ICU 患者无支气管镜辅助经皮旋转扩张气管切开术的临床研究.pdf

第28卷第2期四川省卫生管理干部学院学报、td28NO2JOU!州A1OFSICHfANCON3INUINGEDUC朋10NCOL,EGEOFMS2009年6，June2009ICU患者无支气管镜辅助经皮旋转扩张气管切开术的临床研究张军建，高宇，夏文刚，任勇(自贡市第三人民医院ICU，四川自贡643000)摘要目的：评价ICU患者无支气管镜辅助经皮旋转扩张气管切开术的临床价值。方法：对2005年6月2009年1月自贡市第三人民医院ICU进行的无支气管镜辅助经皮旋转扩张气管切开术(PercuTwist组)28例以及同期进行的传统气管切开术(传统组)30例的临床资料进行回顾性比较分析。结果：所有患者均在气管插管下置管成功。PercuTwist组术前血小板最低值22109L；手术时间平均为(7216)rain；出现并发症2例次。传统组术前血小板最低值54109L；手术时间平均为(315554)min；出现并发症12例次。两组患者均未出现气管后壁损伤相关并发症。PercuTwist组的手术时间和并发症发生率均显著低于传统组(P0001和P001)。结论：对严重凝血功能障碍及肺部感染而需行气管切开的患者首选PercuTwist；熟练掌握避免气管后壁损伤的手法及技巧，ICU患者采用无支气管镜辅助经皮旋转扩张气管切开术是安全可行的。关键词支气管镜；经皮旋转扩张气管切开术；并发症；ICU中图分类号】R655文献标识码A文章编号1003403X(2009)02012503气管切开术是ICU患者建立人工气道的常规操作。近20年，经皮扩张气管切开术(Percutaneousdilationaltracheostomy，Pc盯)技术因其具有操作简单，手术时间短，并发症少等特点，已在ICU逐步普及。经皮旋转扩张气管切开术(PercuTwist)是德国Rusch公司2001年推出的新PDT技术1。该方法建议在纤维支气管镜辅助下进行操作，以减少并发症。而ICU严重呼吸衰竭患者往往需较高条件的呼吸机支持治疗，不能耐受偏长时间的纤维支气管镜气道内操作，且纤维支气管镜既增加了费用，又需要增加操作人员。本文通过分析自贡市第三人民医院ICU于2005年6月。2009年3月进行无支气管镜辅助经皮旋转扩张气管切开术的临床资料，并与同期进行的传统气管切开术进行比较，进一步探讨无支气管镜辅助经皮旋转气管切开术在ICU的临床应用价值。1资料和方法11一般资料2005年6月2009年1月期间，自贡市第三人民医院ICU共行气管切开术58例，所有患者进行气管切开的手术指征均符合1986年美国胸科医师协会(ACCP)气管切开指征2。其中在无支气管镜辅助下行经皮旋转气管切开术(PercuTwist)组28例，所有PercuTwist手术均由本文第一作者完成；传统气管切开术(传统组)30例，所有传统气管切开手术均由医院耳鼻喉科医师完成。PercuTwist组男19例，女9例，年龄2271岁，平均509岁；传统组男22例，女8例，年龄2076岁，平均497岁。病种分类：慢性阻塞性肺病5例，多发性创伤9例，重症急性胰腺炎9例，脑血管意外7例，肺部感染合并呼吸衰竭11例，重度颅脑损伤13例，中毒4例。12材料与方法二组病人术前对烦躁的患者均经静脉给予咪唑安定或丙泊酚充分镇静，退出气管导管至距声门1619cm，在术前予以调节呼吸机参数，开始操作前15rain到操作结束时，调节吸人氧浓度为100，PEEP0cmI乇O。肩下垫枕体位。PercuTwist手术方法：采用7号或8号PercuTwist套装(Rusch，德国)。常规消毒铺巾后，2利多卡因24ml皮肤及皮下组织局部麻醉，行长约15cm皮肤横行切口。用套件中注射器及带外鞘管穿刺针抽吸少许生理盐水，于切口中部垂直第2。3或34气管环间穿刺人气管，回抽到较多气体证实。穿刺针尾朝头部倾斜，送人鞘管抽出穿刺针。将“J”型钢丝从鞘管内送入1015cm后，退出外鞘管。将用生理盐水浸泡30一60秒的螺旋扩张器沿钢丝导入，扩张器尖部朝向足侧顺时针螺旋扩张进入气管，螺旋扩张过程中由助手随时来回抽动钢丝，以避免损伤对侧气管壁。逆时针旋转退出扩张器，将一次性气管切开导管套人插人扩张器后沿钢丝推送进人气管，抽出插入扩张器及钢丝。用套件中尼龙搭扣固定带固定。传统气管切开术(传统组)方法略。13观察指标所有患者在术前均进行血小板计数、床旁胸部x线检查。术中及术后记录手术时间和出血、皮下气肿、气胸、创口感染的发生例数。住院期间及出院后门诊随访3个月，以记录气管狭窄、气管食管瘘的发生例数。14并发症判定标准1)出血：按照Frova和Quintel方法记录术中和术后24h内患者切口出血的情况：I度：没有做任何止血处理；125万方数据四川省卫生管理干部学院学报2009；28(2)度：伤口需敷料加压止血；m度：需手术干预的止血。度、度定性为出血。2)皮下气肿：出现局部体征和(或)经x线片证实；3)气胸：需经x线胸片证实；4)切口感染：切口局部明显红肿、裂开，有脓性分泌物，需专门换药处理和(或)蜂窝组织炎；5)气管狭窄：有临床症状，经支气管镜检查证实，需专门治疗；6)气管食管瘘：临床表现加支气管镜、胃镜等检查证实。15统计学方法定量资料均以均数4_标准差(牙4s)表示，采用SPSS130统计软件对手术时间用完全随机的t检验。发生率的比较用Fisher精确概率法，P005为差异有统计学意义。2结果所有58例患者均在经鼻或经口气管插管下一次置管成功。58例患者中，6例因多器官功能衰竭死亡，2例放弃治疗。PercuTwist组术前血小板波动范围为(22218)109L，其中血小板计数50100109L者lO例(357)，50l矽几者5例(179)，最低值22X109L；手术时间平均为(7216)rain；出现并发症2例次(71)，其中(度)出血l例，经敷料局部加压好转；感染l例，仅见切口局部明显红肿，未作特殊处理后好转。传统组术前血小板波动范围为(54305)109L，其中血小板计数50100l矽L者9例(30)，最低值54109L；手术时间平均为(31554)min；出现并发症12例次(40)，其中度出血2例，度出血2例，皮下气肿3例，感染5例(有2例为局部蜂窝组织炎，均经手术引流后好转)。对存活的50例住院期间及出院后门诊随访个月均未发现有临床症状的气管狭窄、气管食管瘘发生。PercuTwist组的手术时间和并发症发生率均显著低于传统组(Po001和P001)。表1两组手术时间情况并发症PeauTwist传统组1263讨论PercuTwist是在Serldinger技术基础上采用单步扩张技术，一次性完成皮肤到气管前壁的扩张，使其操作转传统外科气管切开术及其它PDT技术更加简便，容易掌握，手术时间短，本组手术平均时间(7216)min。从出血、皮下气肿、气胸(纵隔气肿)、感染等常见并发症发生率来看，PercuTwist较传统气管切开手术有不可比拟的优点。这是由于螺旋扩张器一次性旋转扩张气管前的软组织和气管前壁，无需逐层切开分离暴露组织至气管，损伤创面小，不易损伤创口周围组织。其次，在螺旋扩张的同时既持续压迫创面周围组织，又对皮肤至气管前壁间各层组织相互挤压不造成组织间分离，产生独有的压迫止血作用，因此出血少，即使在切皮时有少量出血，也都能在置入螺旋扩张器后止住，而且取出扩张器后仍然无出血。以上两个因素也是皮下气肿、气胸(纵隔气肿)在PercuTwist技术中极少发生的原因。另外，扩张器直径与气切套管吻合良好，气切套管置人后与瘘道组织贴附紧密，不易发生痰漏，减少痰液对创面的污染，加之螺旋扩张过程对创口各层组织相互挤压无分离，痰液不能侵袭到组织间，切口感染发生率低，更不易发生局部蜂窝组织炎。危重病人往往存在不同程度血小板减少，发生凝血功能障碍，本研究PercuTwist组中患者血小板计数(50100)l护几者10例(357)，5010PL者5例(179)，最低值22109L，均未发生明显出血扩因此我们认为，ICU中对严重凝血功能障碍及肺部感染而需行气管切开的患者首选PercuTwist技术，以减少出血及感染并发症的发生。PercuTwist技术建议在支气管镜辅助下进行，意在借助支气管镜明视下引导手术完成及重点防范气管后壁损伤所致相关并发症的发生。但即便在支气管镜辅助下，据国外文献报道PercuTwist技术仍会发生气管后壁损伤(0osqo)、气管食管瘘(O15)。武元星、孟赜等认为，这些并发症的发生可能不与是否使用支气管镜有绝对关系，而主要取决于操作者手法【3J。文献中强调操作手法：(1)螺旋扩张器尖部略指向足端，使容纳旋转扩张器的空间延长，并且使其尖端不直对气管后壁；(2)旋转时轻轻提拉扩张器，不一直用力下压；(3)旋转扩张过程中须随时检查导丝能在扩张顺中自由滑动，以避免导丝受压弯折继而对后壁产生损伤HJ。为避免损伤气管后壁，除严格按以上手法操作，我们还体会到因螺旋扩张器前端呈锥形，适度扩张后，如置人气切套管困难，往往是气管前壁扩张不够，此时可在保留导引钢丝下，用气管撑开器对气管前壁稍作撑万方数据28卷2期张军建高字夏文唑善易异墚蓊黼镜辅助经皮旋转扩张开，便可轻易置入气切套管，不必再用螺旋扩张器继续扩张，以免过度扩张而损伤气管后壁。本研究中，两组病人均无气管食管瘘、有症状的气管狭窄与气管切开相关死亡等严重并发症的发生。我们认为，对ICU中因严重呼吸衰竭不能耐受偏长时间的纤维支气管镜气道内操作的患者，只要注意以上手法及技巧，无支气管镜辅助下行经皮旋转气管切开术是相对安全的。当然，本研究其应用时间尚短，病例数较少，其长期的安全性和并发症方面还需要进行进一步观察。综上所述，PercuTwist具有手术时间短、损伤小、不易发生痰漏导致感染以及独有的压迫止血作用等优点，可在ICU推广应用，特别适用于严重凝血功能障碍、肺部感染的危重症患者。熟练掌握避免气管后壁损伤的手法及技巧，采用无支气管镜辅助经皮旋围扩张气管切开术是安全可行的。参考文献【1JGnmdlingM，QuintelMPemutaneousdilationaltracheostomy，indicationstechniquescmrrplicationsJAnaesthesist，20晒；k54(9)：9292HeffnerJF，MillerKS，SahnSATracheostmnyintheintensivecmunitPart1：Indications，technique，management【JJChest，1986；90：269【3武元星，孟赜，王强，等神经外科患者无支气管镜辅助经皮扩张气管切开术182例临床研究J首都医科大学学报，2008；29(4)：5124周峰，高伟床旁纤支镜引导下经皮单步旋转扩张气管切开术60例临床观察J实用医院临床杂志，200714(2)：63(2009一c1511收稿，20090616修回)(上接第105页)3讨论蒙脱石散是由矿化的晶格状双四面体氧化硅和单八面体氧化铝组成的一种被公认的高效、无毒“绿色药品”。其表面积很大，对病变的粘膜有很强的覆盖与修复能力，提高了粘膜屏障对攻击因子的防御能力，具有抗炎作用3】。蒙脱石散的层纹结构的晶格外层呈正电荷，而胃肠粘膜表面呈负电荷，促成了蒙脱石散与胃肠粘膜的吸引。该药已广泛应用于消化道出血、溃疡性结肠炎及腹泻的辅助治疗，尤其在治疗tJ,JL急性腹泻病方面有较好疗效M1。蒙脱石散的常规用药途径是口服给药，d,JC患急性腹泻病时，除小肠粘膜发生充血、水肿等炎症反应外，由于攻击因子和未被重吸收的消化液作用，结肠、直肠、肛门等部位的粘膜一样可以发生炎性损伤，致使排便反射增强，排便次数增加，并加重腹痛，便时坠胀甚至里急后重感。通过直肠给药，蒙脱石散可达乙状结肠部位，更直接对病变粘膜进行修复，阻止攻击因子的进一步损伤，从而减轻自觉症状。我们注意到对于呕吐频繁、大便量少、次数多、粘液多的患儿，灌肠治疗能迅速缓解腹泻症状，其原因可能是该类患儿病变主要在乙状结肠以下。灌肠治疗会更直接，更有效。综上，蒙脱石散辅助治疗腹泻病可以提高常规治疗的疗