低温可调钠透析对血液透析中低血压的影响及护理干预[J].pdf

低温可调钠透析对血液透析中低血压的影响及护理干预李健芝,周钰娟,何平平,胡丽,于小华EffectsofLowTemperatureandControllableSodiumDialysisonHypotensionDuringHemodialysisandNursingInterven2tionLIJianzhi,ZHOUYujuan,HEPingping,HULi,YUXiaohua摘要:目的探讨低温可调钠血液透析对透析中低血压的预防作用及护理方法。方法选择行维持性血液透析中经常出现低血压反应的患者14例,随机分为观察组和对照组各7例,观察组接受低温可调钠透析,对照组接受常规标准透析。观察4周,分别测量患者超滤量、血肌酐、尿素氮、血钠以及血压等指标。结果两组透析后超滤量、血肌酐、血尿素氮、血钠比较,差异无显著性意义(均P0.05)；但观察组透析中最低收缩压、舒张压和平均动脉压显著高于对照组(均P0.05)。1.2方法1.2.1透析方法采用日本Toray透析机,透析器采用Nipro三醋酸纤维膜,面积1.5m2。透析时间均为每次4.5h,每周透析2次,均使用碳酸氢盐透析液。对照组:透析液钠浓度为139mmol/L,透析液温度37。观察组:透析液钠浓度按日本东丽透析机面板上的6个档次进行调控,每50分钟下调1档,根据检测透析液钠浓度开始为150mmol/L,随后逐渐减少,最后30min时减至136mmol/L,透析液温度35。两组透析治疗的其他方面如透析次数、总超滤量、透析持续时间基本相似,操作期间不摄入食物,透析液流量为500ml/min,血流量按每例通常所需量(200250ml/min)进行调整,但治疗过程保持不变。1.2.2护理干预透析前护理。透析前详细询问患者每日进食量、饮水量、排尿量及降压药的使用情况,并准确称体重,测量血压、呼吸、脉搏和体温,认真做好记录。检查血透机的性能,备好吸氧用物和吸引器。透析中护理。严格执行无菌操作,以防感染。各管路紧密连接,以防空气进入体内,准确使用抗凝剂。引血时的血流量以100ml/min左右为宜,随着血透的延续逐渐加大血流量。根据患者的实际情况设定超滤量,询问患者的体重与记录单上的体重是否相吻合以及前1次透析的情况。血透开始后认真检查机器的运转情况,重新查对超滤量、设定的钠值和温度。密切观察病情,随时巡视患者,询问有无不适3。正确分析患者的各种反应症状,对患者提出的问题予以耐心解释。血压低、病情不稳定者随时测量血压、脉搏。发生低血压的护理。发现患者低血压、肌肉痉挛等并发症时,在通知医生的同时,即刻停止或减少脱水设置,减少血流量,暂停超滤,减慢血流量,并根据医嘱使患者处于头低足高位,吸氧,酌量快速注入0.9%氯化钠注射液或高渗液体,如1.5%3.0%氯化钠溶液、50%葡萄糖溶液,剂量80250ml或更多,提高透析液钠浓度,降低透析液温度等；有恶心呕吐者头偏向一侧,必要时用吸引器吸出呕吐物。同时安慰患者,消除其紧张心理,如病情严重,必要时回血。如低血压持续,可给予升压药,必要时结束透析。嘱患者下机后平卧1530min再起床。起床动作应缓慢,不宜过快,如仍诉头晕无力,血压无明显回升者,可留院观察。1.2.3观察指标两组各观察4周,共112例次。透析前后各平卧5min后测血压并记录,透析过程每30分钟测血压1次,观察并记录低血压发生次数、伴随症状。低血压诊断标准1:透析中平均动脉压突然9护理学杂志2008年7月第23卷第13期(综合版)下降30mmHg以上或收缩压下降至90mmHg以下,伴或不伴头晕、恶心、出汗、肌肉痉挛。同时比较两组透析后基本指标的变化情况,包括血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、超滤量(KT/V)及血钠。1.2.4统计学方法计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用2检验。2结果2.1两组透析后Scr、BUN、KT/V及血钠比较见表1。表1两组透析后Scr、BUN、KT/V及血钠比较xs组别例次Scr(mol/L)BUN(mmol/L)KT/V血钠(mmol/L)对照组56288.42.511.21.21.20.2137.52.5观察组56287.92.211.31.31.20.2138.22.4t1.11-0.37-0.23-1.50P0.050.050.050.052.2两组透析治疗血压变化比较见表2。表2两组透析治疗血压变化比较mmHg,xs组别例次收缩压透析前透析中最低舒张压透析前透析中最低平均动脉压透析前透析中最低对照组56140.313.879.511.081.08.558.511.2100.512.365.211.0观察组56139.514.3102.011.580.28.669.813.099.810.980.212.6t0.30-10.580.50-4.930.32-6.71P0.050.050.050.05。3讨论透析性低血压与很多因素有关,主要原因为超滤量过大及透析液钠离子浓度过低、透析中进食或透析液温度过高及疾病所致4。目前认为透析液钠浓度低于血浆钠浓度是导致血浆晶体渗透压降低的原因,因而透析液钠离子浓度被认为是影响血液充盈的重要因素。高钠可改善再充盈,但是透析液高钠增加血浆钠浓度,后者可引起口渴感和体重增加。为了解决这一问题,目前提倡低温可调钠模式进行血透,既预防低血压的发生,又减少高钠透析的不良作用。低温透析可防止热应激引起的不良作用,改善自主神经传出纤维功能,增加心肌收缩力和心输出量。而且,低温可引起儿茶酚胺分泌增加,外周阻力升高,从而升高血压526。但有资料显示,仅用低温标准模式未能减少低血压的发生7。可调钠透析是指透析液浓度从透析开始到结束由高到低变化,根据浓质扩散原理,透析液钠浓度高于血透时,钠由透析液侧进入血液,血钠浓度逐渐上升；低于血钠浓度时,血钠进入透析液,血钠浓度逐渐恢复。对于在透析中经常发生低血压的患者,可采取在透析开始前立即提高钠浓度(150mmol/L),在结束透析前1h,把钠浓度调至136mmol/L,防止患者透析间隙口渴等不良反应8。但透析液钠浓度变化可导致血钠浓度变化,是否会引起水钠潴留,影响透析效果仍存在争议。Movilli等9通过对10例患者分别做可调钠透析和标准透析后,收集全部废透析液,测定钠总量,计算从患者体内清除的钠量,结果表明,可调钠透析和标准透析时废透析液钠总量相同。而本研究通过测定透析后的血钠浓度也进一步证实了可调钠透析与标准透析的效果相同,并不增加钠负荷。从本文结果可以看出,观察组透析中最低血压显著高于对照组(均P0.05)。与有关文献7,10211报道一致。观察组透析中低血压发生率与对照组比较,差异无显著性意义(P0.05),可能与此次观察例数较少有关。尽管观察组患者在最初的透析过程中感觉有些冷,但其发现治疗能够保持血压平稳,健康状况能改善,故要求继续应用低温可调钠透析治疗。我们认为低温可调钠透析是一种简单、经济的措施,是预防透析低血压的有效方法。参考文献:1沈清瑞,叶任高.血液净化与肾移植M.北京:人民卫生出版社,1999:80.2冯婉娜,谢美珍,钟宇芳,等.血液透析相关性低血压的观察及护理J.实用护理杂志,2002,18(5):9210.3辛霞,高菊林,杜鹃,等.整体护理干预对血液透析患者营养状况及透析并发症的影响J.护理学杂志,2006,21(17):64266.4田芬.血液透析致低血压的原因分析及防治措施J.护理学杂志,2006,21(9):22223.5丁虹.血液透析低血压发生机制J.医学综述,2000,6(2):91293.6丁可梅.11例422次低温透析对减少症状性低血压的护理体会J.实用护理杂志,1997,10(7):324.7唐莹,刘瑾瑾,杜旭青,等.四种不同透析模式对老年血液透析低血压的影响及干预评价J.护士进修杂志,2007,22(6):4962498.8周秀华,董素莲.钠梯度透析用于透析性低血压的防治J.护理研究,2004,18(6):100321004.9MOVILLIE,CAMERINIC,VIOLABF,etal.Blood01JournalofNursingScienceJul.2008Vol123No113(GeneralMedicine)volumechangesduringthreedifferentprofilesofdialy2satesodiumvariationwithsimilarintradialyticsodiumbalancesinchronichemodialyzedpatientsJ.AmJKid2neyDis,1997,30(1):58263.10郭黎莉,金惠敏,陈敏,等.不同透析方法对透析中低血压的预防作用J.中国血液净化,2003,4(2):1892191.11李拂兰,杨佩钿,崔翠球,等.可调钠低温血液透析在透析低血压中的应用及护理J.新乡医学院学报,2008,25(1):92293.(本文编辑吴红艳)护理干预对糖尿病肾病患者血液透析中低血糖的预防作用孟秀云,姜立萍,陈燊PreventiveEffectsofNursingInterventiononHypoglycemiaofPatientswithDiabeticNephropathyDuringHemodialysisMENGXiuyun,JIANGLiping,CHENShen摘要:目的探讨护理干预对糖尿病肾病患者血液透析中低血糖的预防效果。方法选择在血液透析中易发生低血糖的糖尿病肾病患者10例,调整糖尿病饮食、减少胰岛素用量、选用含糖透析液进行透析,在干预前后各观察390例次,比较干预前后透析中低血糖的发生情况。结果干预前发生低血糖66例次,干预后发生低血糖19例次,干预后显著低于干预前(P0.01)。结论调整糖尿病饮食、胰岛素用量、透析液处方等治疗有助于减少糖尿病肾病患者透析中低血糖的发生。关键词:糖尿病肾病；血液透析；低血糖；胰岛素；糖尿病饮食；含糖透析液；护理中图分类号:R473.5文献标识码:B文章编号:1001-4152(2008)13-0011-02作者单位:首都医科大学附属北京同仁医院肾内科(北京,100730)孟秀云(19602),女,大专,副主任护师,护士长收稿:2008-02-25；修回:2008-04-07糖尿病肾病(DiabeticNephropathy,DN)是糖尿病患者死亡的重要原因。血液透析为终末期DN患者主要的替代疗法,DN患者透析并发症常多于非DN患者,其中低血糖是DN患者常见并发症之一。由于血糖下降,血浆渗透压降低进而产生低血压,其发生率约为20%1,严重危害患者的健康及生命。鉴此,我科对10例透析过程中发生低血糖的患者进行了护理干预,并与干预前进行低血糖发生率的比较,报告如下。1对象与方法1.1对象选择我院血液透析中心2005年10月至2007年10月的门诊血液透析患者,入选标准:因DN行规律性血液透析6个月以上,连续12次透析过程中发生低血糖2次。入选患者10例,男6例、女4例,年龄4882(68.15.8)岁。1.2方法1.2.1透析方法10例DN患者均安排在8:00透析,胰岛素的应用及早餐均在家中,透析频次每周3次,每次4h。应用德国Fresenius4008S透析机,透析器均为F6聚砜膜,面积1.3m2,血管通路均选用动-静脉内瘘,血流量为250300ml/min。透析液流量为500ml/min,温度3637。1.2.2护理干预方法采用自身对照法。前3个月设为干预前,共计透析390例次,在透析日按DN治疗常规,使用诺和灵R1630U/次,饮食按照三餐1/5、2/5、2/5分配,选择河北紫薇山制药有限责任公司生产的人工肾无糖桶装无菌透析液。后3个月设为干预后,共计透析390例次,透析当日胰岛素用量及进餐方法如下:遵医嘱指导患者早餐前、午餐前胰岛素用量在原基础上各减少24U,晚餐前不变。饮食三餐分为早2/5、中1/5、晚2/5分配,早餐后1h(8:00)开始透析,透析2h(10:00)进食酸奶或蛋糕。责任护士根据患者经济情况、身心状况制订护理计划,指导患者书写治疗日记,内容包括每天的饮食总量、配餐种类、血糖值、胰岛素用量、口服用药、出入总量,透析间期体重增长情况等,以此对患者进行监督。定期检查患者执行情况,及时改进护理措施。同时责任护士根据患者情况,对患者进行强化健康教育,告知血液透析过程中发生低血糖的危害性,对文化程度较低的患者实行透析前日电话提醒,透析当日检查药物用量记录的方法,教育患者严格执行医嘱,定时、定量注射胰岛素,不可擅自改药或停药。选用含糖桶装无菌透析液,配制方法如下:在透析前30min,将葡萄糖粉100mg,放入无糖透析液中,振荡510