40 例重症基底节出血术后病人早期肠内营养的疗效观察.pdf

NationalMedicalFrontiersofChina,Jun2010,Vol.5No.11中国医疗前沿2010年6月第5卷第11期57临床研究近年来，随着人们对营养支持理念及胃肠功能的深入认识，肠内营养日益受到重视。目前，临床上关于基底节脑出血术后早期肠内营养(EEN)与肠外营养(TPN)的对照研究较少。本研究即在等热量、等氮量的条件下采用24h持续滴注胃肠营养剂与TPN进行对比，探讨两者间的差异。现报道如下。1资料和方法1.1入选病例经CT证实为基底节出血病人，且符合以下条件：年龄5180岁；基底节出血，其中16例破入脑室行双侧脑室钻孔引流术，24例行开颅血肿清除术；无休克表现，研究期内输血量少于200ml，术后连续6d，每天使用20%白蛋白50ml；入院后均6h内手术治疗；术后48h内无消化道应激性溃疡出血；共入选病例40例，随机分为2组：EEN组20例，TPN组20例。两组均在术后24h开始营养支持，应用H2受体阻滞剂预防应激性溃疡。研究期限至术后28d。两组病人性别、年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(p0.05)。1.2治疗方法EEN组20例，于手术后第1d常规留置鼻胃管，监测24h胃潴留量150ml，开始实施肠内营养。遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原则，通过EN输注泵连续输注“佳维体”(雅培公司)由25ml/h开始，以后根据病人具体情况，每小时增加1020ml不等，同时给予胃肠动力药吗丁啉，10mg，3次/d。TPN组20例，于入院后或手术后第2d行TPN，选用葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸等，适量给予微量元素，组成3L袋静脉营养，待伤后68d恢复肠鸣音时再给予鼻饲“佳维体”，也采用逐步加量的原则，最后过渡到EEN。在营养液输注过程中注意无菌操作，营养液的温度维持在3638之间，采用输液泵控制滴速持续滴注的方法，保证营养液匀速输入，避免过快导致的腹泻及过慢导致堵塞管道等问题。肠内营养除切入时间不同，给入方法基本相同，同时均在入院当日给予H2受体阻滞剂预防消化道出血，待开始肠内营养后停用。两组的热卡评定采用相同的公式，按Harris-Benedict公式计算患者的基础能量消耗(BEE)，BEE(男性)=66.47+13.75W+5.0033H-6.775A，BEE(女性)=655.1+9.563W+1.85H-4.676A，BEE=基础能量消耗量(KJ)，W=体重，(KG)H=身高(CM)，A=年龄(岁)。然后根据每天上午8:30患者的GCS评分、HR、伤后时间(DSI)，用Clifton营养公式算出每天的静息能量消耗(RME)。GCS评分7时，%RME=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI)；GCS评分8时，%RME=90-3(GCS)+0.9(HR)。40例重症基底节出血术后病人早期肠内营养的疗效观察陈葆何俊德瞿文军【摘要】目的【摘要】的探讨早期肠内营养支持对重症基底节出血术后患者预后的影响。方法方法将40例重症基底节出血病人分为EEN(早期肠内营养)组和TPN(肠外营养)组各20例，EEN组在术后24h即开始给予肠内营养支持，TPN组则先行肠外营养支持，待伤后68d后再逐步过渡到肠内，观察患者营养状况、血生化及并发症的发生率，并进行比较。结果与TPN组相比，EEN组通过早期的肠内营养支持能较快纠正负氮平衡，营养状况改善明显，消化道出血及二重感染等并发症的发生率显著低于TPN组。结论在基底节出血术后早期施行肠内营养安全有效，可减少并发症，改善患者的预后，降低病死率。【关键词】【关键词】基底节出血；肠内营养；肠外营养doi:10.3969/j.issn.1673-5552.2010.11.0041【中图分类号】【中图分类号】R743.34；R459.3【文献标识码】【文献标识码】B【文章编号】【文章编号】1673-5552(2010)11-0057-021.3营养监测指标1.3.1氮平衡和肌酐身高指数(ICr)伤后第1、4、7、14d，用加有福尔马林10m1的量筒收集24h尿液，并记录。肌酐身高指数(ICr)=实际尿肌酐/标准肌酐100；氮平衡(g/d)=摄入氮量-(24h尿氮量+4)。1.3.2血清白蛋白浓度及外周血淋巴细胞值入院后第1d抽取外周静脉血检查，每3d复测1次。外周血淋巴细胞计数1500/mm3提示营养不良。1.3.3人体测量指标监测伤后24h内测量肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂中点处臂周(AC)，并计算出上臂肌围(AMC)，每3d测量1次。1.4胃肠道功能及并发症的监测观察研究期间的胃肠功能变化，包括有无胃潴留、上消化道出血等，观察有无合并肺部感染，并常规监测血糖及肝功能。1.5数据处理所有数据采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料以均数标准差(s)表示，组间比较采用t检验，计数资料用2检验，p0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组临床检查数据比较EEN组氮平衡、ICr、白蛋白、淋巴细胞总数与TPN组比较，差异有统计学意义(p0.05)。EEN组比TPN组能较快纠正负氮平衡，伤后4、7、14d的氮平衡明显优于TPN组；外周血淋巴细胞总数可以反映机体的免疫状态，EEN组的淋巴细胞总数和白蛋白1周后也明显高于TPN组；伤后4、7、14d两组间TSF、AMC的比较，差异均无统计学意义(p0.05)，见表1。2.2两组并发症及死亡率比较EEN组的上消化道出血和二重感染的发生率及死亡率亦低于TPN组，差异有统计学意义(p0.05)，见表2。3讨论基底节出血是脑血管病中致死率和致残率最高的一种疾病，同时因为高血压脑出血通常都是中老年病人，起病之前往往已经作者单位：510120广州医学院第一附属医院神经外科作者简介：陈葆(1973-)，男，本科学历，主治医师。Email：表1-1EEN组临床检查数据(s)监测指标EEN组(n=20)1d4d7d14d氮平衡(g/d)13.612.8412.423.13*9.624.24*7.663.54*肌酐身高指数(ICr%)88.785.2470.993.5671.244.6977.683.13#血清白蛋白(g/L)35.242.734.283.7634.652.47&36.673.13&淋巴细胞总数(109/L)1.580.31.440.561.890.531.890.46TSF(mm)11.265.5510.643.7811.546.629.865.69AMC(cm)22.354.1321.683.5822.863.1221.993.658临床研究中国医疗前沿2010年6月第5卷第11期NationalMedicalFrontiersofChina,Jun2010,Vol.5No.11合并很多中老年性疾病包括冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、动脉硬化、消化道疾病等，所以发病之后容易出现并发症，如肺部感染、应激性溃疡等，一旦出现并发症反过来又影响脑功能的恢复，形成恶性循环，致使基底节出血病死率高，康复迟缓。同时，重症基底节出血致脑组织损伤较重时出现能量消耗增加及高血糖等代谢反应，机体组织大量分解以满足应激状态下对能量和代谢的要求；重症基底节出血术后病人身体适应能力差，代偿能力差，恢复慢，容易出现长期昏迷及各种神经功能障碍的后遗症，早期需另辟途径提供足够的营养支持。另外，此类患者术后均有不同程度意识障碍，不能自主进食，早期合理的营养支持就成为重症基底节出血术后患者各脏器功能支持及促醒的一个重要环节。人体的肠道不仅是吸收营养成分的器官，而且是体内最大的免疫器官。研究表明，胃肠道在严重创伤上的病理生理反应中起着关键的作用，胃肠道结构和功能的完整性是影响病人预后的一个重要因素1。近年来，人们注意到TPN致使肠道长期静息引起菌群失调、肠黏膜萎缩2，并引起肝脏和胰腺功能损害，严重削弱了消化、吸收功能，导致病人后期鼻饲高能匀浆饮食时因胃肠道功能障碍引起腹胀、腹泻的频繁发生，病人苏醒后难以引起其食欲，直接影响了营养状况的纠正和意识的恢复3。早期肠内营养能维护肠黏膜结构和功能的完整性，也能使肠道内有菌群正常生长，还有助于肠道细菌分泌免疫球蛋白，并能刺激胃蛋白酶和胃肠激素合成分泌，保证肠道的免疫及屏障功能，防止细菌易位，并能增加胃肠道的血供；早期肠内营养还能促进肠蠕动，使胃肠功能更早恢复，因而防止消化道出血、腹泻、返流等并发症的发生。在营养支持治疗上，重症脑血管患者应给予高热量、高蛋白和高维生素饮食，但在病程不同阶段，患者所需的热量和蛋白质的量不同。在脑卒中的急性期，由于呕吐、禁食及应激反应等，机体热量消耗明显增加，氮丢失增多，易出现负氮平衡；而恢复期患者热量消耗下降，蛋白质的需要量也减少。因此，对脑卒中患者的营养补充应遵循阶段化治疗原则。佳维体含有牛磺酸、左旋肉碱等营养成分，牛磺酸作为人体内的一种条件氨基酸，可以提高机体的特异性和非特异性免疫功能，具有促进免疫器官的发育、保护淋巴细胞、促进淋巴细胞的增殖，以及提高抗体效价等作用4。牛磺酸还可改善局灶性脑缺血再灌注后缺血组织的能量代谢，减轻组织酸中毒，维持缺血脑组织的抗氧化能力，降低中性粒细胞的聚集，从而减轻脑缺血再灌注引起的氧化损伤，发挥神经保护作用5。左旋肉碱能延长红细表1-2TPN组临床检查数据(s)监测指标EEN组(n=20)1d4d7d14d氮平衡(g/d)14.513.453.633.21.512.432.513.85肌酐身高指数(ICr%)86.336.5264.352.9868.25.6268.912.6血清白蛋白(g/L)34.444.6232.603.229.292.227.674.2淋巴细胞总数(109/L)1.510.521.330.341.430.221.560.12TSF(mm)12.224.1611.863.1610.934.137.763.35AMC(cm)23.122.3320.972.3419.823.2417.123.18注：*EEN组氮平衡术后4、7、14d与TPN组比较，t分别=4.62、3.74、4.85，p0.05；#EEN组ICr术后4、14d与TPN组比较，t分别=4.01、2.58，p0.05；&EEN组白蛋白术后7、14d与TPN组比较，t分别=3.96、2.77，p0.05；EEN组淋巴细胞总数术后7、14d与TPN组比较，t分别=2.59、3.65，p0.05胞的寿命，减少促红细胞生成素抵抗现象，对患者的贫血有改善作用。同时左旋肉碱通过对骨髓红系祖细胞的作用，提高了促红细胞生成素的疗效6。胃肠道营养支持易出现返流、呕吐误吸及腹泻等并发症，尤其基底节出血患者自主神经中枢直接或间接受损，胃肠道功能削弱，因此在实施过程中一定要注意营养液给入的速度、浓度及温度。温度以3638为宜，保持头高3045。在本研究中采用边加温边输注的方法，将通电的恒温器夹在输注管道上使营养液加温，通过恒温器离输入口的距离来调节温度；时间为每天早上900到晚上1100，这样更符合人的生理状态。为保持导管通畅，需要每6h用温开水1020ml冲管，同时每24h监测胃潴留量，如胃潴留量150ml，则要停止鼻饲4h。我们认为，在基底节出血术后早期施行肠内营养安全有效，能减少并发症的发生，促进患者恢复，从而可减少ICU住院时间，降低病死率。多中心的随机对照实验也表明，早期启动肠内营养可以降低中风患者的病死率7。参考文献1黎介寿.肠功能障碍J.肠外与肠内营养,1995,5(2):63.2徐世伟,汪仕良.肠道营养与机体免疫J.免疫学杂志,2002,18(3):233-236.3曾劲松,徐俊法,郭义君.重型颅脑损伤早期肠内外营养支持的比较研究J.中国急救医学,2001,21(10):605.4周伟伟,陈未,郑晓亮,等.牛磺酸的生理作用及临床药理应用J.现代农业科技,2009,38(24):303.5孙明,赵育梅,徐超.牛磺酸降低局灶性脑缺血引起的能量代谢紊乱和氧化损伤J.中风与神经疾病杂志,2008,25(5):577-579.6许德英,常永超,江涛,等.左旋肉碱对腹透贫血患者血常规结果的影响J.临床医学,2009,6(27):90-93.7DennisMS,LewisSC,WarlowC,etal.Effectoftimingandmethodofenteraltubefeedingfordysphagicstrokepatients(FOOD):amulticentrerandomizedcontrolledtrialJ.Lancet,2005,365:764-772.(收稿日期：2010-04-19)(本文编辑：夏凯艳)表2两组并发症及死亡率比较n(%)组别n消化道出血二重感染死亡EEN组202(10%)7(35%)3(15%)TPN组208(40%)14(70%)9(45%)2值3.3333.6092.976p0.050.050.05cholecystectomyisthepreferredmanagementofacutecholecystitisJ.ArchSurg,2008,143(6):533-537.3YamashitaY,TakadaT,KawaradaY,etal.Surgicaltreatmentofpati