鼻空肠管早期肠内营养治疗急性重症胰腺炎20 例临床护理[J].pdf

论著鼻空肠管早期肠内营养治疗急性重症胰腺炎20例临床护理甘华,杨小梅(广西医科大学第八附属医院贵港市人民医院广西贵港537100)摘要目的:探讨经鼻空肠管早期肠内营养(EN)治疗急性重症胰腺炎(SAP)的护理方法。方法:将42例SAP患者随机分为经鼻空肠管早期EN治疗SAP20例(EN组),全疗程全胃肠外营养(TPN)治疗SAP22例(TPN组),观察两组治愈率、病死率、细菌或霉菌感染率、住院时间和平均住院费用的差异。结果:EN组患者住院时间、住院费用及细菌或霉菌感染的发生率均低于TPN组(P0.05)。治愈率、病死率两组比较无统计学意义,无一例患者因行EN治疗而加重SAP病情。结论:经鼻空肠管早期EN治疗对SAP是一种安全有效的营养方法,值得临床推广应用。关键词急性重症胰腺炎；肠内营养；护理中图分类号:R473.5文献标识码:A文章编号:1006-7256(2010)03-0001-02Clinicalnursingcareinthetreatmentof20patientswithsevereacutepancreatitisbyearlyenteralnutritionvianasogastrojejunaltubeGanHua,YangXiao-mei(No.8AffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,GuigangGuangxi537100,China)AbstractObjective:Toexplorethenursingmethodsinthetreatmentofsevereacutepancreatitis(SAP)byearlyenteralnutrition(EN)vianasogastrojejunaltube.Methods:42patientswithSAPwererandomlydividedintoearlyENgroup(n=20)andtotalparenteralnutrition(TPN)group(n=22).Thecurerate,mortality,bacterialorfungalinfectionrate,hospitalizationdaysandtheaveragecostofhospitalizationwereobservedbetweenthetwogroups.Results:Theearlyenteralnutritionvianaso2gastrojejunaltubecouldshortenthelengthofhospitalizationandsignificantlyreducedhospitalizationcostsandtheincidenceofbacterialorfungalinfectionaswell(P0105),具有可比性。1.2方法入院后所有病例均给予禁食、胃肠减压、抗生素(选用能通过血胰屏障的广谱抗生素或根据细菌培养及药敏试验选用抗生素)、生长抑素、质子泵抑制剂、中药清胰汤、TPN等综合治疗,治疗710d后(按肠功能恢复情况而定)EN组患者于胃镜下置放鼻空肠营养管施行EN,时间为12周或更长,TPN组患者继续使用TPN。营养液配制:根据Har2ris.Bendict公式计算,TPN患者每日所需热量(8.3710146MJ)、糖脂提供能源比例为121,脂肪乳剂为30%。Intra.Lipid250500ml,氨基酸为7%。Vamin1000l500ml,同时按照糖:胰岛素=461之比给予外源性胰1齐鲁护理杂志2010年第16卷第3期岛素。监测血糖及尿糖,所需维生素及微量元素加入3L袋中,并匀速输入体内。肠内营养液的配制:由我院营养科医师选用安素粉(荷兰雅培制药产品)由制剂室配制,加入3L输液袋中,用输液泵经鼻空肠管持续24h输注,第1天50ml/h,第2天开始增加至100120ml/h,时间为12周或更长,必要时辅以牛奶等。鼻空肠管置入方法:有经胃镜工作通道导丝置管法和胃镜旁圈套器置管法2种2,术后于鼻肠管内注入60%泛影葡胺,X线腹部平片确认鼻肠管头端位置,以鼻肠管头端位于Treitz韧带以下2030cm视为置管成功。观察指标:SAP患者治愈率、病死率、细菌或霉菌感染率、住院时间和平均住院费用。治疗护理过程中如出现无法用细菌感染解释的发热、神志改变,则行血、尿、便真菌培养,在两处找到同一种菌种,即可以诊断霉菌感染3。1.3统计学方法计量资料以xs表示,两组间的比较用t检验；两组间率的比较用2检验。检验水准=0.05。2结果2.1两组住院时间、平均住院费用比较见表1。表1两组住院时间、平均住院费用比较(xs)组别n住院时间(d)平均住院费用(万元)t值P值EN组2026.556.362.760.852.7630.009TPN组2234.03l0.473.471.122.2960.0342.2两组疗效比较见表2。表2两组疗效比较组别n细菌或霉菌感染n%治愈n%死亡n%EN组2015.001995.0015.00TPN组22836.362090.9l29.092值4.400.0070.007P值0.0420.1050.1053护理3.1导管妥善固定导管放置后,将它固定在面颊部,不应直接固定在鼻端,并在穿出鼻孔处做好长度标识,每班交接,防止导管脱出,营养液进入胃内,诱发或加重胰腺炎。3.2营养液输注速度、温度的护理遵循由少到多、由慢到快的原则,使患者有耐受适应过程,第1天50ml/h,第2天开始增加至100120ml/h,通过输液泵滴入,温度控制在37,冬季可用保暖袋维持温度。为保持导管的通畅,每次输注营养液前后各用3050ml生理盐水冲管。3.3严密观察病情变化在EN治疗期间应严密观察病情,做好交接班,监测生命体征,经常巡视患者,如出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状,应及时查明原因,及时处理。在EN期间应定期检查血糖、尿糖、血尿淀粉酶、电解质、肝肾功能、观察尿量、大便次数及性状,准确记录24h出入量,每周监测体重,并做好营养评估。3.4预防感染EN期间加强口腔护理,注意观察口腔黏膜,能自行漱口,指导患者保持口腔清洁。必要时使用5%碳酸氢钠液漱口,预防口腔感染。严格执行无菌操作技术,避免污染。EN组细菌或霉菌感染4例。3.5出院指导指导患者及家属对饮食的重要性,宜少量多餐,忌暴饮暴食,开始食物一般为低脂、半流质饮食,逐渐过渡到高热量、高蛋白、低糖、低脂肪饮食。戒烟酒,饮食宜清淡,忌过饱、油腻,多食新鲜水果及蔬菜。4讨论SAP虽为局部发病,但广泛的组织破坏以及因蛋白水解酶、毒素和细胞因子的释放可引起严重的系统代谢紊乱,出现代谢亢进,引起负氮平衡。此时,营养储备迅速消耗,极易发生营养不良。急性营养不良能通过损伤机体免疫功能,增加脓毒症的危险和多脏器功能衰竭而增加病死率。尽管多数患者在入院时表现为营养过剩。但在疾病12周后即开始出现血浆蛋白水平进行性降低,总淋巴细胞计数减少,皮下脂肪储备和骨骼肌量亦迅速减少,如未在明显的营养消耗前给予合理的营养支持,而是待到出现各种并发症时方予以考虑,往往为时已晚,影响预后。因此,营养支持是SAP综合治疗的一个重要部分。营养支持包括TPN和EN支持。TPN支持在SAP中的作用已得普遍认可,在胃肠道功能障碍的情况下,提供代谢所需的营养素、热量和氮源,维持营养状态,对胰腺外分泌几乎无刺激作用,能实现胰腺“休息”的目的。但长期TPN时由于长期禁食,肠黏膜缺乏食物刺激,缺少营养,黏膜萎缩4,肠屏障功能受到损害,肠细菌移位,使肠源性感染的发生率增加,重症胰腺炎患者早期给予EN可以促进胃肠功能的恢复,减少腹胀、腹泻,有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性,减少肠源性感染的发生。由上表可见本研究发现早期EN组患者的平均住院时间、平均住院费用均低于TPN组,细菌或霉菌感染的发生率明显降低,但对患者的治愈率、病死率无明显影响,与文献5报告一致。所有使用EN的患者均未出现加重SAP病情。肠内营养物质经门静脉吸收有利于内脏特别是肝蛋白质合成和代谢；调节维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性,营养物质代谢所消耗能量较肠外营养低,在供给同等热量和氮的前提下,体重增加和氮储存均高于肠外营养组6。EN符合人体生理需要,可缩短住院时间和减少住院费用,护理简便,有助于胃肠功能和形态的恢复,患者易于接受。参考文献:1中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第2次方案)J.中华外科杂志,1997,35(12):773-775.2关航,韦爱昌,刘福建,等.经胃镜置放鼻空肠营养管临床应用20例J.华夏医学,2006,19(4):666-667.3关航,韦爱昌,刘福建,等.经鼻空肠营早期肠内营养治疗急性重症胰腺炎20例J.广西医学,2007,19(4):1024-1025.4刘权焰,刘志苏,张晓国,等.生长激素和生长抑素联合低热量肠外营养治疗SAP并发MO