20 所乡镇卫生院国家基本药物供应状况的抽样调查[J].pdf

144中国药事2009年第23卷第2期20所乡镇卫生院国家基本药物供应状况的抽样调查曾雁冰，杨世民。(西安交通大学医学院药事管理教研室，西安710061)摘要：目的了解基本药物制度在农村地区基层医疗机构推行现状，重点了解基本药物供应现状，对完善国家基本药物制度提供建议。方法采用直接观察法与采访法相结合，对陕西省20所乡镇卫生院的基本药物制度推行情况进行调查。结果所调研的乡镇卫生院，尚未制订统一的基本用药目录；对促进基本药物使用及合理用药的培训不足；农村医疗卫生机构补偿机制尚不健全。所调研的乡镇卫生院均存在基本药物短缺情况，出现短缺的药品种类主要是用于特殊疾病的药品和急救用药。结论建议加强基本药物的宣传和培训；改善基本药物在农村的供应；有针对性地制订农村各级医疗机构基本药物目录，规范用药品种；指导乡村医生规范处方；理顺农村基层医疗机构补偿机制。关键词：乡镇卫生院；基本药物；供应；抽样调查中图分类号：R95文献标识码：A文章编号：10027777【2009)02014405SamplingSurveyonProvisionofEssentialD棚ginTownshipHealthClinicsZengYanbingandYangShimin(MedicalCollege，XianJiaotongUniversity，Xian710061)AI峪TRACr：ObjectiveTounderstandtheviewsandcommentsoftheimplementationofnationalessentialdrugsysteminruralregionofChina，toknowtheprovisionofessentialdrug，andtOproposesuggestionsonimprovementofnationalessentialdrugsystemMethodsThispaperadoptsdirectobservationandinterviewmethodstOinvestigatetheprovisionin20townshiphealthelinicsResultsThestudyindicatesthatthecognitiontowardsessentialmedicinesisinadequatethesupplyofessentialmedicinesiSnotsufficientThedeficientessentialmedicinesarefirst-aidmedicinesandantidotesConclutionsThepaperadvocatedenhancingthepropagandaandboostingthecognitiontowardsessentialmedicines，improvingtheprovisionofessentialmedicines，consummatingtheformulationandadjustmentofessentialdruglist，standardizingtheprescriptionmanagement，andreformingthedistortedcompensationmechanismKEYWORDS：townshiphealthclinic；essentialdrug；provision；samplingsurvey中国有13亿人口，其中80生活在广阔的农村，农业、农村、农民问题是党和国家的根本性问题。农村卫生工作历来就是我国卫生工作中的重点，它关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局。20012010年中国农村初级卫生保健发展纲要提出：通过深化改革，健全农村卫生服务体系，完善服务功能，实行多种形式的农民医疗保障制度，解决农民基本的医疗和预防保健问题，不断提高农民的健康水平和生活质量1。在农村推行基本药物制度，确保贫困农民能够公平享有安全、经济、有效的基本药物，对于控制药品费用、减轻疾病经济负担，避免因病致贫、因病返贫有重要的现实意义2。乡镇卫生院是县政府举办的公益性农村卫生服务机构，是农村县、乡、村三级医疗预防保健网的枢纽。笔者以乡镇卫生院为调研对象，了解基本药物制度在农村的推行情况，重点调研基本药物的供应状况。1研究对象与方法11研究对象对农村基层医疗机构开展“国家基本药物供应通讯作者：杨世民，教授，党委副书记，硕士研究生导师；Tel：(029)82655131万方数据中国药事2009年第23卷第2期145状况”的现场调查。调研时间为2007年7月至12月，选取延安、汉中、咸阳、西安等地的20所乡镇卫生院进行实地调研，获取基本药物供应情况数据，分析基本药物的可获得情况。12资料收集方法采取直接观察法与采访法相结合进行现场直接观察、检查测量提供基本药物情况。采访乡村医生，了解基本医疗用药情况，并请其按要求认真填写调查表。13统计方法采用SPSSl50forWindows软件处理和分析数据。主要采用的统计方法：描述性统计分析。以样本数、百分数、平均值、标准差等统计指标对研究变量进行统计分析。多重响应分析3。主要得到样本数、响应数百分数、受访者个案百分数。2结果与讨论21基本药物目录在农村地区推行基本药物目录，从各种药物中科学遴选出临床必需、价格合理、使用方便并在同类药物中具有代表性的基本药物，能为基层医疗机构医务人员的选药缩小范围，减少其用药的随意性，而且有利于监督、指导医师的合理用药，极大地提高医师的疾病诊断治疗水平4。同时，能较好地控制处方费用，避免“开好药、开贵药”所带来的不合理“大处方”，不仅保证了农村群众用药安全、有效，而且减少了药品的浪费。考察所调研单位是否有基本用药目录，调研的20所乡镇卫生院中12所乡镇卫生院有基本药物目录，占60。西药品种数差别较大，最少的为100种，最多的为360种，平均有223种，见表1；中成药平均品种数为108种，最少为20种，最多的为270种，见表2；有的乡镇卫生院未配有中药饮片，所调研的乡镇卫生院中药饮片均值为56种，见表3。表1乡镇卫生院西药品种数描述分析表2乡镇卫生院中成药品种数描述分析表3乡镇卫生院中药饮片品种数描述分析22药品收入调研各乡镇卫生院的药品年销售额，均值为193万元，在所调研的乡镇卫生院的收入构成中，药品收入占到乡镇卫生院总收入的6070，见表4。可以看出，基层医疗卫生机构的经费来源相当程度上依赖于药品收入，“以药养医”现象十分突出。裹4乡镇卫生院药品年销售金额描述分析23医疗机构开展基本药物宣传或培训情况将乡镇卫生院开展基本药物宣传或培训情况，按照频次分为未开展、偶尔开展、定期开展。开展过基本药物宣传或培训的医疗机构占60，其中定期开展的医疗机构占25，见表5。基本药物的重要作用尚未被基层医疗机构所充分认识。同时，万方数据146中国药事2009年第23卷第2期对基层医务人员开展合理用药的培训与学习不足，有时采用“以会代训”的形式，或只是简单的检查结果通报或问题反馈，而如何安全、经济、有效地使用药物，药物在使用过程中可能出现的不良反应、如何应急处理，老年人、儿童等特殊人群的用药原则等内容未能深入学习。此外，针对公众的合理用药教育，如取药窗口的咨询、临床用药指导、散发合理用药的宣传单等较少见到。表5乡镇卫生院开展基本药物政策宣传或培训频数表24乡镇卫生院基本药物购入渠道调研乡镇卫生院基本药物购入的主要渠道。由表6可以看出，药品市场供应呈“多渠道化”。可以由“两网”统一配送，从批发企业直接购进，由厂家直接供应。其中以“两网”统一配送为主，复选比例为60；其次为从批发企业直接购进，复选比例为55。表6乡镇卫生院基本药物购入渠道多重响应频数分布响应复选机构数燃姗微机撇复篙嚣黔镖凳尹25乡镇卫生院常用药品短缺情况所调研的乡镇卫生院药品供应情况较好、很少发生药品缺货的比例占55，见表7。在一定程度上反映出通过农村“两网”建设(农村药品监督网络和供应网络)，通过规范药品进货渠道，重点做好配送和连锁经营工作，以政府引导、市场主导方式，能较好地保障农村基本用药的供应。表7乡镇卫生院出现药品缺货情况频数表出现缺货的药品品种调研结果见表8。主要为用于特殊疾病的药品(复选比例65)，用于急救的药品(复选比例55)，中毒解救药(复选比例50)。表8出现短缺药品种类的多重响应频数分布响应复选人数占燃姗微人数复镰黔从麓删26常用药品的供应状况结合国家基本药物目录，新型农村合作医疗保险目录以及第一批定点生产城市社区、农村基本用药目录，按类别：抗微生物药、抗寄生虫药、镇痛及解热镇痛药、维生素及矿物质缺乏症用药、激素类药、影响代谢功能的药物、消化系统用药、酶制剂、生化药、循环系统用药、解毒药、常用中成药，筛选60种常用药物进行调研，具体结果见表9。60种药物中有46种出现不同程度的缺货现象，其中氯喹、奎宁、芬太尼、维生素A、破伤风抗毒素、抗狂犬病血清、抗毒蛇血清注射制剂、解磷定、氯解磷定、鱼腥草、云南白药、七厘散和九华痔疮栓等13种药物的缺货率超过50，见表10。表960种常用药物供应状况调研药品名称剂型缺货机百分比构数()万方数据中国药事2009年第23卷第2期147(续表9)表1013种缺货率超过50的药品药品名称剂型缺货机百分比构数()3结论31缺乏规范统一的基本药物目录基本药物政策是促进合理用药的强有力工具，是保证药品质量、统一药品价格、规范药品供销体制的重要依据。在农村贫困地区，基本药物的推广体现在村级医疗机构制定了农村常用基本药物目录；而乡镇卫生院尚未制订统一的基本用药目录。32对促进基本药物使用及合理用药开展的培训尚不足农村医疗机构点多面广，从业人员技术素质低，合理用药意识差。目前，在农村地区对促进基本药物使用及合理用药开展的培训及公众教育不足。因此，需要将促进合理用药与基本药物政策紧密结合，使基层医疗机构充分认识基本药物的重要作用，通过制定有针对性的基本用药目录及临床标准治疗指南，使处方行为得到有效的指导和监督。33乡镇卫生院主要依赖于药品收入农村医疗卫生机构补偿机制尚不健全，经费来源相当程度上依赖于药品收入，“以药养医”现象十分突出。34基本药物存在短缺现象在农村医疗机构中，用药主要是低价药，价廉的药物短缺情况不明显。但一些急救药品、特殊性疾病的药品出现缺失，主要因为其平时用量小且突发性强，存货的风险性大。4建议与对策41加强基本药物的宣传和培训农村贫困地区交通不便，信息不畅，文化教育水平相对较低，这对基本药物的推行非常不利。为此，应加强基本药物的宣传工作，不仅要让广大医万方数据148中国药事2009年第23卷第2期务工作者、政府部门了解和重视它，也要让农村群众知悉它，以求有关各方的密切合作。此外，应重点对农村医务人员进行基本药物知识的培训，增强其对基本药物概念的认识，提倡用通用名开处方和调配处方，使其能够合理地使用这些药物。42改善基本药物在农村的供应通过经销、代理、委托经营等多种方式，建立药品零售连锁网络，以县城为中心逐步向乡村扩展，方便农民购药。通过药品集中招标采购和乡村卫生组织一体化管理，在农村各级医疗机构中制定严格的措施，大力推行基本药物的使用，并将基本药物的使用作为各级医疗机构考核的重要内容。43有针对性地制订农村各级医疗机构基本药物目录，规范用药品种基本药物的遴选应以功效、安全、疾病需要、质量、成本效果和价格低廉六大因素为标准，即要从国情出发，低水平、广覆盖，以治疗常见病为主。在品种选择上应窄而严。参考世界卫生组织基本药物范本目录及国外一些国家的做法，并考虑到我国中医中药特色，建议确定400500种国家基本药物比较合理，其中包含100,-200种中成药。以国家基本药物目录为依据，有针对性地制订农村县、乡、村三级医疗机构基本用药目录，对药物品种与数量予以规范，并根据情况的变化每2-3年修订一次。44加强指导，规范乡村医师处方行为在农村县级医疗机构制订适宜的临床诊疗规范或标准治疗指南，在乡、村两级医疗机构进一步完善乡村医生推荐处方，增加疾病种类，扩大基本药物的使用，为广大农村卫生人员提供一整套的诊断和治疗规范，反对以经验为主的疾病治疗方式，减少处方行为的随意性，促使农村医务人员规范、合理、安全、经济地使用药物。45加大政府财政投入，理顺农村基层医疗机构补偿机制药品的利益刺激与医务人员的个人收入不彻底脱钩，开高价药、弃用廉价普药的倾向就不可避免。建议政府加大对乡镇卫生院的财政投入，增强乡镇卫生院的功能。建议制定乡镇卫生人员、设备、用房建设标准，在定员定编的基础上，完善乡镇卫生院补偿机制，建立乡镇卫生院在职职工工资全额拨付的财政政策，纳入县级财政按月统一发放。继续加大基本设施建设力度，改善乡镇卫生院工作条件和职工的生活条件，保证乡镇卫生院职工的基本工资和公共卫生工作费用，使之能正常运转。充分发挥乡镇卫生院保障农村居民享有初级卫生保健服务的重要作用5喝。参考文献：1胡善联建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度的内涵和条件J中国卫生经济，2007，7(7)：9-122王静，张亮，冯占春基本药物及合理用药政策对农村用药情况的影响分析J医学与社会，2004。17(1)：63653吴明隆SPSS统计应用实务一问卷分析M北京：科学出版社2003E4陈永法，张成绪，邵蓉建立与完善国家基本药物政策的研究J3中国药房，2002，13(2)：6971Es曾雁冰，杨世民基本药物政策的立法既必要也可行J中国药业，2007，16(16)：卜26张新平，李少丽药物政策学M北京：科学出版社，200371吴篷，杨世民药事管理学rM3北京：人民卫生出版社，20078曾雁冰，杨世民对基本药物认知及临床应用情况的调查研究J中国药事，2008，22(9)：756762医疗器械不良事件监测和再评价管理办法(试行)发布为加强医疗器械不良事件监测和再评价工作，根据医疗器械监督管理条例，卫生部和国家食品药品监督管理局制定了医疗器械不良事件监测和再评价管理办法(试行)，办法适用于医疗器械生产企业、经营企业、使用单位、医疗器械不良事件监测技术机构、食品药品监督管理部门和其他有关主管部门。该办法对全国医疗器械不良事件监测和再评价工作和各省(区、市)行政区域内医疗器械不良事件监测和再评价工作的主要职责以及全国医疗器械不良事件监测和再评价技术工作作出了明确规定。该办法共五章，四十三条，自20081203起施行。20081231发布万方数据20所乡镇卫生院国家基本药物供应状况的抽样调查作者：曾雁冰，杨世民，ZengYanbing，YangShimin作者单位：西安交通大学医学院药事管理教研室,西安,710061刊名：中国药事英文刊名：CHINESEPHARMACEUTICALAFFAIRS年，卷(期)：2009，23(2)引用次数：0次参考文献(8条)1.胡善联建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度的内涵和条件期刊论文-中国卫生经济2007(7)2.王静.张亮.冯占春基本药物及合理用药政策对农村用药情况的影响分析期刊论文-医学与社会2004(1)3.吴明隆SPSS统计应用实务-问卷分析20034.陈永法.张成绪.邵蓉建立与完善国家基本药物政策的研究期刊论文-中国药房2002(2)5.曾雁冰.杨世民基本药物政策的立法既必要也可行期刊论文-中国药业2007(16)6.张新平.李少丽药物政策学20037.吴蓬.杨世民药事管理学20078.曾雁冰.杨世民对基本药物认知及临床应用情况的调查研究期刊论文-中国药事2008(9)相似文献(10条)1.会议论文曾雁冰.杨世民20所乡镇卫生院国家基本药物供应状况的抽样调查2008目的:了解基本药物制度在农村地区基层医疗机构推行现状,重点了解基本药物应用现状,对完善国家基本药物制度提供建议.方法:采用直接观察法与采访法相结合,对陕西省的20所乡镇卫生院的基本药物制度推行情况进行调查.结果:所调研的乡镇卫生院,尚未制订统一的基本用药目录.对促进基本药物使用及合理用药开展的培训尚不足.农村医疗卫生机构补偿机制尚不健全.所调研乡镇卫生院均存在基本药物短缺情况,出现短缺的药品种类主要是用于特殊疾病的药品和急救用药.结论:建议加强基本药物的宣传和培训；改善基本药物在农村的供应；有针对性地制订农村各级医疗机构基本药物目录,规范用药品种；指导乡村医生规范处方；理顺农村基层医疗机构补偿机制.2.期刊论文程凯.陈迎春.丁玉峰.ChengKai.ChenYingchun.DingYufeng新型农村合作医疗住院病人药品使用集中度分析-药物流行病学杂志2008,17(5)目的:了解样本地区乡镇卫生院新型农村合作医疗(新农合)病人集中用药的特征,为制定新农合基本药物目录(新农合目录)提供参考.方法:对105个乡镇卫生院新农合住院病人共41411份住院病例的用药资料进行集中度分析.结果:105个乡镇卫生院实际用药721种,按使用人数5%的药品使用集中在42种,按药品费累计占80%的药品使用集中在37种.结论:可依据乡卫生院药物使用的集中度情况,提出一个核心的乡目录品种集.各地实际情况可在一定范围内调整.3.学位论文张治国农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量改进策略和措施研究2008研究目的:医疗卫生领域向来以对质量的高要求作为其显著的特征之一，卫生服务质量问题已经列入各级政府的重要议事日程。乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务网络的枢纽，在农村卫生服务工作中占据重要的地位。在农村贫困地区，能否持续改进乡镇卫生院卫生服务质量更直接影响到农民卫生服务需求的满足程度，也直接影响着广大农民的健康水平。本研究试图在卫生项目/卫生支持性项目B1领域近十年来对农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量改进干预的实践基础上，结合国内外相关文献的分析，从理论和实践方面系统总结农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量改进的策略和措施，分析其实施效果以及相应的影响因素，寻找适宜的策略和措施，为今后各级政府改进农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量提供借鉴依据。研究方法:（1）文献查阅和内容分析法。通过检索工具获取了国内外相关研究资料，同时还对120篇国内有关农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量问题表现的相关文献资料运用内容分析的方法进行了文献计量统计。（2）专家咨询法。通过专家咨询确定了现场调查的问卷和访谈提纲，并对调查中发现的改进策略和措施实施效果及其影响因素进行了专家咨询。（3）选题小组讨论。使用选题小组讨论分别对农村贫困地区乡镇卫生院合理用药的影响因素、临床诊疗规范实施效果的影响因素和使质量改进工作真正落实的有效做法3个方面进行调查。（4）统计描述和统计推断分析方法。使用算术平均数、频数、率等进行了相关的描述性统计。使用卡方检验、Cochran-Armitage趋势检验、Kendall协同系数检验等统计推断方法进行了相应的假设检验。使用结构方程模型对反馈的卫生服务质量评价数据拟合了相应的模型。（5）运筹学中的鱼刺图方法。借鉴运筹学中的鱼刺图分析方法，对相应卫生服务质量改进策略和措施的影响因素进行了系统梳理和总结。研究结果:通过对农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量改进的策略和措施以及相应的影响因素总结分析，得出了如下结果：（1）至今尚无统一的卫生服务质量定义，要改进农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量，今后需进一步明确卫生服务质量评价和改进的概念框架。（2）除硬件等结构质量问题外，目前农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量存在的主要问题突出表现在过程质量方面，包括：医务人员素质较低导致诊疗水平低下，尤其是缺乏基本的诊断和治疗规范，医疗文书书写也缺乏规范；药物使用不合理，突出表现为抗菌药、激素和静脉输液的不合理使用上；公共卫生服务开展不足等。（3）基本药物和合理用药策略的具体措施可以从措施产生的方向分为机构内部和机构外部干预措施两个方面，也可从措施作用的方向分为能力、压力和动力三类。具体包括：成立领导组织；开发相关知识手册；对医务人员保证持续性的培训和宣传教育；将合理用药制度化；建立有效的外部评价和督导机制，不断根据实际情况调整评价和督导的重点；与合作医疗和医疗救助等相关制度相结合，形成合力；充分调动乡镇卫生院自身的自主性和创造性，推进基本药物与合理用药策略。相应的影响因素可以归纳为以下方面：地区经济因素、医务人员因素、患方因素、医疗机构因素、宏观环境因素、药品供应因素、“以药补医”的补偿机制因素、药物信息因素、医学教育因素和不可控因素等。（4）临床诊疗规范策略的具体措施包括：成立领导组织；制定和推行临床诊疗规范；进行各类专业培训；规范医疗文书书写；实施临床诊疗督导；严格乡镇卫生院考评制度；开展技术交流；开展多方监督，并建立信息反馈机制。影响医务人员临床诊疗规范行为的前5个因素分别是医务人员的知识水平、对临床诊疗规范相关知识的培训力度、医务人员的诊疗习惯、是否将医务人员的诊疗质量与绩效考核相挂钩、患者的健康意识。（5）农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量改进的反馈评价结果表明：普遍反映最好的质量方面包括平均住院费用、住院患者治愈好转率、居民满意度。普遍反映较好的质量方面包括健康教育可及性、五苗及时接种率、孕产妇系统管理率、平均门诊处方药品费用、诊疗合理率、医疗安全性、护士交接班规范性、法定传染病漏报率、门诊处方基本药物使用百分比、门诊抗菌药2联及以上联用处方百分比、出入院诊断符合率、设施完好性、质量评价规范性、质量改进全面性、药品收入占业务收入百分比。普遍反映一般的质量方面包括门诊激素处方百分比、人员合理性、相对市场份额。普遍反映较差的质量方面包括选择本院住院分娩百分比、0-7岁儿童体检率、门诊静脉输液处方百分比、医疗文书书写（特别是留观登记书写）。结构方程模型表明农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量总体影响因素，从大到小依次是合理用药、质量改进规范性、诊疗质量、公共卫生服务质量、设施完好程度、医疗文书书写、人员合理程度。研究结论:通过本研究得出如下结论：（1）卫生服务质量评价和改进应该从满足特定医学标准的程度和满足居民需要的程度两个方面来进行，但目前仍以衡量满足特定医学标准的程度为主。（2）世界各国的卫生服务质量评价及相应的改进重点不尽相同，就是同一国家在不同的发展阶段其卫生服务质量的内涵也不同。针对我国农村贫困地区乡镇卫生院的现实情况，目前在不断改进硬件等结构质量的基础上，主要应从促进乡镇卫生院基本药物应用和合理用药，推行基本的诊疗规范等方面入手。（3）所有干预策略和措施的最终成功均是PDCA循环的结果，必须根据实际情况不断改进干预措施和重点。（4）农村中心乡镇卫生院卫生服务质量评价指南目前可有效评价农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量，并对其质量改进起到导向作用。政策建议:（1）除了对患者加强用药知识的宣教之外，改进农村贫困地区乡镇卫生院的药物使用状况，目前更多应该从医务人员角度入手。有两类措施对推行基本药物和合理用药比较重要，一是通过制度设计来纠正乡镇卫生院和医务人员受经济利益的驱使而不合理使用药物，另一方面，因为用药行为的改变不是一个一蹴而就的过程，因此必须持续不断地加强对医务人员基本药物和合理用药知识的培训，纠正其不合理的诊疗习惯，提高医务人员的知识水平。（2）目前非常有必要就农村贫困地区的临床诊疗规范进行干预，关键在于建立国家级的乡镇卫生院基本诊断和治疗规范，也包括医疗文书书写规范。大范围推广时首先需要针对各地实际制定相应的常见病、多发病临床诊疗规范，在推行过程中可采取由少到多，由浅到深的方式进行；同时采取适合农村贫困地区教学的方式，推行过程中尽量多采取案例、实践等更适合成人教学的形式，提高干预措施的干预效果。（3）设计的改进策略和措施均应该系统思考，发挥合力的作用。（4）在农村卫生系统的改革过程中，一定要充分发挥基层卫生部门的制度创新能力。（5）针对基层卫生服务提供者，所有改革干预措施均应围绕能力、动力和压力这“三力”角度加以综合设计。研究的创新与不足之处:1.研究的创新性。本研究立足于卫生项目/卫生支持性项目B1领域近十年来对农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量改进的实践工作，结合国内外相关文献的分析，从理论和实践方面较为系统地总结了农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量特别是基本药物与合理用药和临床诊疗规范两个核心方面的改进策略和措施，分析策略和措施实施效果以及相应的影响因素，找出了适宜的策略和措施，为今后各级政府改进农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量提供了借鉴依据。本研究还运用结构方程模型，构建了农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量改进的理论模型，找出了农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量改进的关键切入点，也为政府和学者研究农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量的改进提供了相应参考。2.研究的不足。农村贫困地区乡镇卫生院的卫生服务质量涵盖面非常广泛，在博士阶段不可能穷尽其所有内容和所有的核心改进策略和措施，同时卫生服务质量改进也是一个PDCA循环的过程，其核心干预点和相应的改进策略和措施也会随着我国农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量的变化而变化。囿于时间、精力和经费的限制，本研究主要立足于农村中心乡镇卫生院卫生服务质量评价指南所评价的内容和两大核心干预策略所涉及的内容展开，虽然可以研究得相对较为详细和深入，但可能会漏掉了农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量中的一些关键内容，如非技术服务中的服务态度等，虽然居民满意度中有所涉及，但仍然有可能关注不够全面。因此，最好先通过文献回顾和专家咨询建立一个卫生服务质量评价和改进的概念模型，建立农村贫困地区乡镇卫生院卫生服务质量核心概念的框架，明确其内涵，以使研究成果在今后更长时间内发挥作用。在后续研究中，这是应该努力解决的一个关键问题。另外，本研究主要针对了我国中西部农村贫困地区的中心乡镇卫生院，对于普通乡镇卫生院和更大范围内的乡镇卫生院卫生服务质量特征和改进策略没有进行探讨，这也是需要今后不断改进和关注的一个研究不足之处。4.期刊论文汪晖.张春.何绍斌.高逢喜.李华荣荆州市乡镇卫生院抗感染药物应用调查分析-中国卫生事业管理2003,19(1)目的调查和分析乡镇卫生院抗感染药物的使用现状及其存在的问题,为抗感染药物的合理使用和科学管理提供依据.方法抽样调查荆州市72个乡镇卫生院的用药情况,采用MicrosoftAccess2000及MicrosoftExcel2000对数据进行整理和统计处理.结果1999年和2000年属国家基本药物的抗感染药物使用率达71.6%和70.3%.在抗感染药物类别中,无论在用药金额还是在用药频数上,青霉素类均占第1位.在所用抗感染药物品种中,用药总金额达前3位的依次有青霉素、氨苄青霉素和阿莫西林,用药频数占前3位的是青霉素、氟哌酸和氨苄青霉素.结论荆州市乡镇卫生院抗感染药物以国家基本药物为主,应用基本合理.5.期刊论文周帮旻.王莉.李幼平.喻佳洁.原志芳.谭培勇.李雪.李鸿浩.敬媛媛.毛秀.孟月.方锐.杨晓妍.文进.李媛媛.杨伟.刘军.陈东明.申仲华.赵平.李祖俊.李富森.ZHOUBang-min.WANGLi.LIYou-ping.YUJia-jie.YUANZhi-fang.TANPei-yong.LIXue.LIHong-hao.JINGYuan-yuan.MAOXiu.MENGYue.FANGRui.YANGXiao-yan.WENJin.LIYuan-yuan.YANGWei.LIUJun.CHENDong-ming.SHENZhong-hua.ZHAOPing.LIZhu-jun.LIFu-sen成都市三圈7个乡镇和社区卫生服务机构药品使用现况调查三圈七院六站预调查报告之三-中国循证医学杂志2008,8(7)目的通过预调查了解成都市基层医疗卫生机构用药和合理用药情况,为进一步全面调查和循证制定成都市基层基本药物目录制度提供证据,促进合理用药.方法收集成都市7个城乡基层卫生机构最近一个年度的用药记录,包括药品种类、品种数、金额和使用量.采用描述性分析和ABC分类法统计药物信息,计算基层卫生机构实际用药占WHO基本药物示范目录、医保目录和国家基本药物目录的比例.结果成都市一圈乡院/中心用药品种数是二,_二圈乡院的4倍,二、三圈使用品种数最多的三类西药为抗感染药、消化系统用药、维生素类药、矿物质与微量元素；使用品种数最多的中成药分别足内科类、外科类、妇科类.总金额西药约占60%,中成药占40%.乡院/中心不合理用药表现为:过度使用注射剂、过度使用药品和抗生素不合理使用.结论建议循证筛选并缩减国家基本药物目录收录的药物品种,根据不同地区的疾病负担、支付水平和用药需求制订区域性基本药物目录,再将地目录与药品报销目录整合,有利丁提高基本药物的使用率.控费重点是金额比例较高的药物.合理用药监测重点是使用频度比例较大的药物.应成都市卫生局资助项目成立药物与治疗学委员会,围绕基本药物目录的建设、使用、报销和患者满意度开展动态监测、教育、评价和持续改进.6.学位论文杨军华我国农村地区合理用药干预措施评价研究2006目的：农村地区不合理用药现象已经引起了全社会的广泛关注，为遏制我国农村地区不合理用药现象，减少不合理用药所带来的健康损害和资源浪费，不少地区已经开展了干预研究，并已出现了一些有益的措施和经验，本研究正是在总结我国农村地区尤其是卫生项目地区的诸多有益经验的基础上，借鉴国际合理用药干预的经验，为制定我国农村合理用药政策策略，促进合理用药政策的有效实施和可持续发展提供依据，并为最终在我国农村地区建立合理用药的可持续发展机制提出政策建议。资料与方法：本研究综合采用文献法、现场调查法、专家法、统计学方法等多种方法进行研究，收集的资料包括：(1)国内外合理用药研究文献资料；(2)卫生项目县调查资料，包括：卫生项目县卫生局、医疗机构用药管理的办法、文件、汇报材料；卫生项目地区21个乡镇的31名人员访谈资料，包括卫生局行政管理人员、医院行政管理人员、医务人员；卫生项目地区乡镇卫生院基本情况、药品管理基本情况；卫生项目地区乡镇卫生院处方资料。(3)新型农村合作医疗试点省调查资料：某新型农村合作医疗试点省(该省要求省名予以保密)4个合作医疗试点县合理用药干预措施实施情况，8个乡级医疗机构2003年至2005年所有阑尾炎患者的住院病历。研究内容包括：(1)我国农村地区常用合理用药评价指标值研究；(2)农村地区合理用药干预措施的效果评价；(3)合理用药干预措施实施策略研究。结果与结论：1、通过对我国近年来发表的农村地区合理用药评价研究文献的查阅、汇总，使用统计学方法计算指标使用频数、最大值、最小值、中位数，发现我国农村地区合理用药评价研究中采用的常见指标是：平均处方用药数、平均处方费用(元)、抗生素处方比例()、抗生素占总药物数比例()、激素处方比例()、注射处方比例()等六个处方指标。在现有情况下，激素处方比例等指标值越少越好，基本药物比例值越多越好。本研究参照国际合理用药专家推荐的指标理想值，把各常用指标的最小值(或最大值)与均数(或中位数)之间的范围作为较理想的参考值供国内合理用药研究者参考，平均处方用药数、平均处方费用(元)、抗生素处方比例()、抗生素占总药物数比例()、激素处方比例()、注射处方比例()、处方基本药物比例()的参考值依次为1.77-3.875、4.86-11.46、22.97-48.14、18.32-25.22、0-9.95、1.86-43.3、62.83-74.22。2、被调查农村地区采取的以临床诊疗规范和基本药物目录为主的合理用药干预措施已经取得了一定的效果，被调查地区平均处方用药数在2.72到4.54之间，抗生素使用比例在21.27到31.87之间，激素处方的比例在6.20到50之间，针剂使用比例在11.29到99.02之间，处方药物非专利名使用比例在88.71到99.33之间，基本药物使用比例在72.37到98.23之间，安徽省套餐处方平均费用明显低于非套餐处方平均费用(有显著性差异)，合作医疗省合作医疗处方平均费用略低于非合作医疗处方平均费用(无显著性差异)。总体上来说，各省干预组和对照组相比，平均处方用药数、抗生素占总药物数比例、激素处方比例、针剂使用比例有一定程度的下降，基本药物使用比例有一定程度上升。但合作医疗省抗生素使用有加重的倾向，各地激素滥用的状况也未能从根本上改变。项目实施后，卫生项目地区76.88的被调查对象具有了正确的用药观念，85.95的被调查对象掌握了合理用药知识，73.42的被调查对象认为更加注重合理用药管理和合理处方行为，医务人员的用药观念、知识、行为渐趋合理。3、各地区之间干预效果存在一定的差异。实施套餐处方的地区干预组较对照组处方值更为合理(均有显著性差异)，且变化幅度大于其他省份，各地之间措施的效果强度存在差别。4、全国农村居民两周未就诊率为45.8，应住院未住院比例为30.3，我国农村地区存在普遍的卫生服务利用不足，且有药品利用不足的可能，农村合理用药评价研究者对农村“药品利用不足”问题重视不够。5、单一的处方指标评价合理用药干预措施效果存在一定的弊端，需构建包含观念、知识、行为改变在内的全面的合理用药干预措施效果评价指标体系。6、引起农村地区不合理用药的原因是多方面的，包括：医务人员知识水平低下、政府投入不足、医疗机构过度商业化、医疗保障制度缺乏、虚假药品广告宣传、患者不正确诱导、药品价格秩序混乱等。7、新型农村合作医疗制度与合理用药政策之间存在着相互制约、相互促进的关系，可以相互结合。建议：为进一步促进农村地区合理用药，完善农村地区合理用药研究，建议：1、重视乡镇卫生院院长在促进合理用药中的作用，充分发挥其示范、带动作用；2、实施以临床诊疗规范、基本药物目录为主的十条核心干预措施，具体包括：实施临床诊疗规范、实施基本药物手册、建立医院药事管理机构，完善相关职能、开展医务人员培训、开展用药督导和审核、建立独立的药物信息提供体系、开展药物的公共教育、经济措施、保证政府投入以提高用药和医务人员的工作效率；3、利用实施新型农村合作医疗制度的压力机制，综合使用多种措施协同促进合理用药；4、多部门协作共同促进农村地区合理用药，由合作医疗和医疗救助等保障制度管理部门、财政部门、卫生行政部门、药品监管部门、工商行政部门、物价部门、媒体等共同参与，各司其责，共同促进农村地区合理用药；5、在合理用药评价研究中应密切注意农村地区药品利用不足问题，建立正确的评价假设；6、构建适合我国国情的完善的合理用药干预措施效果评价指标体系，加强标准值研究。建议结构指标主要是对医疗卫生机构药品管理情况进行评价；过程指标主要是对医务人员知、信、行方面进行评价；结果指标主要是处方指标、病人关怀指标和经济指标，对处方行为结果进行评价。本研究的创新之处在于对我国农村地区常用评价指标进行了总结，提出了部分指标的参考值，供我国农村合理用药评价研究者参考；提出了农村卫生服务利用不足条件下的合理用药评价研究中应注意“药品利用不足”问题；初步构建了包含处方指标、观念知识行为转变指标在内的合理用药干预措施效果评价指标体系；对我国农村地区出现的有效干预措施进行了总结，提出了进一步促进农村地区合理用药的十条核心措施和有关政策建议。7.期刊论文张翔.冯占春.张亮.张洁欣贫困地区乡镇卫生院处方质量分析-中国农村卫生事业管理2003,23(12)目的促使乡