当归六黄汤治疗糖尿病多汗症浅析.doc

当归六黄汤治疗糖尿病多汗症浅析蔄婷婷，张娟（山东中医药大学2010级中医内科学研究生，山东，济南，250014）关键词：糖尿病；当归六黄汤；临床应用当归六黄汤，出自李东垣兰室秘藏，为“治盗汗之圣药也”。笔者随导师张娟教授学习以来，发现临床很多糖尿病人血糖控制稳定后仍有自汗或盗汗症状，给患者工作、生活带来困扰，导师临证运用当归六黄汤治疗糖尿病多汗效果显著，在此分析一二，以求与大家共同探讨。1、病因病机糖尿病属中医“消渴”范畴，主要是禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度等病因导致气血阴阳失调而致。基本病机为阴津亏损，燥热偏胜，其中以阴虚为本，燥热为标。1糖尿病并多汗症当属中医汗证范畴,其病因病机与糖尿病的病因病机同出一源,素问云：“阴虚者阳必凑之，故少气时热而汗出。”汉代张仲景伤寒杂病论曰：“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”。糖尿病合并多汗症多以虚证为主，因病程日久，多损伤脏腑，阴阳失调，若伤于皮毛肌腠，则出现汗出异常，初期多是肺脾气虚,卫阳不固于外，皮毛肌腠开合失司，汗出无时；随病情发展，伤及肾阴,阴津亏损,虚热内生,迫津外泄；阴虚燥热日久，耗气伤阴，气虚则无力摄汗，阴虚则生内热而汗多。总之，本病是由阴阳、气血、津液以及脏腑功能失调，腠理开合失司导致津液外泄失常的病证。2、案例2.1脾肺气虚证：沈某，女，45岁，2011年3月23日初诊。患糖尿病1年余，空腹血糖控制在68mmol/l之间，口服达美康控制血糖。近半年出现自汗，活动后汗出加剧，偶伴夜间盗汗，易感冒，乏力，偶头痛，时心烦，纳时不香，睡可，大便不成形，日两次，月经规律。舌淡苔薄黄，脉细。处方：1、西药继服；2、中药：生黄芪30g，当归12g，黄芩6g，黄连6g，黄柏6g，生地黄15g，白术12g，防风9g，浮小麦30g，炙甘草6g，炒麦芽15g，日一剂。服用7剂后复诊，自汗减少，未见盗汗，偶有心烦，眠差易醒，上方加夜交藤30g，炒枣仁30g，继服14剂后，盗汗止，偶有自汗，纳眠可。该患者中医辨证为肺脾气虚，自汗，易感冒为阳气不足，腠理不固，乏力，纳差，便溏为脾气亏虚。本证应用当归六黄汤合玉屏风散加减治疗，当归六黄汤敛阴固汗，玉屏风散扶阳益气，使肺气得充，营卫调和，临床效果明显。2.2阴虚火旺证：陈某，男，31岁，2011年5月15日初诊。患者糖尿病病史3年，现口服亚莫力，拜唐苹等药物，就诊当日空腹血糖6.3mmol/l，尿常规未见异常。近一月出现盗汗，前胸后背较明显，可湿透衣被，口干、口粘喜饮水，晨起口苦，心烦易怒，偶发胸前红色丘疹，饮食、睡眠可，大便偶干，小便有泡沫，舌尖红少苔，脉细数。治疗上，西药继服，中药：生黄芪40g，当归15g，黄芩12g，黄连12g，黄柏12g，生地黄30g，丹参30g，百合30g，浮小麦30g，翻白草21g，赤芍30g，虎杖15g，日一剂。服用7剂后复诊，诸症减轻，未再起红疹，二便调，继服上方加僵蚕12g，蝉衣12g，继服14剂后，盗汗止，口干减轻，无口粘口苦，纳眠可，二便调。该患者为典型阴虚火旺表现，患者盗汗，口干口粘，为阴津不足；易怒为肝经火旺；胸前丘疹为内有湿热，故用滋阴降火之当归六黄汤加减，再佐以活血化瘀、清热解毒之品治疗余症，临床见较好疗效。2.3气阴两虚证：范某，女，48岁，2011年5月11日初诊。糖尿病病史17年，注射胰岛素控制血糖，现随机血糖控制在7-8mmol/l，BP：139/90mmHg。2年来反复出现盗汗、自汗，易心烦，曾自服六味地黄丸，效果不明显，近日症状加重，现证见：阵发自汗，夜间盗汗，影响睡眠，记忆力下降，转瞬即忘，乏力腿软，口干喜饮，耳鸣，时头痛头晕，饮食可，多梦眠不实，二便调。舌干红苔薄黄，脉沉细。治疗上，西药继服；中药：生黄芪30g，当归15g，生地15g，黄芩9g，黄连9g，黄柏9g，浮小麦30g，煅龙骨30g，锻牡蛎30g，炒枣仁30g，丹参30g，川芎12g，天麻9g，钩藤30g，牛膝15g，元胡15g，日一剂。5月18日复诊上症减轻，出现午后下肢乏力肿胀，予上方加冬瓜皮30g，6月1日三诊，诸证减，加麦冬15g，五味子9g，日一剂。继服7剂后，患者觉诸证减，予上方继服。中医认为“久病必虚”，本例病人患病多年，既有气血不足的本虚，也有痰、浊、瘀的标实，治疗当标本兼顾，选当归六黄汤加减，方中黄芪、当归,取其“当归补血汤”之意,益气补血，生地黄、熟地黄滋阴养血，黄连、黄芩、黄柏清热泻火坚阴，另加收敛固涩、养肝安神之品，全方配合,共奏益气养血、滋阴潜阳之功。3、讨论糖尿病为常见的内分泌代谢性疾病，它既能累及中枢神经系统，也可以影响周围神经系统，但以周围神经病变较为常见，50%的1型糖尿病患者有泌汗异常，而在患有周围神经病变的2型糖尿病患者中83%94%有泌汗异常2。糖尿病泌汗异常的发病机制目前尚未完全阐明，其中血管障碍学说、多元醇通路学说、肌醇减少学说、组织蛋白糖基化学说、自身免疫和神经内分泌生长因子缺乏等各种学说。概括说来，神经病变是由于调节汗腺的交感神经节后纤维受累，汗腺功能障碍导致的。3在治疗上，西医对糖尿病泌汗异常尚无特效治疗，目前主要通过控制血糖，营养神经达到减少汗出的目的，但有相当部分患者血糖控制稳定后，汗出症状仍无法改善。此时，中医辩证治疗的优势就凸显出来。书本中当归六黄汤是治疗阴虚盗汗的圣方，而通过对临床处方分析发现，在实际应用中本方不单针对阴虚火旺之盗汗，也对肺脾气虚的自汗、气阴两虚的自汗盗汗兼见，都起到了很好的疗效，这说明当归六黄汤对治疗糖尿病泌汗异常有其独到之处。当归六黄汤中，当归与黄芪配伍，组成后世公认的补血名方当归补血汤，当归，养心肝之血，以补血和营，黄芪补脾肺之气，以益生血之源。二药相配可起到益气生血的效能。生地黄、熟地黄补气益血填精；黄连、黄芩、黄柏清上中下三焦之火。诸药合用，为补泻并重，阴阳兼调之方剂。当归六黄汤历来被认为是治疗阴虚火旺型盗汗证的经典方剂，通过对临床有效个案分析得知，当归六黄汤不仅对阴虚火旺型盗汗证有效，对此型以外的消渴病汗出异常也有效果。因此，临床用方不可拘泥于课本，随证变通，可获佳效。1周仲英.中医内科学M.6版.北京：中国中医药出版社，2006：4274332许曼音.糖尿病学M.上海：上海科学技术出版社，2003：445.3叶山东.朱禧星.临床糖尿病学M