当代精神卫生服务评估的若干趋势及动态.pdf

72当代精神卫生服务评估的若干趋势及动态卞茜1精神卫生服务评估的公共卫生内容11精神卫生服务评估的目的近期文献示，理想的精神卫生服务应该是自主的、连续的、效率的、可得到的、综合的、合作的、效益的、可计算的、公平的，它不仅要根据循证医学的标准，为患者提供有效的治疗，而且要根据科学证据和临床经验，充分地实现上述几项原则。而精神卫生服务评估的目的是要了解精神卫生服务在多大程度上满足了事先预定的目标，从实用的角度而言，它要进行实验条件下新服务的产出研究(效益)，调查已显示效益(实验条件下)的干预是否同时有效率，为将来的服务一投资决定提供证据，促进决策者重组服务(重新调整服务的结构)，重复，推翻以前进行过的研究，调整或检验已作出的决定等等。12精神卫生服务评估的内容在精神卫生服务评估的工作框架中，尽管结果指标(用功能、发病率或死亡率来表示治疗或服务结果)既要与投入(投入精神卫生照料系统的资源)也要与过程(传递精神卫生服务的活动)相关，但是所提供服务的结果仍然是评估的重点。有人建议，可以从国家、地方和患者3个水平上评估结果(见表1)。表1分别适用于3个水平的精神卫生服务评估指标1)在国家地区水平上评估流行病学中，对整体人群的主要测量指标是病死率和发病率，但是精神病流行病学在借鉴和使用这些指标时则需要十分小心。原因可能有以下几点，首先，在普通医学例如心血管病学、肿瘤学中，引起死亡的病因一般总是直接而清晰的，而精神科中，相对较高的死亡率常常是间接地与精神疾病有关，主要是自杀或者患者不良的生活方式。其次到目前为止，精神医学尚不能对任何形式严重的精神疾病进行有效的一级预防，所以，我们需要谨慎地看待精神卫生中发病率这一指标。精神卫生服务主要进行的是二级预防(减少病情复发)和三级预防(减少因病致残)。因此，精神卫生领域主要评定的结果指标有残损(原发症状)、残疾(某种特殊技能的继发操作能力减退)和残障(社会功能受限)。另外精神卫生服务提供后所产生的影响，如服务满意度、服务对照料者的作用等也是需评估之列。自杀率是在整体人群水平上作精神卫生服务评估的一个重要结果指标。在西方发达国家，精神疾病人群中的无家可归者比率(或者无家可归者中的精神疾病者比率)也常作为精神卫生政策在国家水平上发挥作用的指标。事实上，这类研究很少。作者单位：上海市精神卫生中心2)在地方水平上评估可以从三条途径获得对评估有用的结果指标：从国射全国的数据中获得地方数据；直接在地方水平上测量；将在患者水平上收集到的信息聚拢。例如，可以使用第一种方法评估自杀和失业率，如果有合适的资源和信息，也可以使用第二种方法直接测量。第二种方法可能会提供更确切和更新的信息。如果给患者提供照料的地方机构能够配合持续不断地收集例如症状减退、服务满意度和生命质量的信息，那么就可以采用第三种方法。3)在患者个体水平上评估如果精神卫生服务的基本目的是为了让患者得到最理想的治疗结果，那么在患者水平上评估效果就应集中于以前的服务投入和服务过程上。这不仅仅是一个技术问题。这样一种倾向提示了精神卫生服务体系的一种整体文化转变，即在每一个阶段都强调患者的利益，要求有特殊的手段来测量精神卫生状况，以使精神卫生服务提升到更高的水平。这样就会要求临床医生作系统的病情纪录，把患者在临床上的点滴改善及时地反馈给患者。传统意义上，症状严重陛的测量通常用来评估初始阶段精神卫生治疗的效果。精神病学家和心理学家对这一评估工具的早期发展做出了很大的贡献。尽管原发症状很重要，大多数慢性精神疾病的症状都很顽固，但是只从症状消失的角度来看治疗的效果可能有失偏颇。人们经常可以看到，在主要症状经过治疗消失后，治疗的主要任务就是最大程度地消除原发症状之后的残疾和残障。很久以来，人们就已经认识到精神疾病对家庭成员以及非正式照料人员的影响，但是直到最近这一指标才被纳入到研究者的视野范围内。研究显示，照料者出现精神障碍，尤其是抑郁症和焦虑症方面的情况非常多见，他们担心如果一旦他们不能继续提供照料患者将会如何生活。很多家庭还受困于患者的精神无活力状态，也不知道患者的治疗方案、可能的诊断以及一旦出现危机可采取的措施是否具体有效。事实上，有些服务继续传递的是那种过时的模式，即照料者尤其是父母在某种程度上应为患者疾病或疾病的复发负责任，因此经常性地为患者家庭成员提供服务和提供正确的信息已经成为现代医疗实践的标志。患者对服务的满意度近来作为在地方水平上的一项合理、重要和可行结果评估指标已经比较成熟。这是基于患者及其照料者能够被评估这一认识。良好的心理评定工具应该是多维度的，能够评估卫生服务的所有特征，并且是独立管理的(即患者评定量表对他们将来的临床照料不会产生作用)，信度和效度良好。近10年来，人们开始重视对生活质量的评估，已经发展了几项比较成熟的工具，能从各个不同的基础角度来对生活质量进行评估了。这些工具的第一个显着特征是，与那些同时还测量生活质量客观元素的工具相比，它们只讨论主观健康；第二个显着的特征是，它们测量的对象不仅仅是普通人群，还包括患有某种特殊疾病的患者，如严重的精神疾病患者。在精神症状得到良好控制之后就需要用各种不同的干预策略来处理剩余残疾。所以就要调整测量的重点，主要应是针对认知和社会能力的测定，这两种能力对独立生活是非常重要的。事实上，通过纵向的研究发现，社会能力损害的恢复远远缓于精神病理症状的解除。现在，另一测量的重点是精神疾病患者的需要。如何定义需要，由谁来定义?stevens和Gabbav【2】把”需要”(need)定义为”人们从中能得到什么获益”，把”需求”(demand)定义为”人们要些什么”，把”供给”(supply)定义为”能提供些什么”。PRisM精神病研究f3】就是用camberwell需要评估量表(camberwellAssessmentofNeed，cAN)来评定个体的需要，总体结果显示，具有流行病学代表眭的精神疾病人群(一半是精神疾病患者)的主要需要中75得到了满足，25未得到满足。上海精神医学2005年第17卷(增刊)2精神卫生服务评估的方法由于特异性主动因素以及它们的效应尺度不可知，卫生服务研究评估常常是在常规设置背景下进行的，这样也使一些关键因素的控制变得较为困难；需要更长程的随访；从一系列结果指标上评估多个同时发生的投入因素的效应。适用于精神科服务评估的研究设计有meta一分析、随机对照试验、准实验研究、非试验性的描述研究。Geddes和Harrison认为【41，用这些研究设计得出的不同类型的证据其等级性是不同的(见表2)。表2证据的等级性la随机对照试验的meta一分析证据1b从至少一个随机对照试验中得来的证据2a从至少一个对照而没有随机设计的研究中得来的证据2b从至少一个其它类型的准实验研究中得来的证据3从非实验描述性研究中得来的证据，例如，比较性研究，相关研究和病例一对照研究4来自于专家委员会报告或专家意见和或受尊敬的临床权威的经验的的证据。21从随机对照试验meta一分析中得来的证据可以定义meta一分析为”对以前进行的研究系统荟萃后的结果定量合成”。系统荟萃反过来也是对某一个特殊问题所有可能证据的比较和合成。既然，随机对照试验能产生药物治疗疗效评估的最成熟证据，那么把经过选择的随机对照试验收集起来进行meta一分析的结果的证据等级性则是最高的。但是+系统荟萃也会产生问题，它的质量则取决于所收集研究的质和量。cochrane第一个提出要按照某一特殊分类把随机对照试验收集起来，这一方法现已成为循证医学的核心。精神科评估中的第一个meta一分析产生于上世纪70年代晚期，但是这一技术直到现在仍是运用于病例一对照试验多于随机对照试验。meta一分析也有缺点，首先它可能会遗漏阴性试验，其次，大型随机试验结果可能并不与前meta一分析结果一致，更重要的是，无论是个体试验还是meta一分析都是针对人群的分析，而我们不能以此来作为治疗个体患者的依据。尽管有上述缺点而且也是不容忽视的，但是，总的而言，meta一分析还是利大于弊。Tyer等人收集了比较严重精神疾病患者社区精神卫生团队(team)服务和标准服务疗效的随机研究并进行了meta一分析。按照上述要求进行搜索，他们发现有1200篇文章，70都是综述性质的文章，只有4个研究符合meta一分析的研究标准。meta一分析发现，社区精神卫生团队服务中患者的自杀率更低对服务的满意程度更高，研究早期退出的患者比率更低而二者在入院率、总体临床结果或者住院治疗的日程上则没有显着差异，因此得出结论，社区精神卫生团队服资在任何重要的方面都不劣于非团队标准服务而且在促进患者进一步接受治疗、减低人院率和避免自杀死亡方面则优于后者。2_2随机对照实验随机对照试验的关键是，一组给予某种治疗的患者的结果与一组或多组给予其它治疗方案或根本不给予治疗的患者的结果进行比较，而个体被分配到治疗组还是比较组则是随机选择的。随机对照试验的优点主要有：控制许多可能的混淆因素、消除自发缓解的效应、消除对均数的回归、消除安慰剂效应、如果采用”盲法”消除了评估者偏倚它还是系统荟萃的基础。而且，随机对照试验最适合于短程的单个干预研究例如药物心理试验，在这些试验中容易维持”盲法”。当然也应充分认识到这类试验的设计缺点尤其是在卫生服务研究中的缺点。随机对照试验除了技术上的缺陷以外，还存在一些不适用的特殊情形，这些情形可以被总结为随机对照试验是不充分的，不可能的不合适的或者是不必需的。MacFarlane等人【5J将针对精神分裂症患者的、采用主动性社区外展服务的结果同采用密集性多家庭社会心理教育或者偶而心理教育治疗方案进行了一项随机对照试验结果显示，两组的73再次住院率和症状水平都显着地下降，研究中实验组患者的保护性就业率(shelteredemploymentmtes)更高，其它的结果指标未发现显着差异。23准实验研究”准实验”这一术语首先是由campbell和stanley使用的，指的是个体接受或者不接受被评估的干预不是由研究者控制的。患者的分配不是随机的，因此会出现选择偏倚。准实验的目的是要把随机对照试验的思维逻辑运用到研究设计中去，研究设计者尽可能地使研究单位(比较组和被比较组)在某些最重要特征上保持相类似以减少选择偏倚，这样的过程称为配对。配对的因素是那些可能会影响分析结果的因素。因此，过渡负荷配对的目的就是为了减少由配对变量对选择偏倚造成的影响。这一方法劣于随机方法，因为它并不能从各个方面来减少选择偏倚。有两种主要的配对方法。个体配对就是比较组个体的某些特征如年龄、性别和职业非常近似于实验组的个体特征，在数据分析阶段需要考虑到这一形式的分层。与个体配对相比较，群组配对的方法则稍欠严格，它只要求实验组和比较组在人群的年龄段、职业类型或者其它事先定义的分层中大体相似就可以了。Dean等人【6】的研究就属于此种类型的研究设计。在伯明翰两个社会人口学特征相似的试验区域内，他们比较了以社区为基础的服务(n=69)和传统的以住院为基础的服务(n=55)治疗严重急性精神病性障碍的结果。文章中没有清晰地说明研究的假设。研究入组标准是临床性的，而不是由研究者制定的，因此可以认为患者相当地代表了那些两个区域内”需要24小时内特殊服务”(它是本次研究中严重疾病的定义)的人群。在研究调查开始以及1年之后评估两组患者。P0sthoc分析显示，两组在年龄、婚姻状况、以前的住院情况、强制住院次数、种族等方面没有差异；尽管两组的社会或精神疴陛状态都有改善，但没有显着差异；两组对照料者的客观负担没有差异，但是实验组的患者家庭精神困惑更少，对服务更满意；实验组患者在研究期间的住院天数更少，研究结束后与精神科服务的联系更经常。上述研究是准实验研究设计运用于比较两个试验区精神卫生服务的一个良好例子。因为它是一种非随机的研究设计，所以，尽管它不能排除所有可能的选择偏倚，但是它确实也是在研究设计严格性和使用操作可行性之间的一种妥协和折衷。此类设计的另一个例子是PRisM精神病研究，它比较的是南伦敦两个地域近似匹配的区域内两种社区卫生服务模式，并且在研究结束后随访患者2年，结果显示，两种模式在大多数指标上的结果相似，而且都优于以医院为基础的服务照料模式。此类研究除了能产生一些结论之外，还能提出一些将来有待在随机对照试验中验证的假设。24非试验性的描述研究Geddes和Harrison【4J分类学中还包括的研究设计有非试验性的描述研究。南维罗纳(意大利北部城市)结果研究【硼口属于描述性评估设计类型。这是一个旨在评估精神卫生照料的前瞻性研究，用多维度的观点和图解链模式分析研究数据。图解链模式是一种新的多元分析方法，主要分析一定条件下变量之间的关系，例如它要考虑先前或干预变量的效应。最后的分析结果包括对总体功能、临床症状、残疾、生命质量和服务满意度的标准评估。基线总体功能、精神病理和残疾分值预测了6个月随访期的相应指标，基线精神病理分越高、总体功能分越低，随访期成本花费就越高，反过来，基线成本花费也预测了随访期的总体功能；两组在总体功能、精神病理、残疾(两者之间高度相关)、对服务的满意度方面的分析结果差异很大，对服务的满意度与生命质量高度相关，轻微残疾和良好的总体功能可以预测服务满意度，未发现对生命质量的预测指标。研究结论是，图解链模式是探寻精神卫生照料常规评估中临床、社会、经济因素相互间复杂关系的一个有力工具。3小结今后的精神卫生服务评估还面临很多挑战，例如，首先需要澄清谁提出研究问题和为何提出研究问题，一般来说+政府或研(下接第80页)80schi2叩hreniaJNeuralTransmSuppl2003斛：105一1172PotkinsG，SahaAR，KujawaMJ，eta1Aripiprazole，anantip8ychoticwmlanovelmecha埘smofacjon，andrispeddonev8placeboinpacien招wi出schi2叩hreniaorschizoafkctivedisorderArchGenP8ychiatry2003；60：68l一6903BakerRW，KinonBJ，MaguireGA，eta1Efectivenessofrapidinitialdoseescalationofuptofortymilli舒am8perd8yoforal01anz8pineinacute89itationJClinP8ychopha兀IIac012003；23：3423484CaseyDE，DarIielDG，Wassef从，eta1E珏t0fdivalpro既combinedwitholanz8pineor“speridoneinpatientswithanacuteexacerbationofschiz叩hreniaNeumpsych叩ha珊acology2003；28：1821925KaneJM，CarsonWH，SahaAR，eta1Efhca。yandsafetyofaripiprazoleandhalop8ridolversu8placeboinpatientswithschizophreniaandschizoafkctivedisorderJClinPsychiatry2002；63：76377l6Liebe咖anJ，CarsonWH，SahaAR，eta1Metaanalysisoftheemcacyofaripiprazoleinschiz叩hreniaIntJNeurop8ychopharmacol2002；5(suppl1)：S186maniaassociatedwilhbipolardisorder(STAMPlandShan曲aiArchivesofPsychiatry，2005，V0117，SupplSIAMP2)In：NewResearchAbstractsofthe156thAnnualMeetingoftheAmericanP8ychiatricAssociation；May20，2003；SanFrancisco，CalifAbslractNR432：1627CarsonWH，P噜ottTA，SahaAR，eta1AripiprazoleVsplacebointhetreatmentofchronicschizophreniaPosterPresentedatthe42ndannualmeeti“goftheNewClinicalDmgEvaluationUnit；JunelO一13，2002；BocaRatonFla8MarderSR，EssockSM，MillerALeta1TheMountSinaiconferenceonth。ph删acotherapyofschizophreniaSchizophrBull2002；28：5一169LeuchtS，BarnesTRE，KissIingW，eta1Relaps。preventioninschizophreniawithnewgenerationantip8ychotics：a8ystematicreviewande。ploratorymetaanaly8isofrandomizedeontrolledtrialsAmJP8y。hiatry2003：160：1209122210F1eischhackerWW，EerdekensM，KarcherK，etal_Treatmentofschizophreniawithlongacti“ginjectableri8peridone：a12一monthevaluationoftheflrstlo“gactingsecondgenerationantip8ychoticJClinP8ychiany2003：64：1250一1257(上接第71页)weisbmd等人对Wisconsin地区的主动式社区外展服务所作的成本一效益分析较为引人注目。130例患者被随机地分配在实验性社区治疗组内，或者是住院治疗而后接受社区照料的对照组内。14个月以后，比较投入成本花费(医院服务，社会服务，司法机关服务，社会安全服务，以及非正式照料者的花费)和照料的货币获益(患者的挣钱收入)。分析发现，实验组的额外获益(每个患者每年1200美元)高于其额外花费(每个患者每年800美元)，成本一效益值为400美元(每个患者每年)。未被货币化的一些精神健康指标(症状和满意度)也显着地优于对照组。日常生活社区治疗项目(TheDailyLivingPmgram)是英国版的Madison模式。这是一项随机对照研究，分两个阶段，在第个阶段的前20个月内，比较日常生活社区治疗项目(A组)与标准住院治疗照料项目(c组)的成本一效果在第二个阶段即30一45个月内，将日常生活社区治疗项目内的一半患者再随机地分到标准住院治疗照料项目内，即一半样本继续接受日常生活社区治疗项目(B组)，另一半样本终止，接受标准住院治疗照料项目。在第一个阶段内，日常生活社区治疗项目的每周平均花费成本显着地低于后者结合其它的指标，如症状、社会适应功能以及对该项目的满意程度，提示，日常生活社区治疗项目在短期内的成本一效果还是可以的。在研究的第二个阶段，与对照组相比，尽管对项目的满意程度仍然持续保持良好，但是日常生活社区治疗项目在改善症状或社会适应功能方面并没有多少优势到4年随访期结束，B组或A组与c组相比，在花费成本上都没有显着的差异。因此，以家庭为基础的日常生活社区治疗项目在短期内的成本一效果尚可，而长期(45个月)的成本一效果优势则是有限的。4小结精神卫生服务评估是一个新兴的工作领域，将面临很多严峻的挑战而经济学评估则是一个工作的角度，它可以为一种或多种以上精神卫生服务干预或计划提供一种比较成本和产出的工作框架，使决策者能够评估干预或策略利用(稀有)资源的程度，一项设计和执行良好的经济学评估应该能够成功地融进卫生决策过程中去，为患者和照料者政府及社会造福。t“译自MaItinKnapp彻dDanielchisholmEconomicanalysisofp8ychiatricservicesOxfbrdTextbookofPsychiatry2000(上接第73页)究团体偶尔会筹集资金进行研究，这样的研究往往与政治因素或政策参考文献指导有关，时间限制比较紧，而更多的则是研究者对自己感兴趣的选1worldHealthOrganization(1980)Internationalclassi6cationof题或假设所进行的研究。至今为止，研究问题清晰明确的精神卫生服impairments，disabilitiesandhandic8pswH0，Geneva务评估研究出版尚少，其中部分原因是因为这一领域的传统研究重点2sfeve崛AandGabbayJf199】)Needsassessment，needs是非聚焦性的描述性研究，另外，方法上可行的分析性研究工具刚在assessmentHeahhTrends，23，203近期的出现也是原因之一。3Tlomicroft，G，strathdee，G，Phelan