肠内营养支持对高龄吞咽困难卒中患者的临床研究.pdf

实用医学杂志2009年第25卷第8期表1两组患者的临床资料变量男性例（）年龄（岁）脑出血例（）脑梗死例（）混合性卒中例（）高血压例（）糖尿病例（）冠心病例（）基线NIHSS评分研究组（n38）23（605）7492815（394）21（553）2（52）27（711）14（368）24（632）12621对照组（n38）22（579）7473114（368）20（526）4（105）28（737）13（342）23（605）13120P值056805390762068406350621073807990190作者单位：221006江苏省徐州市建筑工人医院神经内科（倪伟光）；221006江苏省，徐州市中心医院神经内科（赵辉）卒中后吞咽困难比较常见，可见于47的卒中患者1，由于卒中多数为老年人，即使是局灶性损害，也可引起严重的吞咽困难。吞咽困难不仅使患者不能摄入饮食、营养和水，而且可能造成严重并发症，例如误吸性肺炎，导致卒中预后不良2。因此，及时发现吞咽困难并给予合适的营养支持，可改善患者预后。本研究旨在探讨肠内营养支持对高龄吞咽困难卒中患者的疗效。1资料与方法11一般资料选择2003年6月至2007年6月住院的76例急性卒中患者为研究对象，分为研究组和对照组。入选标准：（1）均于发病1周内经头颅CT或MRI证实的脑梗死、脑出血或混合性卒中；（2）伴有吞咽困难症状，并且窪田3饮水试验3级；（3）所有病例均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准4；（4）年龄70岁。排除标准：短暂性脑缺血、蛛网膜下腔出血、伴有严重的内分泌和代谢疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、慢性心肺功能不全、严重的肝肾功能障碍、消化道应激性溃疡的患者。共入选患者76例，其中研究组38例，对照组38例，两组患者的性别、年龄、卒中类型、既往病史及神经功能缺损评分（采用美国国立卫生研究院卒中量表，NIHSS）均无统计学意义，具有可比性，见表1。12方法两组患者接受的药物治疗原则和内容相似，主要包括：脑出血以降颅压、控制血压和营养脑细胞，脑梗死以抗血小板聚集、抗凝及改善脑循环为主。121研究组营养方案一经确诊存在吞咽困难即于入院72h内实施鼻饲管肠内营养支持。肠内营养制剂采用能全力（10kcalmL，1kcal4186kj，荷兰纽迪希亚公司），系以蛋白质、脂肪和碳水化合物为基质，并富含维生素、微量元素的高能营养要素合剂。患者热量需求按2030kcal（kgd）标准提供。由专职护士负责监督，采用重力滴注方式，开始时滴速为4060mLh，若无反流、腹泻、腹胀等不良反应，23d后则按100125mLh滴速持续注入。第1天用量为500mL，以后每天增加500mL，直至达到全量。122对照组营养方案经确诊存在吞咽困难后于入院1周内留置鼻饲管并由家属自行管理饮食，基本饮食包括牛奶、豆浆、肉汤、米汤、蔬菜汁、鸡蛋羹等或是由以上内容自行混制而成的匀浆液。123疗效评定标准根据1995年第四届全国脑血管病会议制定的卒中患者临床疗效标准5评价两组患者的疗效，具体分为以下5个等级。基本痊愈：功能缺损评分减少90100；显著进步：功能缺损评分减少4689；进步：功能缺损评分减少1845；无变化：功能缺损评分减少或增加不足18；恶化：功能缺损评分增加18以上；总有效率包括基本痊愈、显著进步和进步。124感染并发症的诊断（1）肺部感染诊断标准：参照1990年中华医学会呼吸病学会制定的医院内获得性支气管肺感染诊断标准6，患者于入院48h后出现咳嗽、咯痰、畏寒、发热，可伴有肺部罗音、白细胞计数升高，并伴有下列1条以上：胸部X线检查有炎性改变；痰液培养出病原菌生长。（2）肠道感染肠内营养支持对高龄吞咽困难卒中患者的临床研究倪伟光赵辉摘要目的：探讨早期肠内营养支持能否改善高龄吞咽困难卒中患者的临床疗效。方法：选择急性卒中伴吞咽困难的高龄患者（年龄70岁）76例，研究组（n38）于入院72h内留置鼻饲管实施规范肠内营养，对照组（n38）于入院1周内留置鼻饲管并由家属自行喂养饮食。观察两组第21天的实验室营养指标，包括总淋巴细胞计数、血红蛋白、血清白蛋白（Alb）和三酰甘油及低蛋白血症（Alb35gL）发生率、感染并发症发生率及临床疗效。结果：住院第21天，研究组的总淋巴细胞计数、血红蛋白、血清白蛋白均显著优于对照组；低蛋白血症发生率研究组（368）显著低于对照组（658，P0019）；感染发生率研究组（395）显著低于对照组（684，P0021）；总有效率研究组（737）显著高于对照组（421，P0043）。结论：早期肠内营养支持能够改善高龄吞咽困难卒中患者的营养，降低感染并发症的发生率，有利于改善患者的临床疗效。关键词脑血管意外；吞咽困难；肠内营养；老年人1236实用医学杂志2009年第25卷第8期表2两组患者的营养指标变化xs组别研究组对照组t值P值例数38381d210422030746045821d185021*168018272900061d13112130110663050821d12510*1209210500381d3943830806042121d36324*33721241900121d130413050498061821d11602110502817590082TGAlbHbTLC注：与对照组比较，*P001，*P005表4两组患者住院第21天的临床疗效比较例分组研究组对照组例数3838基本痊愈11显著进步116进步169无变化715恶化37总有效率（）737*421注：与对照组比较，*P005表3两组患者住院第21天的感染率及感染部位比较例分组研究组对照组例数3838肺部感染1015肠道感染23尿道感染35压疮03总感染率（）395*684注：与对照组比较，*P005诊断标准：腹泻、大便每天3次，粪便的性状异常，粪便镜检可有多量红白细胞或脓球，粪便培养出病原菌生长。（3）尿道感染诊断标准：可有尿频、尿急、尿痛等尿道刺激症状，尿液镜检可有多量红白细胞或脓球，尿培养出病原菌生长。13观察内容131营养评价相关的实验室观察指标两组于入院第1天及第21天分别检测总淋巴细胞计数（TLC）、血红蛋白、血清白蛋白（Alb）和三酰甘油（TG）。观察两组第1天及第21天的低蛋白血症（Alb35gL）的发生率。132营养评价相关的临床观察指标包括两组患者住院第21天的感染并发症发生率（包括肺部感染、肠道感染、尿道感染和压疮）及临床疗效。14统计学方法计量资料以xs表示，采用成组t检验，计数资料采用2检验，以P005为差异有统计学意义。2结果21营养评价相关的实验室指标变化住院第1天检测的各项营养指标两组相似，差异无统计学意义（P005）。住院第21天两组的各项营养指标均出现下降，但对照组较研究组下降更为明显，两组的TLC、Hb及Alb比较差异有统计学意义（表2）。22低蛋白血症发生率住院第1天研究组低蛋白血症发生率211（838例），对照组为263（1038例），两组比较差异无统计学意义（P0521）。住院第21天，研究组368（1438例）有低蛋白血症，对照组为658（2538例）。两组比较差异有统计学意义（P0019）。23住院第21天感染并发症发生率住院第21天，包括肺部感染、肠道感染、尿道感染和压疮，研究组的总感染率为395，对照组的总感染率为684，研究组的感染发生率显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P0021）（表3）。24住院第21天临床疗效总有效率研究组为737，对照组为421，研究组显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P0043）（表4）。3讨论卒中是引起人类死亡的三大疾病之一，而在我国的某些地区，卒中已经排在致死性病因的第一位。我国每年卒中的发病率为15010万，病死率为12010万。大约有34的卒中死亡患者是由于吸入性肺炎所致。研究发现卒中后吞咽困难是造成吸入性肺炎的首要原因。而吞咽困难是急性卒中患者常见的并发症之一，卒中后吞咽困难不仅仅增加肺部感染的发生率，而且显著影响患者的营养状况，常常导致营养不良、脱水和吸入性肺炎等并发症，使患者病死率升高，神经功能恢复缓慢，住院时间延长，花费增加，不能及时回归社会。Elmstahl等7对38例伴有吞咽困难的卒中患者研究后发现，低蛋白血症的发生率高达72。Smithard等8前瞻性调查121例急性卒中患者，发现卒中后1个月，吞咽困难患者的营养状况恶化程度显著高于无吞咽困难的患者。此外，由于高龄患者多合并其他慢性疾病，卒中前就可能存在营养不良，病后出现的身体残疾，认知功能损害或胃肠功能减退也可影响卒中后的营养状况9，均可导致营养不良发生率进一步增加。研究已证实营养不良是导致卒中结局不良的独立危险因素10。亦有研究显示，吞咽困难是卒中患者死亡的独立危险因素11。存在吞咽困难但神智清楚的卒中患者，约有13在卒中后6个月内死亡，而无吞咽困难的患者病死率不超过1012。因此，及时发现吞咽困难，并给予合适的营养支持，对改善卒中患者尤其高龄患者的预后具有重要意义。本项研究结果显示，针对两组受不同营养管理1237实用医学杂志2009年第25卷第8期的理念，提供不同营养内容的急性卒中高龄患者，其营养状况及卒中结局也不同。在研究组，患者于入院72h内实施鼻饲管肠内营养支持，其营养受到严格监控，结果发现，住院第21天的，包括TLC、Hb、Alb在内的大部分营养指标研究组均显著优于对照组。尤其低蛋白血症发生率研究组为368，显著低于对照组（658），两组比较差异有统计学意义（P0019）。上述结果提示，通过肠内营养支持，机体蛋白质的消耗得到了一定程度的恢复，减少了低蛋白血症的发生，同时也减缓了急性卒中患者的营养恶化程度。而在对照组，由于缺乏对患者营养的监测，施行家属喂养为主的方式，喂养时机普遍滞后，饮食内容随意无序，其吞咽困难又使患者蛋白质、热量摄入不足，机体必需氨基酸、脂肪酸、微量元素等营养素缺乏，家属所提供的饮食也不能满足患者实际代谢的消耗，患者营养状况持续恶化，导致低蛋白血症发生率明显增高。营养状况恶化可损害急性卒中患者的细胞免疫和体液免疫，表现为淋巴细胞总数下降，免疫球蛋白和补体的生成减少13，由此增加感染的几率，导致病情恶化。本项研究显示：虽然两组住院第21天时的TLC均比住院第1天明显下降，但由于接受肠内营养治疗，住院第21天的TLC研究组显著多于对照组（P0006），总感染并发症发生率研究组为395，而对照组为684，研究组的感染发生率显著低于对照组（P0021）。此外，研究组患者的神经功能改善程度明显优于对照组，研究组的总有效率（737）显著高于对照组（421），两组比较差异有统计学意义（P0043），这提示卒中后神经功能缺损的恢复程度与患者的营养状况相关。早期合理的肠内营养支持对改善患者的营养状况，提高患者的免疫力和应激能力，降低感染并发症的发生率，促进神经功能的恢复起到积极作用，有利于卒中的康复。大型的多中心随机对照试验（FOOD试验）也证实：早期鼻饲使卒中患者绝对死亡危险降低为58（P009），死亡和不良转归的危险降低12（P07）14。综上所述，在卒中急性期，为合并吞咽困难的高龄患者提供早期、合理的肠内营养支持，能够改善患者的营养指标，降低感染并发症的发生率，并有利于促进患者神经功能的恢复，有利于改善患者的临床疗效。但也发现：即使接受了早期肠内营养支持，患者的营养指标仍有不同程度下降，说明营养支持仍未完全达到患者的需求。因此，如何完善高龄卒中患者的营养支持仍有待于今后进一步深入研究。4参考文献HamdyS，RothwellJC，AzizQ，etalOrganizationandreorganizationofhumanswallowingmotorcortex：implicationsforrecoveryafterstrokeJClinSci（Lond），2000，99（3）：151157Scottishintercollegiateguidelinenetwork（SIGN）：Managementofpatientswithstroke：identificationandmanagementofdysphagia，Anationalclinicalguideline，20040905http：wwwsignacuk窪田俊夫，三岛博信脑血管障碍麻痹性咽下障碍J总合，1982，10（4）：271276中华神经科学会中华神经外科学会各类脑血管疾病诊断要点J中华神经科杂志，1996，29（6）：379380中华神经科学会，中华神经外科学会脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）J中华神经科杂志，1996，29（6）：381383中华医学会呼吸病学会医院内获得性支气管肺感染诊断标准J中华结核和呼吸杂志，1990，13（6）：371ElmstahlS，BulowM，EkbergO，etalTreatmentofdysphagiaimprovesnutritionalconditionsinstrokepatientsJDysphagia，1999，14（1）：6166SmithardDG，ONeillPA，ParksCComplicationsandoutcomeafteracutestrokeDoesdysphagiamatterJStroke，1998，29（9）：12001204GariballaSEMalnutritioninhospitalizedelderlypatients：whendoesitmatterJClinNutr，2001，20（7）：487491FOODTrialCollaborationPoornutritionalstatusonadmissionpredictspooroutcomeafterstroke，observationaldatafromtheFOODtrialJStroke，2003，34（10）：14501455WangY，LimLL，Heller