短期强化胰岛素治疗对重症病人应激性高血糖的调控.pdf短期强化胰岛素治疗对重症病人应激性高血糖的调控.pdf

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第13卷第5期2006年9月肠外与肠内营养PARENTERALENTERALNUTRITION299V01.13NO.5SEP.2006短期强化胰岛素治疗对重症病人应激性高血糖的调控唐飞舸,江华,康焰四川大学华西医院ICU,四川成都610041论著摘要目的研究短期强化胰岛素治疗SCIIT对重症病人应激性高血糖的调控及临床结局的影响。方法在排除糖尿病及其他直接影响糖代谢的疾病条件下,治疗组在纳入研究的前7D,严格控制血糖于4.4~6.1MMOVL,7D以后的血糖控制及其他处理均同对照组。对照组病人的血糖按常规控制在3.9~10MMOL/L。结果41例病人入选,30例进入研究。在强化胰岛素治疗停止后第814天内,治疗组平均血糖为5.921.24MMOL/L,明显较对照组9.22士2.51MMOL/L低,同血糖正常值等效,同期每天胰岛素用量也明显比对照组低;两组30D病死率无明显差异,但死亡风险倾向于对照组;治疗组低血糖发生例数多于对照组。结论在危重症病人中,采用短期强化胰岛素治疗方案,能达到同强化胰岛素治疗方案相同或者相似的控制目的,减少了低血糖的发生率。关键词短期强化胰岛素治疗;应激性高血糖;危重症病中图分类号R619文献标识码A文章编号1007.810X200605029903EFFECTOFSHORTCOURSETERMINTENSIVEINSULINTHERAPYONSTRESSINDUCEDHYPERGLYCEMIAINCRITICALLYILLPATIENTSTANGFEIGE,JIANGHUA,KANGYANDEPARTMENTOFICU,WESTCHINAHOSPITAL,SICHUANUNIVERSITY,CHENGDU610041,SICHUAN,CHINAABSTRACTOBJECTIVESTHISPROSPECTIVE,RANDOMIZEDANDCONTROLLEDCLINICALTRIALWASDESIGNEDTOINVESTIGATETHEEFFECTOFSHORTCOURSEINTENSIVEINSULINTHERAPYSCIITONSTRESSINDUCEDHYPERGLYCEMIAANDOUTCOMESINCRITICALLYILLPATIENT.METHODSTHEDIABETESOROTHERILLNESSWHICHDIRECTLYINFLUENCEDBLOODGLUCOSEWEREEXCLUDEDANDTHECRITICALLYILLPATIENTSWASMAINTAINEDWITHNORMOGLYCEMIAF4.46.1MMOL/LINTHEFIRSTSEVENDAYSBYINTENSIVEINSULINTHERAPY.AFTERTHEFIRSTSEVENDAYS,THESEPATIENTSWASTREATEDLIKECONVENTIONALINSULINTREATMENTGROUP.CONVENTIONALINSULINTREATMENTGROUPWASMAINTAINEDWITHBLOODGLUCOSEATALEVELBETWEEN3.910MMOL/L.RESULTSOF41PATIENTSENROLLEDINTHESTUDY,30PATIENTSWEREELIGIBLEFORANALYSIS.AFTERINTERVENTIONSTOPPED,BLOODGLUCOSELEVELININTENSIVEINSULINTREATMENTGROUP5.921.24MMOL/LWASLOWERTHANINCONVENTIONALINSULINTREATMENTGROUP9.222.51MMOL/L.ANDINTHESAMETIME,INSULINCONSUMPTIONSINSCIITGROUPWASLOWERTHANINCONVENTIONALINSULINTREATMENTGROUP.THEREWASNOSIGNIFICANTDIFFERENCEINICUMORTALITYBETWEENTWOGROUPS,ALTHOUGHDECREASINGTRENDFAVOREDTOTREATMENTGROUP.CONCLUSIONINCRITICALILLPATIENT,SCIITCANACHIEVE收稿日期20050728作者简介唐飞舸1973一,男,四川德阳人,主治医师,医学硕士,从事危重病医学专业。~通讯作者康焰KANGYANMEDMAIL.CORN.CN万方数据肠外与肠内营养2006年9月第13卷SIMILARBLOODGLUCOSERANGEWHENCOMPAREDWITHTHEPLANOFIIT.THEBENEFITOFIMPROVINGMORBIDITYANDMORTALITYCOULDBEEXPECTEDINLARGESAMPLERCTS.KEYWORDSSHORTCOURSEINTENSIVEINSULINTHERAPY;STRESSINDUCEDHYPERGLYCEMIA;CRITICALLYILL0引言强化胰岛素治疗对重症病人能降低病死率和致残率。该方案要求在整个治疗期间持续将病人的血糖控制在4.46.1MMOL/L的范围,既增加了低血糖的风险,临床应用的依从性也不高。|。结合应激反应的时间曲线HJ,短期强化胰岛素治疗方案在新诊断的2型糖尿病病人中的应用以及VANDENBERGHE等进行的LEUVENSTUDY的研究结果实验数据∞’6J,我们在重症病人中进行了短期强化胰岛素治疗,观察病人血糖调节和临床结局的影响,探索更加安全、有效、简便的血糖控制方法。1资料和方法1.1临床资料2004年5月至10月收入我院加强治疗科的病人。纳入标准人住ICU7D;年龄在1475岁。排除标准糖尿病、胰腺B细胞瘤及其他糖代谢障碍的病人;拒绝参加研究者;未完成7D观察。本研究为随机、对照和前瞻性临床研究。符合纳入标准的所有新人ICU病人入选,采用计算机产生随机数分配病人进入治疗组或对照组。1.2干预方法治疗组病人从纳入开始至第7天,每4H测量指尖血糖,当血糖6.1MMOL/L,采用静脉泵入胰岛素控制血糖。当血糖在3.9~6.1MMOL/L范围时,停止使用胰岛素。当血糖值3.9MMOL/L,用50%葡萄糖20ML静脉推注或其他类型的含糖液处理,并加强观察。如胰岛素输入速度4U/H或血糖变动较大时,缩短测量间隔为每12H一次。7D后血糖控制按对照组处理。其他治疗及营养支持同对照组。对照组常规控制血糖在3.9~10MMOL/L,其他治疗及营养支持,研究人员不作干预。1.3观察指标1.3.1基线指标APACHEⅡ评分;初次血糖值。1.3.2中间指标14D血糖变化;每天胰岛素用量;低血糖发生例数低血糖的标准为2.2MMOL/L。1.3.3终点指标呼吸机带机时间;ICU住院日;30D病死率。1.4统计学方法采用SPSS10.0统计软件包,对分类变量采用卡方检验,数值变量采用均数标准差XS表示,采用T检验,不符合正态分布的数值变量采用M∞表示,采用秩和检验。P0.05为差异有显著性意义。病人每天血糖的算术平均值为统计分析的最小单元。治疗组血糖平均值同正常值作等效检验。正常值定义为空腹血糖4.4~6.1MMOL/L,餐后2H血糖8.0MMOL/L。选取空腹血糖的均值与餐后2H血糖的差值A8.05.252.75MMOL/L为等效界值。2结果研究期间共41例病人入选。其中11例因未完成7D控制血糖计划而被剔除,30例进入研究,治疗组16例,对照组14例。2.1基线指标两组病人进入ICU时的APACHEII评分和初次血糖水平无明显差异,见表1。表1两组病人APACHEII评分和初次血糖值比较TABLE1APACHEIISCORESANDBLOODGLUCOSEOFTWOGROUPSATENROLLEDPOINT2.2中间指标2.2.114D内血糖波动值治疗组前7D平均血糖水平较后7D高。对照组前7D和后7D的平均血糖水平无差异。治疗组平均血糖水平较对照组同期低,见表2。治疗组前7D、后7D的血糖平均值同正常值作等效检验,均等效。表2两组病人治疗前7D和后7D平均血糖水平MMOL/LTABLE2MEANBLOODGLUCOSEOFTWOGROUPSONINTERVENTIONANDPOSTINTERVENTIONPERIODMMOL/L与对照组比.P0.OL2.2.2每天胰岛素用量治疗组病人治疗前7D,每天胰岛素用量比对照组前7D用量大,也比治疗组后7D用量大,各组间比较差异有显著意义。对照组前7D和后7D的用量无差异,见表3。万方数据第5期唐飞舸,等短期强化胰岛素治疗对重症病人应激性高血糖的调控301表3两组病人治疗前7D和后7D每天平均胰岛素用量比较UTABLE3INSULINCONSUMPTIONSOFTWOGROUPSONINTERVENTIONANDPOSTINTERVENTIONPERIODU与对照组比,{P0.010;与前7D比,PO.0102.2.3低血糖研究过程中,共发生低血糖4次,治疗组3次,对照组1次。2.3终点指标2.3.1呼吸机带机时间和ICU住院日与对照组10.5D比较,治疗组12DICU住院日和呼吸机使用时间两组均为8D,差异无显著性意义。2.3.230D病死率治疗组与对照组比较,差异无显著性意义,但风险倾向于对照组。3讨论重症病人的强化胰岛素治疗已获得了明确的效果。3J,它能降低病人的病死率和致残率、减少感染发生率、减少肾功能衰竭需要透析或血液滤过的比例、减少输血量及多发性神经病变。2004年发布的全身性感染诊治指南中,也推荐使用强化胰岛素治疗方案‘2|。该方案的关键在于持续而严格的控制血糖在4.46.1MMOL/L的狭窄范围,需要频繁检测血糖,调整胰岛素的用量,增加了临床工作量以及低血糖的发生风险旧J。为减少低血糖的发生风险,血糖控制目标常常被放宽到8.3MMOL/L旧J,但在LEUVENSTUDY中发现,6.1~8.3MMOL/L的血糖浓度增加了并发症的风险∞J。因此,有必要寻求更安全、有效、简单和方便的血糖控制方案,以更好地控制重症病人的血糖。严重外伤、大手术、并发全身感染等导致了应激反应的发生,促进激素释放、细胞因子产生等一系列的反应,机体在此状态下对糖的利用及代谢发生改变,导致应激性高血糖O7L。当应激反应消失或削弱时,激素的释放减少,细胞因子减少,促进血糖升高的力量消失或削弱了,但血糖仍维持在较高水平,并未随应激反应的减弱而下降J。已有研究显示,高血糖对胰岛B细胞有“毒副作用”一。BRUNZELL等刨发现,餐前血糖6.4MMOL/L时就出现B细胞胰岛素第一时相分泌的抑制。高血糖对B细胞的此种毒副作用,可能就是应激反应后期机体血糖仍维持在较高水平的原因。因此,在应激初期,将应激性高血糖控制在“正常”水平,去除其对B细胞的“毒副作用”,可能有助于保持B细胞的功能,在应激反应消失或削弱时,使机体相应地恢复正常的血糖调节作用,维持血糖的稳定。祝方、李延兵等011,12在治疗初诊2型糖尿病病人中,采用短期强化胰岛素治疗方案,控制餐前血糖6.1MMOL/L和餐后血糖8.0MMOL/L,共14D,而后停止使用胰岛素及其他降糖药物,仅进行节食等一般治疗。结果发现,胰岛B细胞功能在治疗后获得显著改善,胰岛素的作用较治疗前明显增强,其效果可维持数月甚至1年。有实验数据亦显示,第7~12天,强化胰岛素控制组的胰岛素用量下降了40%6|。我们在重症病人中进行了短期强化胰岛素治疗,结果显示短期强化胰岛素控制组在第814天时,停止强化胰岛素治疗后,平均血糖基本稳定在正常水平,而且胰岛素的用量较少。同期对照组的血糖水平较高,而且胰岛素用量大。其机制可能是由于治疗组采用了短期强化胰岛素方案,在前7D对应激性高血糖进行了强化胰岛素治疗,持续控制血糖,避免了高血糖对B细胞的“毒副作用”,保护了B细胞的功能。随着应激反应的减弱或消失,促进血糖升高的因素也相应地减弱或消失。B细胞得以发挥其对血糖的正常调节作用,仅需少量外源性胰岛素即能较好地控制血糖。相反,对照组在前7D,由于未能严格控制血糖水平,使内源性胰岛素的分泌和作用受到影响,即使胰岛素的用量明显提高,也未能很好的控制血糖。本研究提示,在重症病人中实施短期强化胰岛素治疗方案,同强化胰岛素治疗方案有着相同或者相似的控制血糖的效果。LEUVENSTUDY结果显示,病死率同血糖浓度和胰岛素用量呈正相关主要是血糖浓度。短期强化胰岛素治疗方案对控制血糖的效果,同强化胰岛素治疗方案相同或者相似,同时减少了胰岛素的用量,因此,也应该有同强化胰岛素治疗方案相同或者相似的降低病死率的作用。但在本研究中,死亡风险虽然倾向于对照组,但两组病人病死率无统计学差异,这可能同样本量小有关,降低病死率的效果有望在大样本的研究中证实。两组的呼吸机使用时问和ICU住院日亦无统计学差异,也可能与样本量有关。研究过程中,治疗组低血糖的发生例数大于对照组,因样本量小未作统计分析。从理论上讲,在前下转第304页万方数据肠外与肠内营养2006年9月第13卷各个环节。最常见的是胃肠道的并发症,如恶心、呕吐、误吸、腹胀、腹泻等。本组病人无恶心、呕吐、误吸的发生。因为本组病人均是空肠造口置管,与其他途径如鼻胃管或胃造口实施EN相比,发生恶心、呕吐、误吸的概率非常小。本组有17例28.33%发生腹胀,11例18.33%发生腹泻。近年来,我们使用了加压泵匀速泵入和营养液加温后再输注,并从小剂量开始,已很少再发生腹胀、腹泻等并发症。另外,本组有4例发生堵管,2例因此终止了EN,另2例用导丝试做疏通,并用等渗盐水冲洗后,导管再通得以继续实施EN。输注导管阻塞的原因很多,常因营养液黏附管壁所致,最好是加强护理、定期用温盐水冲管,注意每次输注营养液结束时,都要用温盐水冲洗管道,以防其阻塞J。EN与PN相比,具有符合生理、安全、有效和价廉的优点。临床应用表明,长期的PN可导致肠失用,肠黏膜萎缩、肠通透性增加、细菌移位、增加感染性并发症的发生率,并且长期的PN可致淤胆,影响肝功能,医疗费用也很高;而EN有助于维持肠黏膜细胞的结构和功能的完整性,保护肠黏膜屏障、防止细菌移位,刺激消化液分泌,促进胆囊收缩和胃肠蠕动、增加内脏的血流,使代谢更符合生理过程,减少了肝胆并发症的发生率,而且费用较PN低廉J。上接第301页7D,短期强化胰岛素治疗方案同强化胰岛素治疗方案相比,由于两者控制血糖标准相同,单位时间内低血糖的发生率也应相当。短期方案仅在前7D进行强化控制,较常规方案控制时间短,减少了总体低血糖的发生率。同时,短期强化胰岛素治疗方案,减少了总的血糖监测频率,相应减少了病人的痛苦、费用以及护理人员工作量。我们认为,在重症病人中实施短期强化胰岛素控制方案,是一种安全、有效、简便的措施,有必要进行更广泛和深入的临床及基础研究。参考文献1VANDENBERGHEG,WOUTERSP,WEEKERSF,ETA1.INTENSIVEINSULINTHERAPYINTHECRITICALLYILLPATIENTSJ.NENGLJMED,2001,34513591367.2R.PHIHIPDEHINGER,JEANMCADET,HENRYMASUR,ETA1.SURVIVINGSEPSISCAMPAIGNGUIDELINESFORMANAGEMENTOFSEVERESEPSISANDSEPTICSHOCKJ.CRITCAREMED,2004,323858873.3FURNARY,ANTHONYPMD,GAOGUANGQIANGMD,ETA1.CONTINUOUSINSUHNINFUSIONREDUCESMORTALITYINPATIENTSWITILDIABETESUNDERGOINGCORONARYARTERYBYPASSGRAFTINGJ.JOURNALOFTHORACIC&CARDIOVASCULARSURGERY,2003,125510071021.4CEMGABAYMD,RVINGKUSHNERMD.ACUTEPHASEPROTEINSANDOTHERSYSTEMICRESPONSESTOINFLAMMATIONJ.NENSLJMED,本组EN治疗病人,除1例因其他原因未能恢复外,其余病人均痊愈康复。治疗前后血浆清蛋白有明显的升高,急性相蛋白在治疗前后的变化也很明显。说明EN治疗提供了有效的营养支持治疗。参考文献1BIOLOG,TOIGOG,CIOCCHIB,ETA1.METABOLICRESPONSETOINJURYANDSEPSISCHANGESINPROTEINMETABOLISMJ.NUTRITION,1997,139SUPPL52S.2黎介寿.肠内营养一一外科临床营养支持的首选途径J.肠外与肠内营养,2003,103129130.3KIRBYDF,TERANJC.ENTERALFEEDINGINCRITICALCARE,GASTROINTESTINALDISEASESANDCANCERJ.GASTROINTESTENDOSECHNNAM.1998.83623643.4MYERSJG,PAGECP,STEWARTRM,ETA1.COMPLICATIONSOFNEEDLECATHETERJEJUNOSTOMYIN2022CONSECUTIVEAPPLICATIONSJ.AMJSURG,1995,1706547550.5HOCHWALDSN,HARRISONLE,HESLINMJ,ETA1.EARLYPOSTOPERATIVEENTERALFEEDINGIMPROVESWHOLEBODYPROTEINKINETICSINUPPERGASTMINTESTINALCANCERPATIENTSJ.AMJSURG,1997,1743325330.6ROTHNIENG,HARPERRAK,CATCHPOLEBN.EARLYPOSTOPERATIVEGASTROINTESTINALACTIVITYJ.LANCET,1963,264石7.7李世宽,周岩冰,张建立,等.针刺导管空肠造口肠内营养在腹部大手术中的应用J.肠外与肠内营养,2003,103147150.8李宁,黎介寿.外科营养近20年的进展与展望J.中国实用外科杂志,2002,22168.91011121999,3406448454.YANBINGLI,XIAHUACHEN,WENXU,ETA1.INDUCTIONOFLONGTERMGLYCEMICCONTROLINNEWLYDIAGNOSEDTYPE2DIABETICPATIENTSISASSOCIATED.WITHIMPROVEMENTOFBCELLFUNCTIONJ.DIABETESCARE,2004,271125972602.VANDENBERGHEG,WOUTERSPJ。BOUILLONR.ETA1.OUTCOMEBEN.EFITOFINTENSIVEINSULINTHERAPYINTHECRITICALLYILLINSULINDOSEVERSUSGLYCEMICCONTROLJ.CRITICALCAREMEDICINE,2003。312359366.GREETVANDENBERGHE.HOWDOESBLOODGLUCOECONTROLWITHIN.SULINSAVELIVESININTENSIVECAREJ.JCLININVEST,2004.11411871195.SIROENMPC,VALLLOEUWENPAM,NIJVELDTⅪ,ETA1.MODULATIONOFASYMMETRICDIMETHYLARGININEINCRITICALLYILLPATIENTSRECEIVINGINTENSIVEINSULINTREATMENTAPOSSIBLEEXPLANATIONOFREDUCEDNORBIDITYANDMORTALITYJ.CRITCAREMED,2005,33504510.HANNELEYKIJARVINENGLUCOSETOXICITYENDOCRINEREVIEWS,1992,133415431.BMNZELLJD,ROBERTSONRP。LEMERILL.ETA1.RELATIONSHIPSBETWEENFASTINGPLASMAGLUCOSELEVELSANDINSULINSECRETIONDURINGINTRAVENOUSGLUCOSETOLERANCETESTSJ.JCLINENDOCRINOLMETAB,1976,42222229.祝方,纪立农,韩学尧,等.短期胰岛素强化治疗诱导初诊Ⅱ型糖尿病患者病人血糖长期良好控制的临床试验J.中国糖尿病杂志,2003,11159.李延兵,翁建平,许雯,等.短期持续胰岛素输注治疗对初诊Ⅱ型糖尿病患者病人胰岛B细胞功能的影响J.中国糖尿病杂志,2003,11110一15.1J1J1J1J瞪№”随万方数据
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