短期强化胰岛素治疗对重症病人应激性高血糖的调控.pdf

第13卷第5期2006年9月肠外与肠内营养Parenteral&EnteralNutrition299V0113No5Sep2006短期强化胰岛素治疗对重症病人应激性高血糖的调控唐飞舸，江华，康焰(四川大学华西医院ICU，四川成都610041)论著摘要：目的：研究短期强化胰岛素治疗(SCIIT)对重症病人应激性高血糖的调控及临床结局的影响。方法：在排除糖尿病及其他直接影响糖代谢的疾病条件下，治疗组在纳入研究的前7d，严格控制血糖于4461mmoVL，7d以后的血糖控制及其他处理均同对照组。对照组病人的血糖按常规控制在3910mmoLL。结果：41例病人入选，30例进入研究。在强化胰岛素治疗停止后第814天内，治疗组平均血糖为(592124)mmolL，明显较对照组(922士251)mmoLL低，同血糖正常值等效，同期每天胰岛素用量也明显比对照组低；两组30d病死率无明显差异，但死亡风险倾向于对照组；治疗组低血糖发生例数多于对照组。结论：在危重症病人中，采用短期强化胰岛素治疗方案，能达到同强化胰岛素治疗方案相同或者相似的控制目的，减少了低血糖的发生率。关键词：短期强化胰岛素治疗；应激性高血糖；危重症病中图分类号：R619文献标识码：A文章编号：1007810X(2006)05-0299-03Effectofshortcourse-termintensiveinsulintherapyonstress-inducedhyperglycemiaincriticallyillpatientsTANGFei-ge，JIANGHua，KANGYan(DepartmentofICU，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，Sichuan，China)Abstract：Objectives：Thisprospective，randomizedandcontrolledclinicaltrialwasdesignedtoinvestigatetheeffectofshortcourseintensiveinsulintherapy(SCIIT)onstress-inducedhyperglycemiaandoutcomesincriticallyillpatientMethods：Thediabetesorotherillnesswhichdirectlyinfluencedbloodglucosewereexcludedandthecriticallyillpatientswasmaintainedwithnormoglycemiaf44-61mmolL)inthefirstsevendaysbyintensiveinsulintherapyAfterthefirstsevendays，thesepatientswastrea-tedlikeconventionalinsulintreatmentgroupConventionalinsulintreatmentgroupwasmaintainedwithbloodglucoseatalevelbetween3910mmolLResults：Of41patientsenrolledinthestudy，30patientswereeligibleforanalysisAfterinterventionstopped，bloodglucoselevelinintensiveinsulintreatmentgroup(592124mmolL)waslowerthaninconventionalinsulintreatmentgroup(922251mmolL)Andinthesametime，insulinconsumptionsinSCIITgroupwaslowerthaninconventionalin-sulintreatmentgroupTherewasnosignificantdifferenceinICUmortalitybetweentwogroups，althoughdecreasingtrendfavoredtotreatmentgroupConclusion：Incriticalillpatient，SCIITcanachieve收稿日期：2005-07-28作者简介：唐飞舸(1973一)，男，四川德阳人，主治医师，医学硕士，从事危重病医学专业。通讯作者：康焰kangyanmedmailcorncn万方数据肠外与肠内营养2006年9月第13卷similarbloodglucoserangewhencomparedwiththeplanofIITThebenefitofimprovingmorbidityandmortalitycouldbeexpectedinlargesampleRCTsKeywords：Shortcourseintensiveinsulintherapy；Stressinducedhyperglycemia；Criticallyill0引言强化胰岛素治疗对重症病人能降低病死率和致残率。该方案要求在整个治疗期间持续将病人的血糖控制在4461mmolL的范围，既增加了低血糖的风险，临床应用的依从性也不高。|。结合应激反应的时间曲线HJ，短期强化胰岛素治疗方案在新诊断的2型糖尿病病人中的应用以及VandenBerghe等进行的LeuvenStudy的研究结果实验数据6J，我们在重症病人中进行了短期强化胰岛素治疗，观察病人血糖调节和临床结局的影响，探索更加安全、有效、简便的血糖控制方法。1资料和方法11临床资料2004年5月至10月收入我院加强治疗科的病人。纳入标准：人住ICU7d；年龄在1475岁。排除标准：糖尿病、胰腺B细胞瘤及其他糖代谢障碍的病人；拒绝参加研究者；未完成7d观察。本研究为随机、对照和前瞻性临床研究。符合纳入标准的所有新人ICU病人入选，采用计算机产生随机数分配病人进入治疗组或对照组。12干预方法治疗组：病人从纳入开始至第7天，每4h测量指尖血糖，当血糖61mmolL，采用静脉泵入胰岛素控制血糖。当血糖在3961mmoLL范围时，停止使用胰岛素。当血糖值4Uh或血糖变动较大时，缩短测量间隔为每12h一次。7d后血糖控制按对照组处理。其他治疗及营养支持同对照组。对照组：常规控制血糖在3910mmolL，其他治疗及营养支持，研究人员不作干预。13观察指标131基线指标APACHE评分；初次血糖值。132中间指标14d血糖变化；每天胰岛素用量；低血糖发生例数(低血糖的标准为22mmolL)。133终点指标呼吸机带机时间；ICU住院日；30d病死率。14统计学方法采用SPSS100统计软件包，对分类变量采用卡方检验，数值变量采用均数标准差(xs)表示，采用t检验，不符合正态分布的数值变量采用M()表示，采用秩和检验。P005为差异有显著性意义。病人每天血糖的算术平均值为统计分析的最小单元。治疗组血糖平均值同正常值作等效检验。正常值定义为空腹血糖4461mmolL，餐后2h血糖80mmolL。选取空腹血糖的均值与餐后2h血糖的差值A=80525=275mmolL为等效界值。2结果研究期间共41例病人入选。其中11例因未完成7d控制血糖计划而被剔除，30例进入研究，治疗组16例，对照组14例。21基线指标两组病人进入ICU时的APACHEII评分和初次血糖水平无明显差异，见表1。表1两组病人APACHEII评分和初次血糖值比较Table1APACHEIIscoresandbloodglucoseoftwogroupsatenrolledpoint22中间指标22114d内血糖波动值治疗组前7d平均血糖水平较后7d高。对照组前7d和后7d的平均血糖水平无差异。治疗组平均血糖水平较对照组同期低，见表2。治疗组前7d、后7d的血糖平均值同正常值作等效检验，均等效。表2两组病人治疗前7d和后7d平均血糖水平(mmolL)Table2Meanbloodglucoseoftwogroupsoninterventionandpostinterventionperiod(mmolL)与对照组比$P0Ol222每天胰岛素用量治疗组病人治疗前7d，每天胰岛素用量比对照组前7d用量大，也比治疗组后7d用量大，各组间比较差异有显著意义。对照组前7d和后7d的用量无差异，见表3。万方数据第5期唐飞舸，等短期强化胰岛素治疗对重症病人应激性高血糖的调控301表3两组病人治疗前7d和后7d每天平均胰岛素用量比较(U)Table3Insulinconsumptionsoftwogroupsoninterventionandpostinterventionperiod(U)与对照组比，P0010；与前7d比，#P64mmolL时就出现B细胞胰岛素第一时相分泌的抑制。高血糖对B细胞的此种毒副作用，可能就是应激反应后期机体血糖仍维持在较高水平的原因。因此，在应激初期，将应激性高血糖控制在“正常”水平，去除其对B细胞的“毒副作用”，可能有助于保持B细胞的功能，在应激反应消失或削弱时，使机体相应地恢复正常的血糖调节作用，维持血糖的稳定。祝方、李延兵等011,12在治疗初诊2型糖尿病病人中，采用短期强化胰岛素治疗方案，控制餐前血糖(61mmolL)和餐后血糖(80mmolL)，共14d，而后停止使用胰岛素及其他降糖药物，仅进行节食等一般治疗。结果发现，胰岛B细胞功能在治疗后获得显著改善，胰岛素的作用较治疗前明显增强，其效果可维持数月甚至1年。有实验数据亦显示，第712天，强化胰岛素控制组的胰岛素用量下降了406|。我们在重症病人中进行了短期强化胰岛素治疗，结果显示短期强化胰岛素控制组在第814天时，停止强化胰岛素治疗后，平均血糖基本稳定在正常水平，而且胰岛素的用量较少。同期对照组的血糖水平较高，而且胰岛素用量大。其机制可能是由于治疗组采用了短期强化胰岛素方案，在前7d对应激性高血糖进行了强化胰岛素治疗，持续控制血糖，避免了高血糖对B细胞的“毒副作用”，保护了B细胞的功能。随着应激反应的减弱或消失，促进血糖升高的因素也相应地减弱或消失。B细胞得以发挥其对血糖的正常调节作用，仅需少量外源性胰岛素即能较好地控制血糖。相反，对照组在前7d，由于未能严格控制血糖水平，使内源性胰岛素的分泌和作用受到影响，即使胰岛素的用量明显提高，也未能很好的控制血糖。本研究提示，在重症病人中实施短期强化胰岛素治疗方案，同强化胰岛素治疗方案有着相同或者相似的控制血糖的效果。LeuvenStudy结果显示，病死率同血糖浓度和胰岛素用量呈正相关(主要是血糖浓度)。短期强化胰岛素治疗方案对控制血糖的效果，同强化胰岛素治疗方案相同或者相似，同时减少了胰岛素的用量，因此，也应该有同强化胰岛素治疗方案相同或者相似的降低病死率的作用。但在本研究中，死亡风险虽然倾向于对照组，但两组病人病死率无统计学差异，这可能同样本量小有关，降低病死率的效果有望在大样本的研究中证实。两组的呼吸机使用时问和ICU住院日亦无统计学差异，也可能与样本量有关。研究过程中，治疗组低血糖的发生例数大于对照组，因样本量小未作统计分析。从理论上讲，在前(下转第304页)万方数据肠外与肠内营养2006年9月第13卷各个环节。最常见的是胃肠道的并发症，如恶心、呕吐、误吸、腹胀、腹泻等。本组病人无恶心、呕吐、误吸的发生。因为本组病人均是空肠造口置管，与其他途径如鼻胃管或胃造口实施EN相比，发生恶心、呕吐、误吸的概率非常小。本组有17例(2833)发生腹胀，11例(1833)发生腹泻。近年来，我们使用了加压泵匀速泵入和营养液加温后再输注，并从小剂量开始，已很少再发生腹胀、腹泻等并发症。另外，本组有4例发生堵管，2例因此终止了EN，另2例用导丝试做疏通，并用等渗盐水冲洗后，导管再通得以继续实施EN。输注导管阻塞的原因很多，常因营养液黏附管壁所致，最好是加强护理、定期用温盐水冲管，注意每次输注营养液结束时，都要用温盐水冲洗管道，以防其阻塞J。EN与PN相比，具有符合生理、安全、有效和价廉的优点。临床应用表明，长期的PN可导致肠失用，肠黏膜萎缩、肠通透性增加、细菌移位、增加感染性并发症的发生率，并且长期的PN可致淤胆，影响肝功能，医疗费用也很高；而EN有助于维持肠黏膜细胞的结构和功能的完整性，保护肠黏膜屏障、防止细菌移位，刺激消化液分泌，促进胆囊收缩和胃肠蠕动、增加内脏的血流，使代谢更符合生理过程，减少了肝胆并发症的发生率，而且费用较PN低廉J。(上接第301页)7d，短期强化胰岛素治疗方案同强化胰岛素治疗方案相比，由于两者控制血糖标准相同，单位时间内低血糖的发生率也应相当。短期方案仅在前7d进行强化控制，较常规方案控制时间短，减少了总体低血糖的发生率。同时，短期强化胰岛素治疗方案，减少了总的血糖监测频率，相应减少了病人的痛苦、费用以及护理人员工作量。我们认为，在重症病人中实施短期强化胰岛素控制方案，是一种安全、有效、简便的措施，有必要进行更广泛和深入的临床及基础研究。参考文献：1VandenBergheG，WoutersP，WeekersF，eta1IntensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatientsJNEnglJMed，2001，34(5)：135913672RPhiHipDeHinger，JeanMCadet，HenryMasur，eta1SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockJCritCareMed，2004，32(3)：858-8733Furnary，AnthonyPMD，GaoGuangqiangMD，eta1ContinuousinsuhninfusionreducesmortalityinpatientswitIldiabetesunder-goingcoronaryarterybypassgraftingJJournalofThoracicCardiovascularSurgery，2003，125(5)：100710214CemGabayMD，RvingKushnerMDAcutephaseproteinsandothersystemicresponsestoinflammationJNEnslJMed，本组EN治疗病人，除1例因其他原因未能恢复外，其余病人均痊愈康复。治疗前后血浆清蛋白有明显的升高，急性相蛋白在治疗前后的变化也很明显。说明EN治疗提供了有效的营养支持治疗。参考文献：1BioloG，ToigoG，CiocchiB，eta1Metabolicresponsetoinjuryandsepsis：changesinproteinmetabolismJNutrition，1997，13(9suppl)：52s2黎介寿肠内营养一一外科临床营养支持的首选途径J肠外与肠内营养，2003，10(3)：1291303KirbyDF，TeranJCEnteralfeedingincriticalcare，gastrointestinaldiseasesandcancerJGastrointestEndoseChnNAm19988(3)：623-6434MyersJG，PageCP，StewartRM，eta1Complicationsofneedlecatheterjejunostomyin2022consecutiveapplicationsJAmJSurg，1995，170(6)：547-5505HochwaldSN，HarrisonLE，HeslinMJ，eta1EarlypostoperativeenteralfeedingimproveswholebodyproteinkineticsinuppergastmintestinalcancerpatientsJAmJsurg，1997，174(3)：3253306RothnieNG，HarperRAK，CatchpoleBNEarlyPostoperativegastrointestinalactivityJLancet，1963，2：64石77李世宽，周岩冰，张建立，等针刺导管空肠造口肠内营养在腹部大手术中的应用J肠外与肠内营养，2003，10(3)：1471508李宁，黎介寿外科营养近20年的进展与展望J中国实用外科杂志，2002，22(1)：6-891011121999，340(6)：448454YanbingLi，XiahuaChen，WenXu，eta1InductionofLongtermGlycemicControlinNewlyDiagnosedType2DiabeticPatientsIsAssociatedWithImprovementofBCellFunctionJDIABETESCARE，2004，27(11)：2597-2602VandenBergheG，WoutersPJ。BouillonReta1OutcomebenefitOfintensiveinsulintherapyinthecriticallyil