定的临床诊疗方案与临床证据推荐的最佳证据不符,以普通感冒为例,抗生素滥用比例超过1/3。从患者的价值观和意愿来讲,半数乡镇卫生院医务人员在决策时最先考虑的因素是疗效,1/3未充分考虑患者的价值观和意愿。循证医学三要素中指出,患者需要在充分知情的情况下,对自己疾病的诊断、治疗作出选择,参与医生的医疗决策,目的是从患者利益出发,充分尊重患者的自身价值和愿望12。同时,随着社会的进步,生物-心理-社会医学模式逐渐确立,人本主义深入人心,“以患者为中心”综合干预治疗疾病的观念也将渗透到医疗服务的各个方面13。因此,乡镇卫生院医务人员除了提高自身决策依据的证据质量外,还应更多地站在患者立场,将患者利益放在首位,采用医患共同决策模式。33乡镇卫生院医务人员希望通过手机和网络获取证据前期调研发现,乡镇卫生院医务人员普遍存在身兼数职的情况,为保证卫生院的正常运转,许多医务人员分身乏术,无法参加上级部门定期开展的培训、学习班。此外,虽被调查者中无人将当前可得的最佳临床证据作为最主要的决策依据,但56的医务人员希望通过手机短信或相关专业网站来获取最佳临床证据。同时也应考虑目前循证医学信息资源非常丰富和分散14,而我国基层医生获取证据的途径和能力有限。因此,随着乡镇卫生院硬件设施的改善以及通讯设备的发展,相关部门有必要探索其他及时有效的继续医学教育模式,为乡镇卫生院医务人员提供当前最佳临床证据,帮助医务人员掌握快速阅读和正确评价不同类型研究证据的基本原则及方法,辅助其制定最佳的医疗决策15,最终在一定程度上提高基层医疗卫生水平。34本调查的局限性本调查主要有以下两方面局限性一是样本量较小,尽管调查覆盖了皋兰县所有乡镇卫生院的医务人员,但仅有108名被调查者,占甘肃省乡镇卫生院医务人员总数比例较小;二是样本代表性不强,调查对象仅限于皋兰县乡镇卫生院的医务人员,不能代表甘肃省或全国的整体情况,故本调查结果推广需谨慎。参考文献1袁玉荣,曹艳乡镇卫生院在“新农合”中的作用中国民康医学,2008,201213881388,137922010610HTTP//WWWGSWSGOVCN/HTML/3/33/15737HTM3耿召华,刘春燕循证医学与临床医学教育模式中华现代临床医学杂志,2003,87007024胡川,笱晓葵循证医学环境下基层医院临床医生信息能力现状分析卫生职业教育,2010287885唐金陵,王杉,主译临床证据精华版北京北京大学医学出版社,20076SACKETTDL,STRAUSSE,RICHARDSONWSEVIDENCEBASEDMEDICINEHOWTOPRACTICEANDTEACHNEWYORKEBMCHURCHILLLIVINGSTONE,2000,127王晓波,马金昌,译跨越医疗质量的裂痕21世纪新医疗保健系统北京中国医药科技出版社,2005148魏招秀,赵林彤临床医生对循证医学应用的调查分析医学信息,2006,19178799张超杰,贺达仁当前临床决策的问题及对策医学与哲学,2005,26103510王曾礼经验医学向循证医学转变的必然华西医学,2000,151101111SACKETTDLEVIDENCEBASEDMEDICINESEMINPERINATOL,1997,2113512SACKETTDL,STRAUSSE,RICHARDSONWS,ETALEVIDENCEBASEDMEDICINEHOWTOPRACTICEANDTEACHEVIDENCEBASEDMEDICINE2EDITIONLONDONCHURCHILLLIVINGSTONE200011013黄进,赵雨亮医学教育改革中的循证医学,中国循证医学杂志,2010,10443744014韦景法临床决策与循证医学中国处方药,2007,1168464715耿劲松,董建成医务人员循证医学相关知识与技能的现状分析中国医院管理,2010,3043637收稿日期2010–11–28修回日期2012–02–11本文编辑杜亮
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