PBL 融入诊断学实践教学初探.pdf

ChinJEvid-basedMed2011,11(9):1098-11021098CJEBM2011EditorialBoardofChinJEvid-basedMPracticeandCommunicationPBL融入诊断学实践教学初探左川曾静卿平易智慧田菁王一平*四川大学华西医院（成都610041）摘要目的探讨将PBL教学法有机融入诊断学实践教学中的教学效果。方法同等条件下对部分教学内容在试验组和对照组分别采用PBL教学法和传统教学法，对两组学生卷面考试成绩、技能成绩、病历书写及分析成绩进行比较，同时对PBL组进行问卷调查。结果两组的卷面考试、技能、病历成绩等相比无显著差异；问卷调查评价显示PBL教学法在提高学生学习兴趣、分析和解决问题的能力、以及培养学生思维能力、自主学习能力、表达能力和团队协作能力等方面较之传统教学方法均有明显优势，但在知识传授系统性上存在不足。结论将PBL教学法有机融入诊断学实践教学中能够发挥其优势，有助于提高教学质量。关键词PBL；诊断学；实践教学；医学教育PreliminaryExplorationoftheApplicationofProblem-BasedLearninginDiagnosticPracticeTeachingZUOChuan,ZENGJing,QINGPing,YIZhi-hui,TIANJing,WANGYi-ping*WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,ChinaAbstractObjectiveToexploretheteachingeffectsofproblem-basedlearning(PBL)indiagnosticpracticeteaching.MethodsAtotalof32studentsenrolledintoPBLgroupadoptedthePBLteachingmethodbasedoncertaincasesinsomesectionswhiletheother210studentsintothecontrolgroupadoptedthetraditionalteachingmethod.Theirscoresinthetheory,thepracticeskillexaminationandtheevaluationoftheanalyticalabilityofthemedicalrecordswerecompared.AquestionnairesurveywasmeasuredinPBLgroupafterclass.ResultsTherewasnosignificantdifferenceinscoresoftheoryandpracticeskillexaminationinthetwogroups.ThequestionnairesurveyrevealedthatthePBLmethodcouldimprovethelearninginter-est,independentstudy,strongcommunication,analyticalskills,andteamspirit.However,thereweredefectsinsystematizationofimpartingknowledge.ConclusionThePBLmethodhasanobviousadvantageindiagnosticpracticeteaching.KeywordsPBL；Diagnostics；Practiceteaching；Medicaleducation基金资助：美国纽约中华医学基金会（编号：CMB-00-721）作者简介：左川，女，讲师，Email:*通讯作者，Email:PBL（problembasedlearning）是以问题为基础的学习，是一种以学生为中心，以问题为导向进行小组讨论的教学形式，其核心思想是将问题作为学习和整合新知识的起点。以PBL为主体的教学模式于1969年由神经病学教授Barrows首先提出，在加拿大McMaster大学被最早采用，于上世纪70年代在北美和欧洲进行尝试和推广，以其倡导主动学习，强调以问题解决为中心、多种学习途径相结合，相互探讨和学术争论，强调交流合作的作用等，受到教育界的高度关注，成为国际上推崇的教育方式1。至今已有200多所医学院校部分或全部采用PBL教学模式2，如哈佛大学医学院已全部采用PBL教学模式取代传统模式教学3。对于这种先进的教学模式，我校先后派出多名教师赴北美医学院校学习，并于2006年将PBL作为一门独立的课程正式开课，取得了良好的教学效果。PBL教学的核心思想是将问题作为学习知识的切入点，培养学生的自我学习能力，其优势还体现在它可以打破传统的纵向课程设置构架，将多学科知识有机整合和灵活应用。而诊断学作为从基础到临床的过渡学科，本就负有整合跨学科知识体系的使命。基于这种理念，笔者在小范围、部分阶段，探索将PBL作为一种教学手段融入诊断学教学实践中，为PBL在更广泛的学科领域的应用和深入做一些粗浅的尝试。1对象与方法1.1研究设计以学生为研究对象的前瞻性半随机对照研究（quasi-randomizedcontroltrial，qRCT）。中国循证医学杂志2011,11(9):1098110210992011中国循证医学杂志编辑部CJEBM实践与交流1.2研究对象选取我校临床医学专业八年制三年级学生242人，在临床诊断学阶段，由教学辅助办公室老师在完全不知情的前提下按学号随机抽取32名学生纳入PBL教学试验组，与其他210名采用传统教学方法的对照组进行比较。1.3研究方法1.3.1教材及课程设置两组采用教材均为人民卫生出版社出版的全国高等医学院规划教材临床诊断学第一版（欧阳钦主编），使用相同的教学大纲和实习指导，课堂授课教师、教学进度、教学设备和考试形式均一致。试验组在部分症状学章节，如发热、腹痛等教学内容采用PBL教学方法：教师讲明课程安排，布置学生自学内容，并选取能够达成学习目标的临床病例；3天后带领学生床旁问诊，通过与真实患者交流获取病史资料（1.5学时）；小组讨论提出问题及解决问题的方法（1学时）；课后资料查阅和整理；小组讨论，分享学习成果，总结问题解决及目标达成情况（2学时）。对照组在相应章节采用传统的课堂讲授（1学时）辅以床旁问诊采集病史及总结（2学时）。1.3.2评价方法教学结束后对PBL试验组学生进行问卷调查，并对两组学生该次病历书写及分析、期末诊断学卷面成绩及临床技能考核成绩进行比较和统计分析。诊断学卷面成绩采用100分制：客观试题60题（60分），为A1/A2/B型单选题，主观试题4题（40分），为简答题。临床技能考核分为两部分：问诊部分10分，包括问诊内容（按7N/45-7N/50计分，学生考试时抽签确定不同SP考试，病案根据SP随机变化，难度相似）和问诊方法技巧（按3N/20计分）两部分，两部分总和即为问诊部分得分；查体部分10分，包括查体内容（按7N/186-7N/192计分，学生考试时抽签确定不同SP考试，根据SP性别不同则查体条目总分不同）和查体方法（按3N/45计分），两部分总和即为查体部分得分。病历书写及病案分析成绩：共10分，病历书写按照各部分内容完善、组织合理、条理分明评定成绩，共5分；病案分析按照病史特点归纳、诊断及其依据、主要鉴别诊断及其鉴别点评定成绩，共5分。1.4统计学方法运用SPSS12.0统计软件包进行统计学处理，计量资料用xs表示，采用两组比较的独立样本t检验，计数资料采用2检验，检验水准为=0.05。2结果2.1两组学生基线情况比较两组在男女性别构成比、基础课成绩等方面无显著差别（P0.05），具有可比性，见表1。2.2两组学生诊断学成绩比较两组学生在期末卷面考试、临床技能考试成绩比较差异均无统计学意义（P0.05）。病历书写及分析成绩PBL组稍高，但两组差异亦无统计学意义（P0.05），见表2。2.3PBL问卷调查评价共回收问卷32份，回收率100%。在PBL与传统教学方式比较的总体评价上，80%以上的学生评价非常好或较好。大多数学生认为PBL教学法在提高学习兴趣、增强学习中的投入感、提高分析和解决问题的能力、培养思维能力自主学习能力表表1两组学生基线情况比较组别人数性别（男/女）人文素养模块成绩（100分）解剖学成绩（100分）病理生理学成绩（100分）病理学成绩（100分）PBL组3218/1483.532.8382.888.6181.477.3779.787.41对照组210103/10783.223.0084.196.8184.358.6579.886.24t值或2值0.5700.5530.9781.786-0.078P值0.4480.5810.3290.0750.938表2两组学生诊断学成绩比较组别人数卷面成绩（100分）SP问诊成绩（10分）SP查体成绩（10分）病历分析和书写成绩（10分）PBL组3283.70.5对照组21082.49.0t值0.6630.4180.7371.495P值0.5080.6760.4620.136ChinJEvid-basedMed2011,11(9):1098-11021100CJEBM2011EditorialBoardofChinJEvid-basedMPracticeandCommunication达能力、团队协作能力等方面较之传统教学方法有明显优势；在提高信息管理能力、知识整合能力、理论联系实际等方面也有一定优势，但在知识系统性上，多数学生认为不如传统教学方法。见表3。2.4时间投入PBL试验组学生投入时间平均一个病案为课上4.5学时，课后5学时，教师课余投入约4学时；对照组学生投入时间平均为课上3学时，课后3学时，教师课余投入约1学时。3讨论3.1PBL教学模式是顺应现代医学教育目标的先进选择科学技术的进步、社会高速发展和医学模式的转变为临床医学教育提出了新的课题和挑战，医学教育的全球化趋势也日益显现，“全球医学教育最基本要求”（GlobalMinimumMedicalEducation，GMER）对医学毕业生应该具备的核心能力进行了界定，提出了医生应该具备的基本能力和素质，涵盖了职业态度和行为、医学科学基础知识、临床技能和交流技能、群体健康和卫生系统、信息管理能力、批判性思维和研究等七个领域4。传统的医学教学模式不同程度地存在重理论轻实践、重知识轻技能、灌注多启发少、学生学习主动性发挥不足等弊端。而PBL模式，以问题为导向，在问题解决和案例分析的过程中，巧妙地把理论和实践有机结合，调动学生的信息管理能力，在海量信息中运用批判性思维进行甄别和吸纳，灵活整合各种资源、多方途径获取知识，解决问题，拓展思路，唤起求知欲，激发独立思考、分析决策能力培养科学的临床思维模式2,5,6，契合了GMER的核心能力要求。3.2PBL教学模式的融入渗透是诊断学课程的优选模式诊断学是一门研究疾病诊断的理论、技能和临床思维方法的学科，是基础医学向临床医学的过渡和桥梁，是临床基本理论知识、基本技能、交流技能、科学思维能力培养的关键阶段。为确保知识的完整性和系统性，我校在课程设置和安排上体现了整合知识点、注重技能训练的理念，教学目标从单纯的知识传授转变为注重学生运用理论知识和临床技能、独立思考、解决及寻求解决问题的方法的能力。而PBL教学的优势恰在于培养分析问题和解决问题的决策能力，将PBL教学理念和方法有机融入诊断学教学中，是诊断学教学目标达成的优选模式。尤其以典型或疑难病案强化疾病鉴别诊断的逻辑思维方法，引导学生联系临床情景建立感性认识，借助问题解决的载体，在问题解决的过程中学习相关的知识和临床技能、推理方法和科学严谨的临床思维，培养获取信息和自主学习能力、沟通交流和团队协作精神，强调真正意义上的专业理论、基础技能和思维模式的内在衔接和一体化。3.3PBL融入诊断学实践教学的优势及存在的问题本研究结果显示，绝大多数学生对PBL教学方式持满意评价，认为在接触真实病案中通过小组成员的共同努力提出问题、寻求解决问题的途径，借助丰富的图书馆和网络资源，每个组员积极认真地完成自己的任务，又回归小组分享学习心得，在宽松安全的氛围中畅所欲言，在相互质疑和肯定中完成知识和技能的学习和互助，既达成了既定的教学目标，又用主动积极的方式体验辨析甄别、交流表达和协作执行的整体能力提升，学习过程不再空泛，个体被赋予责任和担当，唤起了求知欲发掘表3PBL问卷调查评价n（%）项目PBL教学方法非常好PBL教学方法较好PBL与传统教学方法一样PBL教学方法差1.提高学习兴趣26（81.3）6（18.8）002.学习中的投入感29（90.6）3（9.4）003.提高分析和解决问题的能力24（75.0）6（18.8）2（6.3）04.提高信息管理能力11（34.4）13（40.6）8（25.0）05.知识整合能力12（37.5）12（37.5）8（25.0）06.培养思维能力24（75.0）4（12.5）4（12.5）07.理论联系实际能力11（34.4）12（37.5）9（28.1）08.自主学习能力27（84.4）5（15.6）009.表达能力28（87.5）4（12.5）0010.团队协作能力29（90.6）3（9.4）0011.知识系统性1（3.1）5（15.6）9（28.1）17（53.1）12.综合评价22（68.8）4（12.5）6（18.8）0中国循证医学杂志2011,11(9):1098110211012011中国循证医学杂志编辑部CJEBM实践与交流了内在潜力，与传统教学模式比较，PBL教学模式能更好地训练学生的临床思维，培养其构建问题、综合分析、文献检索、语言表达和探索创新等方面的能力7,8。笔者也看到，两组学生卷面考试、临床技能考试成绩比较均无明显差异，分析与PBL开展范围较局限有关，更重要的是，这种成绩的比较更多地基于传统的教育评估方式，对培养学生临床问题解决能力、信息管理能力、团队合作能力等方面难以体现9，考核评价方式的相对滞后导致了PBL的优点无从体现10。目前国家的教育体制及现行的执业医师考试，仍将重点放在考察认知领域和操作技能，对医生的能力或素质尚没有可操作的考核内容和办法11，对于所谓“综合能力”尚缺乏科学有效的考核标准和体系。虽然大多数的教学效果比较研究显示PBL教学效果有不可替代的优势5-8，尤其是远期效应较明显，经过PBL训练，学生毕业后显示出更强的专业能力和职业角色适应能力12-14，但其远期效应的评估如毕业多站考试（OSCE）等虽然有一定综合评价功能，也由于时间上的延迟性而受太多教学及教学外隐形因素影响，难以在多层混杂因素中剥离体现PBL本身的功能。故本文仅就相应章节的病历书写和病案分析能力作为教学效果近期评估指标，结果显示PBL组在病案分析和鉴别诊断思路上整体体现出较好情况，也由于评估方式中教师主观性较强，评判标准仍有待进一步完善。PBL是一种关注过程的教学模式，通常采用过程化阶段性小组成员自评、互评、教师反馈评价等方面的综合评估模式，如何将这种评估方式在操作层面有机地融入诊断学考核体系，尚待更深入的探索。本研究同时显示，PBL教学在学生和教师的时间投入上平均比传统教学方式多一倍左右。一方面，PBL要求教师在设计流程、选择或撰写病案时要既能密切契合学习目标、又埋伏内在曲折性和悬念、还要兼顾知识点整合的职能，需要学习补充大量相关学科知识的负担明显加重15-17，同时教学过程中要求教师不仅具备坚实的专业知识、技能水平和交叉学科的丰富知识，还需要具备较强的组织领导和交流沟通能力，以及兼顾每个组员、控制整个局面、保持适度效率和张力的能力，且在参与、组织和指导教学过程中，干预和引导的时机和分寸也要求拿捏得当，这些无疑给PBL的教师提出了严峻的挑战，也是PBL在国内各高等医学院校深入开展必须解决的壁垒。另一方面，PBL摒除了传统教育的知识直接传授方式，倡导学生自主学习，对于接受多年传统教育的学生而言，消除依赖心理、改变学习习惯和思维定势不是能够一蹴而就的，在自我摸索过程中需要投入大量的时间和精力，会加重医学生本就沉重的课业负担，有研究指出同样的教学内容PBL教学所要求的课时可能是传统教学方法的45倍17；同时，用PBL教学替代和取消系统讲授内容，对部分学生来说，有造成基础知识不系统和不扎实之虞。3.4本研究的先进性及局限性PBL作为一种教学模式，以其先进的方法融入特定学科，达成既定学习目标，是一种崭新的尝试。较之以往多数将PBL单独设立为独立课程，更能体现教学模式的手段方法和载体功能，及其本末相顺地为认知体系服务的功能。同时，本研究作为一个前瞻性半随机对照研究，虽然组别产生环节符合随机原理，但对象纳入未采用严格的随机数字法、抽签法、系统随机化法等，仍是下一步研究须完善的部分。但较之以往有关PBL研究文章多采用自愿纳入试验组方法，“自愿”本身不可避免地带来“自愿者偏倚（Volunteerbias）”，故本研究采用的分组方法虽非严格随机，但样本框架基本符合总体构成，仍有一定的优势。教学有效性是衡量教学方法优劣的根本，教学的有效性体现为教学对学生知识、技能的外部发展及对其智慧、态度的内在发展两个方面。而PBL作为一种强调内在发展的教学方法，目前仍缺乏科学有效的评价体系，传统考试模式恰是内在发展考核的盲区，这也成为PBL研究中的瓶颈，有待今后大量的工作去摸索发掘。样本量小是本文的缺憾，但是作为一种教学模式融入传统学科的开展和推广，也是初步探索的必经阶段，在今后的研究中尚待进一步拓宽。3.5结论尽管目前还存在诸多问题和局限性，但PBL作为一种先进的教学理念，实现了从“授之以鱼”到“授之以渔”的观念转变，应用于诊断学实践教学中，充分体现了合理整合知识点、拓宽教学容量、强化技能训练、培养交流能力和自主学习能力等功能。在临床入门阶段，将PBL与传统教学模式优势互补地有机结合，既确保认知体系的总体性、系统性，同时又将“终身学习”的理念和能力深植其间，激发出学生的内在学习动力，不失为一种值得推广的高效、科学的教学模式。ChinJEvid-basedMed2011,11(9):1098-11021102CJEBM2011EditorialBoardofChinJEvid-basedMPracticeandCommunication参考文献1NewmanMJ.ProblemBasedLearning:anintroductionandover-viewofthekeyfeaturesoftheapproach.JVetMedEduc,2005,32(1):12-20.2TaylorD,MiflinB.Problem-basedlearning:wherearewenow?MedTeach,2008,30(8):742.3王斌全,孟艳君.护理教学中PBL模式的发展历程.护理研究,2007,21(5):1315-1315.4张肇达,周同甫.全球医学教育最低基本要求.北京:高等教育出版社,2002:1-8.5李良满,梁庆威,朱悦.PBL教学模式在骨科临床实习课中的应用探讨.中国循证医学杂志,2008,8(6):435-439.6徐志立,杨静娴.基于问题学习与病案讨论式学习在临床药物治疗学教学中的应用探索.华西医学,2011,26(1):114-115.7田金徽,刘爱萍,申希平,等.PBL教学法在循证医学教学中的应用效果评价.中国循证医学杂志,2011,11(1):39-43.8李小虎,张国兵,余永强,等.PBL教学模式在影像诊断学教学中的应用.安徽医学,2010,31(6):563-565.9MamedeS,SchmidtHG,Nor