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中国修复重建外科杂志2010年5月第24卷第5期517QUADRANT通道下单切口治疗腰椎滑脱近期疗效观察滕海军王亮郭志良范丽静张大海张伟王时东【摘要】目的探讨采用QUADRANT通道下单切口技术微创治疗腰椎滑脱的方法及疗效。方法2008年7月-2009年6月,采用QUADRANT通道下单切口植骨融合内固定治疗20例腰椎滑脱。男8例,女12例;年龄34~62岁,平均455岁。病程1~6年,平均345个月。滑脱部位L4、58例,L5、S112例。18例为双侧峡部裂型滑脱,2例为退变型滑脱;根据MEYERDING滑脱分级标准评定均为Ⅰ度滑脱。术前患者疼痛视觉模拟(VAS)评分为(6612)分。结果患者手术时间(15523)MIN,术中出血量(360102)ML,住院时间为(12034)D。术后切口均Ⅰ期愈合。术后即刻X线片示滑脱椎体均复位。患者均获随访,随访时间9~20个月,平均143个月。末次随访时VAS评分为(1623)分,与术前比较差异有统计学意义(P005)。X线片示术后6个月椎体间达骨性融合,未见椎弓根螺钉内固定系统松动、断裂或移位。末次随访时按NAKAI分级评定标准,获优18例,良2例。结论在严格掌握手术适应证的情况下,QUADRANT通道下单切口技术是一种治疗腰椎滑脱安全、有效的微创方法。【关键词】腰椎滑脱QUADRANT通道单切口腰椎后路椎间融合术中图分类号R6815R6874文献标志码ARESEARCHOFSINGLEINCISIONVIAMASTQUADRANTRETRACTORINMANAGEMENTOFLUMBARSPONDYLOLISTHESIS/TENGHAIJUN,WANGLIANG,GUOZHILIANG,FANLIJING,ZHANGDAHAI,ZHANGWEI,WANGSHIDONGTHE2NDDEPARTMENTOFORTHOPAEDICS,THE89THHOSPITALOFPLA,WEIFANGSHANDONG,261021,PRCHINACORRESPONDINGAUTHORTENGHAIJUN,EMAILTENGHAIJUN89163COM【ABSTRACT】OBJECTIVETOEVALUATETHEEFFECTOFPOSTERIORLUMBARINTERBODYFUSIONPLIFUSINGSINGLEINCISIONVIAMASTQUADRANTRETRACTORINTHEMANAGEMENTOFLUMBARSPONDYLOLISTHESISMETHODSFROMJULY2008TOJUNE2009,20CASESOFLUMBARSPONDYLOLISTHESISWERETREATEDWITHPOSTERIORLUMBARINTERBODYFUSIONVIAMASTQUADRANTRETRACTORUSINGSINGLEINCISION,INCLUDING2CASESOFDEGENERATIVESPONDYLOLISTHESISAND18CASESOFISTHMICSPONDYLOLISTHESISTHEREWERE8MALESAND12FEMALESAGEDFROM34TO62YEARSAVERAGE455YEARSTHEDISEASECOURSEWAS1TO6YEARSMEAN345MONTHSTHESPONDYLOLISTHESISLOCATIONSWEREL4,5IN8CASESANDL5,S1IN12CASESACCORDINGTOMEYERDINGCLASSIFICATION,ALLCASESWERECLASSIFIEDASDEGREEITHEVISUALANALOGUESCALEVASSCOREWAS6612POINTSTHEOPERATIVETIME,THEBLOODLOSS,ANDTHETHERAPEUTICEFFECTSWERERECORDEDRESULTSTHEOPERATIVETIMEWAS15523MINUTESANDTHEAMOUNTOFBLOODLOSSWAS360102MLTHEHOSPITALIZATIONTIMEWERE12034DAYSALLINCISIONSHEALEDBYFIRSTINTENTIONXRAYFILMSSHOWEDSPONDYLOLISTHESISREDUCTIONIMMEDIATELYAFTEROPERATIONALLPATIENTSWEREFOLLOWEDUP143MONTHSONAVERAGEFROM9TO20MONTHSTHEVASSCOREDECREASEDTO1623POINTSATTHELASTFOLLOWUP,SHOWINGSIGNIFICANTDIFFERENCEWHENCOMPAREDWITHTHATOFPREOPERATIONP005THEXRAYFILMSSHOWEDTHATLUMBARINTERBODYFUSIONWASACHIEVEDINALLTHEPATIENTSNOLOSSENING,BREAKAGE,ANDDISPLACEMENTOFPEDICLESCREWFIXATIONWASOBSERVEDACCORDINGTONAKAISTANDARD,THERESULTSWEREEXCELLENTIN18CASESANDGOODIN2CASESATTHELASTFOLLOWUPCONCLUSIONASLONGASTHEINDICATIONISSTRICTLYCHOSEN,PLIFVIAMASTQUADRANTRETRACTORISASAFE,EFFECTIVE,ANDMINIMALLYINVASIVESURGICALTECHNIQUEINTREATINGLUMBARSPONDYLOLISTHESIS【KEYWORDS】LUMBARSPONDYLOLISTHESISMASTQUADRANTRETRACTORSINGLEINCISIONPOSTERIORLUMBARINTERBODYFUSION后路腰椎间融合(POSTERIORLUMBARINTERBODYFUSION,PLIF)因具有在有效完成椎管内减压的同时行滑脱椎体复位、椎间植骨融合、短节段固定等优点,逐渐成为治疗腰椎滑脱症的常用术式之一12。XTUBETM或QUADRANT通道下双切口以及内窥镜下采用后路经皮作者单位解放军第89医院脊柱外科二区(山东潍坊,261021)通讯作者滕海军,副主任医师,研究方向脊柱疾患微创治疗,EMAILTENGHAIJUN89163COM椎弓根螺钉技术作5个小切口行PLIF是目前常用微创手术方式3。2008年7月-2009年6月,我们采用QUADRANT通道下单切口治疗20例腰椎滑脱患者,近期疗效满意。报告如下。1临床资料11一般资料本组男8例,女12例;年龄34~62岁,平均455岁。滑脱部位L4、58例,L5、S112例。病程1~6年,CHINESEJOURNALOFREPARATIVEANDRECONSTRUCTIVESURGERY,MAY2010,VOL24,NO5518平均345个月。18例为双侧峡部裂型滑脱,2例为退变型滑脱。均有明显腰痛及腰部活动受限,其中16例伴单侧下肢放射痛、麻木及间歇性跛行。术前疼痛视觉模拟(VAS)评分为(6612)分。患者均行X线片、CT及MRI检查,术前动力位X线片检查示脊柱存在不稳,滑脱椎体在过伸状态下达基本复位。根据MEYERDING滑脱分级标准4评定,本组均为Ⅰ度滑脱。6例合并腰椎间盘突出症,2例合并腰椎管狭窄症。既往均行推拿、理疗、药物等保守治疗6个月以上,疗效不佳。12手术方法全麻下,患者取俯卧位,腹部悬空。于前后位C臂X线机透视下,用2枚克氏针标定2条纵线A线为右侧椎弓根中心点连线,B线为左侧椎弓根中心点连线;再用2枚克氏针标定2条横线C线为上位腰椎椎弓根中心点连线,D线为下位腰椎椎弓根中心点连线。4条线的4个交叉点分别为4个椎弓根中心点的体表标志点。沿上、下椎弓根连线相应棘突中线各向头尾侧延长1CM作切口(E线),长约4CM(图1)。切开皮肤及皮下组织,向两侧分离皮下组织至双侧椎弓根连线处。首先自无症状侧椎弓根连线中点处插入导针,沿导针依次放置扩张套筒,置入QUADRANT通道,安放自由臂及光源(图2)。暴露上、下两个椎弓根螺钉进钉点,进钉点定位于横突中线与上关节突外缘交点,经开口、开路、攻丝等步骤行椎弓根螺钉固定,滑脱椎体采用提拉钉复位。在工作通道下连接纵连杆进行滑脱椎体提拉复位及椎间隙撑开固定,C臂X线机透视下确定滑脱椎体基本复位。在切口内行对侧皮下组织游离,暴露上、下两个椎弓根螺钉进钉点,经开口、开路、攻丝等步骤后,暂不植入螺钉,钉道处使用明胶海绵或骨蜡充填止血备用。直视下行滑脱椎体半椎板切除、椎管减压和症状侧上、下神经根松解。摘除椎间盘,绞刀和刮刀处理终板,将咬除的骨粒及所取髂骨骨粒约20G植入椎间隙。本组13例使用椎间融合器(山东威高骨科材料有限公司),术中将减压骨粒部分植入椎间隙后,选择合适的椎间融合器植入椎间隙,未行髂骨植骨。再次探查神经根后,滑脱椎体植入椎弓根提拉螺钉,上纵行棒复位固定,放置引流管负压引流,冲洗后缝合皮肤。13术后处理术后密切观察引流是否通畅,避免切口内积血和感染,术后1周内应用抗生素、脱水、激素等药物对症处理。卧床3周后带腰围下床活动,3个月内限制弯腰、下蹲、负重等活动。14统计学方法采用SPSS100统计软件包进行分析。数据以均数标准差表示,组间比较采用配对T检验,P值005为有统计学意义。2结果本组手术时间(15523)MIN,术中出血量(360102)ML,住院时间为(12034)D。术后即刻X线片示滑脱椎体均复位,植骨充分,椎弓根螺钉位置良好。术后切口均Ⅰ期愈合(图3)。患者均获随访,随访时间9~20个月,平均143个月。末次随访时VAS评分为(1623)分,与术前比较差异有统计学意义(P005)。末次随访时采用NAKAI分级评定标准5,获优18例,良2例。根据X线片COE等6标准评定,本组术后6个月均已达椎体间骨性融合。末次随访时X线片检查未见椎弓根螺钉松动、断裂或移位(图4)。3讨论31传统腰椎滑脱手术特点自CLOWARD7首次报道经后路椎板切除、自体髂骨植骨治疗腰椎滑脱以来,相继出现了椎间融合器植入、后外侧植骨融合、短节段椎弓根螺钉内固定等治疗方法。因PLIF通过后路单切口即可达到椎管减压、椎体复位、椎体间植骨融合、椎弓根螺钉内固定,逐渐成为治疗腰椎滑脱常用术式之一。但传统PLIF手术切口较长,8~10CM,需广泛暴露和切除后方骨韧带复合结构,损伤棘上韧带和棘间韧带,引起脊柱前屈力量减弱并引发迟发性脊柱不稳;术中过多切开和分离棘旁肌肉组织,可引起肌肉失神经支配及萎缩,从而增加下腰椎手术失败综合征发生率;且术中出血多,恢复时间长,影响了手术效果。微创治疗腰椎滑脱是目前解决上述问题的常用方法。通过前路小切口或经前路腹腔镜手术行椎间融合,并行后路椎弓根螺钉固定的前路腰椎间融合术,是一项新型微创技术8。但该术式通常只提供轴向压缩稳定,要达最终脊柱稳定,必须辅以后路张力带固定,才能达力学平衡。此外,术中对腹腔干扰多,损伤大,并发症较多,且该术式学习时间较长,不易掌握9。后路经皮椎弓根螺钉技术行后路内固定,联合内窥镜或XTUBETM行腰椎管减压、椎间融合是目前采用较多的微创技术,但所需内固定器械价格昂贵、滑脱椎体复位难度大、技术要求高,不易掌握1012。采用两个长26MM的切口在XTUBETM通道下治疗腰椎滑脱是另一种常用微创手术方式,具有以下优点①可一次性完成腰椎管减压、神经根松解、滑脱椎体复位、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定操作;②切口小,手术创伤小,术中操作通过肌间隙进入,避免了对肌肉的剥离,减少中国修复重建外科杂志2010年5月第24卷第5期519了因肌肉剥离引起的并发症,且后方棘突结构未破坏,对脊柱生理破坏小;③术中出血少,住院时间短,费用低,可采用多种内固定器械,且恢复快1315。32QUADRANT通道下治疗腰椎滑脱技术特点QUADRANT脊柱后路微创撑开手术系统,是在XTUBETM操作技术基础上发展起来的微创脊柱外科操作系统,是对XTUBETM技术的升级及简化,具有以下特点。①通过建立一个可扩张撑开的工作通道,可更精确到达术区,不需广泛剥离肌肉及软组织以显露骨性标志及植骨床,顺利实现既往只有传统开放手术才能完成的腰椎管减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定等脊柱后路内固定融合手术要求的所有复杂操作。②配有独特的光源照明,使术野更清晰,最大限度地减少术中医源性损伤。③直视下操作,不需在内窥镜下操作及手眼分离训练,缩短了医生掌握时间。④可根据需要延长手术切口,较XTUBETM增加了手术的可变通性。⑤可撑开椎间隙,并可使用提拉钉对滑脱椎体复位。无论是XTUBETM还是QUADRANT通道在应用初期均是采用双侧3CM长手术切口,为充分暴露椎弓根解剖结构及安装纵向连接杆,术中常需将切口过度撑开,易导致术后切口皮肤坏死,发生感染16。为此,我们采用4CM长切口,在皮下进行游离,使双侧深筋膜切口达35CM,在不增加创伤的基础上更充分显露,有利于椎弓根螺钉植入。因腰椎滑脱多影响上位神经根,我们在进行神行根松解及椎间融合时探查症状侧上、下两条神经根,并在椎间融合时加以保护。但该术式的暴露范围仍较传统开放手术小,对于重度腰椎滑脱或合并多个椎间隙病变的患者慎用。通过对本组患者的治疗,我们认为该术式应注意以下两点①因是单切口手术,术中应注意操作顺序,避免反复安放通道,延长手术时间,增加感染几率。②因微创手术时间较长,手术适应证应选择双下肢无症状或仅有单侧神经根性症状的患者,手术时仅需行一侧神经根松解及椎间植骨融合,以减少手术时间,确保疗效12,17。4参考文献1CHIANGMF,ZHONGZC,CHENCS,ETALBIOMECHANICALCOMPARISONOFINSTRUMENTEDPOSTERIORLUMBARINTERBODYFUSIONWITHONEORTWOCAGESBYFINITEELEMENTANALYSISSPINEPHILAPA1976,2006,3119E682689图1手术切口定位示意图E线为切口图2术中于QUADRANT通道下操作图3术后切口外观图4患者,女,39岁,L5、S1Ⅰ度滑脱X线片A术前正位B术前侧位C术后9个月正位1D术后9个月侧位FIG1PREOPERATIVEINCISIONORIENTATIONLINE“E”WASTHEINCISIONFIG2MANIPULATIONVIAMASTQUADRANTRETRACTORDURINGTHESURGERYFIG3THEAPPEARANCEOFINCISIONAFTEROPERATIONFIG4APANDLATERALXRAYFILMSOFA39YEAROLDFEMALEPATIENTWITHGRADEISPONDYLOLISTHESISATLEVELOFL5,S1AAPVIEWBEFOREOPERATIONBLATERALVIEWBEFOREOPERATIONCAPVIEWAFTER9MONTHSOFOPERATION1DLATERALVIEWAFTER9MONTHSOFOPERATION1234A4B4C4DABCDECHINESEJOURNALOFREPARATIVEANDRECONSTRUCTIVESURGERY,MAY2010,VOL24,NO55202FOGELGR,TOOHEYJS,NEIDREA,ETALISONECAGEENOUGHINPOSTERIORLUMBARINTERBODYFUSIONACOMPARISONOFUNILATERALSINGLECAGEINTERBODYFUSIONTOBILATERALCAGESJSPINALDISORDTECH,2007,20160653周跃,王建,初同伟,等经皮椎弓根螺钉固定、内窥镜下腰椎管减压、椎间融合的临床应用中国脊柱脊髓杂志,2007,1753333364BRANTIGANJW,NEIDREAACHIEVEMENTOFNORMALSAGITTALPLANEALIGNMENTUSINGAWEDGEDCARBONFIBERREINFORCEDPOLYMERFUSIONCAGEINTREATMENTOFSPONDYLOLISTHESISSPINEJ,2003,331861965LAKSHMANANP,AHUJAS,LEWISM,ETALTRANSSACRALSCREWFIXATIONFORHIGHGRADESPONDYLOLISTHESISSPINEJ,2009,912102410296COEJD,VACCAROARINSTRUMENTEDTRANSFORAMINALLUMBARINTERBODYFUSIONWITHBIORESORBABLEPOLYMERIMPLANTSANDILIACCRESTAUTOGRAFTSPINE,2005,3017SUPPLS76837CLOWARDRBSPONDYLOLISTHESISTREATMENTBYLAMINECTOMYANDPOSTERIORINTERBODYFUSIONCLINORTHOPRELATRES,1981,15474828谢宁,叶晓健,宋滇文,等前路微创椎间植骨融合术联合经椎板螺钉固定选择性治疗退变性腰椎滑脱症脊柱外科杂志,2007,542092129王冰,吕国华,马泽民,等腹腔镜辅助与小切口技术行前路L4/5椎间融合术的比较中国脊柱脊髓杂志,2007,17534134510王建,周跃,初同伟,等改良内窥镜下行后路腰椎间融合和经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎退变性疾患中国脊柱脊髓杂志,2007,171290891211PARKP,FOLEYKTMINIMALLYINVASIVETRANSFORAMINALLUMBARINTERBODYFUSIONWITHREDUCTIONOFSPONDYLOLISTHESISTECHNIQUEANDOUTCOMESAFTERAMINIMUMOF2YEARS’FOLLOWUPNEUROSURGFOCUS,2008,252E1612HOLLYLT,SCHWENDERJD,ROUBENDP,ETALMINIMALLYINVASIVETRANSFORAMINALLUMBARINTERBODYFUSIONINDICATIONS,TECHNIQUE,ANDCOMPLICATIONSNEUROSURGFOCUS,2006,203E613FOLEYKT,HOLLYLT,SCHWENDERJDMINIMALLYINVASIVELUMBARFUSIONSPINEPHILAPA1976,2003,2815SUPPLS263514孟志斌,李俊,李洪潮,等XTUBE内镜下椎弓根钉内固定治疗退行性腰椎管狭窄伴腰椎滑脱的近期临床观察颈腰痛杂志,2008,29212412715李立钧,周炜,陆晴友,等微创经椎间孔腰椎间融合术治疗下腰椎疾患的初步报告中国修复重建外科杂志,2008,22450150316MUSACCHIOM,PATELN,BAGANB,ETALMNIMALLYINVASIVELUMBARLAMINECTOMYVIAADUALTUBETECHNIQUEEVALUATIONINACADAVERMODELSURGNEUROL,2007,67434835217GHAHREMANA,FERCHRD,RAOPJ,ETALMINIMALACCESSVERSUSOPENPOSTERIORLUMBARINTERBODYFUSIONINTHETREATMENTOFSPONDYLOLISTHESISNEUROSURGERY,2010,662296304(收稿20100225修回20100312)(本文编辑刘丹)信息全国周围神经损伤学习班(宁波)通知由中华康复学会周围神经学组主办、浙江省宁波市第六医院承办的“全国周围神经损伤学习班”定于2010年5月26日-27日在浙江省宁波市召开。学习班为中华康复学会国家级继续医学教育项目,授予Ⅰ类学分。届时学习班将邀请国内著名专家进行专题演讲,并与大家共同交流和探讨周围神经领域中的最新进展。学习班时间2010年5月26日-27日。地点浙江省宁波市开元大酒店。联系人王欣,电话13065666402。地址浙江省宁波市中山路1059号宁波市第六医院手外科,邮政编码315040。EMAILTRAUMAPKUYAHOOCOMCN。报名方式电子邮件或手机短信。报名注册费500元。20100220读者作者编者关于图表的要求本刊对文稿中的图和表要求设计应科学、简洁。图表均分别按其出现先后次序连续编码,并冠以图(表)题。说明性的资料应置于图(表)下方注释中,并在注释中标明图表中使用的全部非公知公用的缩写及表中的统计学处理。均采用三线表,表内数据同一指标有效位数一致,均数及标准差小数点后保留位数一致。需附中英文图题、表题及图注、表注。黑白图片必须具有良好的清晰度及对比度,层次分明;彩色图片要求色彩鲜明,图像清晰,高与宽比例以5∶7为宜。若刊用人像,应征得本人书面同意,或遮盖其能辨认出系何人部分(眼睛)。大体标本照片在图内最好有尺度标记;组织学图片需注明染色方法和放大倍数;X线片须保留患处附近至少1个关节。图片采用JPG格式,分辨率300DPI,以附件形式上传;图片也可插入正文相应位置,与稿件同时上传。本刊编辑部20100425
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