对中国卫生改革若干理论问题的思考.pdf

12卫生经济研究2009年3期总第258期卫生改革事关每个社会成员的根本利益与和谐社会的建设。我国自20世纪90年代中后期开展了以医疗保障体制、医疗机构管理体制和药品生产流通体制为主要内容的卫生改革,经过10多年的实践,取得了一定的成绩,但是也产生了大量亟待解决的重大问题,如“看病难、看病贵”,管理体制与运行机制问题重重,卫生事业定位和卫生政策价值取向不明等。这些问题已不是一般意义上的卫生管理问题,反映的是卫生改革与发展政策理论上的缺憾。对此,拟就我国卫生改革政策的几个关键理论问题进行探讨。一、卫生政策的价值取向及其理论依据卫生政策的价值取向是指“对政策系统行为的选择,对社会资源的提取和分配以及对行为管制的选择”1,不仅关系到政策目标的设定、执行的难易,最终还关系到社会问题能否得到很好的解决。卫生领域问题的复杂性决定了卫生政策价值取向的多维性,我国卫生政策的价值取向应是三维的。1.公平优先、兼顾效率卫生政策的基本价值取向效率是一个经济概念,分为技术效率和配置效率。技术效率是指无论产出什么服务,成本都应是最低的,或在一定费用水平下得到最大的产出,即边际效应的最大化；配置效率是指提供最好的组合服务以达到最好的健康状况或消费者满意度。公平是人们对社会运行状态的一种带有主观性的价值判断,分为机会公平和结果公平2。机会公平是注重规则的无差别性的公平,即在规则面前人人平等；结果公平是注重人的差异性的公平,即充分考虑人的个体差异,对不同的人实行不同的规则。其中,结果公平一直被视为公平的基本形式。随着社会全面转型的推进,不断分化的社会利益,各种矛盾、摩擦和社会发展目标给政府的卫生政策形成了多方压力,使卫生政策的实行过程成为一个充满风险、冲突、挫折、错误甚至激烈对抗的领域。基于当前转型时期社会问题与卫生政策功能、地位的考量,以及卫生事业公益性的要求,卫生政策应将公平性放在首位,因为公平对社会的稳定和谐发展会起到重要的促进作用。以公平为价值取向的卫生政策,应引导卫生资源向中西部地区、向农村、向基层配置,统筹安排城乡居民的医疗卫生服务；应首先保证全体国民获得最基本的医疗卫生保健服务,重点关注弱势群体；应构建基于国情的城乡医疗保障制度,提高医疗保障可及性,公平地提高全体国民的健康水平。卫生政策强调公平原则,并不意味着忽视效率,因为效率是社会发展的基础,没有效率,公平也只能是低层次的公平3。只是卫生事业的性质决定了卫生服务机构效率的高低主要应反映在防治效果和居民健康水平的提高,即社会效益方面,其经济收益只能作为生存与发展的基础。2.以人为本我国卫生政策的核心价值取向“以人为本”是指以人的价值为核心和社会本位,把人的生存和发展作为最高价值目标,一切为了人,一切服务于人,一切要有益于促进人的全面发展。卫生服务直接以人为服务对象,且大多是生理或心理上需要帮助的人,所以“以人为本”应是卫生政策领域占主导地位的价值取向。“以人为本”的卫生政策,不是单纯以卫生资源及其增减作为卫生事业发展的主要衡量指标,片面强调发展卫生资源的必要性,盲目攀比卫生资源的高指标,而是优先发展和保证有利于人民健康的基本医疗卫生,重视卫生资源的外部性和社会性效益,使卫生资源发挥为人民健康服务的作用；衡量卫生机构和部门的服务效率,不是片面追求经济收益,而应着重考察其卫生资源利用和收支结构的合理性,以及卫生服务提供的合理性和服务效果,重视卫生事业的社会性和公益性。3.公共利益我国卫生政策的终极价值取向卫生问题涉及每个社会成员的利益,因此卫生政策应以公共利益的维护和实现为价值导向,按照公共利益和公共服务的要求,保证最大多数人的意志和利益进入政策议程,协调整合多元复杂的利益冲突,为社会全面对中国卫生改革若干理论问题的思考张平,张晓阳,陈家应(南京医科大学医政学院,江苏南京210029)摘要:卫生改革中产生的大量亟需解决的重大问题,反映出卫生政策理论上的缺憾。对此,通过对卫生政策价值取向及其理论依据的分析、对卫生政策评价理论基础的阐述,提出贫困救助、基层卫生和医疗保障体系是未来卫生政策要特别关注的三个方面。关键词:卫生改革；卫生政策；政策评价中图分类号:R19文献标识码:A文章编号:1004-7778(2009)03-0012-03理论视野13卫生经济研究2009年3期总第258期协调发展提供政策基础。坚持公共利益的卫生政策,应建立良好的利益均衡机制,保证医疗卫生服务机构有效运转；在制约违规行为以及控制利益冲突等方面,始终坚持兼顾医疗卫生服务供方与需方利益的原则,加强和改善监管措施,杜绝医疗卫生服务供方和其他社会利益集团利用信息等优势损害患者的利益；满足民众不断变化的卫生服务需求,从而实现公共利益的最大化。二、卫生政策评价的理论基础1.哲学、伦理学基础(1)自由主义19世纪德国哲学家康德(ImmanuelKant)认为,所有人都有权利了解那些正确的、决定他们生活的道德准则。对所有人的尊重都需要考虑公正性和公平性,也就是给予每个人选择自己生活的权利。这种权利的出发点就是自由主义4。表现在卫生政策方面,自由主义不仅仅关心结果,更关心卫生体系怎样与个人的权利和机会的分配相联系。自由主义者认为,国家的责任是给每个人提供最低水平的机会与资源。这涉及人人是应该享有卫生保健还是健康的问题。如果是享有卫生保健,应该享有什么水平的卫生保健；如果是享有健康权利,权利是否令人满意,等等。因此,自由主义注重改善弱势群体健康状况的绝对水平。(2)结果主义结果主义判断卫生政策的结果主要有两种方法:一种为主观功利主义,认为每个产生幸福的行为在道德上都是有价值的,人们能够最好地判断自己幸福与否；另一种为客观功利主义,这是一种最大化的、集体化的原则,要求政府将所有人民的整体幸福或幸福的净余额最大化。两种功利主义在卫生政策评价中的应用都是一样的。由一组专家制定一些指标或测量工具,用于评价每个人的福利,从而客观判断福利应该包括哪些内容,如用伤残调整生命年(DALY)、质量调整生命年(QALY)等指标测量疾病经济负担,运用婴儿死亡率测量一个国家或地区的健康状况等。客观功利主义在公共卫生评价中的应用相对较多,因为公共卫生考虑的卫生目标达成要在尽可能牺牲少数人的基础上谋求大多数人的利益。(3)罗尔斯的公正学说(正义论)罗尔斯的正义论可分解为两个层次,即两个正义原则:第一个原则,每个人都应有平等的权利去享有最广泛的、平等的基本自由权总体系；第二个原则,社会和经济的不平等安排应能使其符合地位最不利的人的最大利益,符合正义的储蓄原则,以及在公平的机会均等的条件下与所有人开放的地位和职务联系起来。罗尔斯的正义理论在协调自由与平等的冲突时倾向于突出平等,认为这样才能保证自由优先地位。在卫生政策研究中,平等原则总是优先于差别原则,即人类健康权利的获得总是排在第一位,只有满足了第一位需求,才能享有其他更多层次的需求。2.综合卫生公平理论在认知起点公平、过程公平、结果公平理论的基础上,对几种理论的公平进行了综合,提出了综合卫生公平:应建立非歧视的规则约束来保障过程公平,并在可行的范围内调整结果失衡和缩小起点差异,使社会分配收敛于结果公平。综合卫生公平是更加可行的公平观,是一种基于制度主义分析的公平价值观,有两大原则:一是特定范围内的主体无歧视原则；二是对结果公平的肯定以差别性为原则。3.我国卫生事业性质的界定卫生政策研究与卫生事业性质密不可分。新中国成立后,我国卫生事业性质一直定位为“卫生福利事业”,国家给予大量补贴,实行各种形式的免费医疗政策,造成政府负担过重,资源配置不合理,卫生资源浪费与缺乏并存。20世纪90年代初,我国卫生事业的性质定位为“政府实行一定福利政策的社会公益事业”。对卫生事业性质的重新定义体现出国家对福利制度的选择,这就导致卫生政策取向的调整。但是健康权作为生命权的基本内容之一,无论选择什么性质的福利制度,卫生政策的制定、实施首先必须保证每个个体的健康权得到有效保障。三、未来卫生政策应关注的重要领域改革开放,尤其是加入WTO之后,我国城乡差距一直在加大,2007年城乡收入比扩大到3.31。收入差距加大时,受冲击最大的是弱势群体。在经济全球化条件下,弱势群体过大,与发达国家的竞争就会处于不利的地位。这就必须在制度安排上充分照顾弱势群体,未来的卫生政策要特别关注贫困救助、基层卫生和医疗保障体系三个方面。只有这样,卫生政策制定和实施的公平性、健康获得的可及性才能得以体现。1.贫困救助从国际经验看,针对弱势群体的卫生支持政策,效果十分明显。鉴于我国目前社会弱势群体问题相当严重,制定、实施合理的卫生支持政策显得非常迫切。贫困救助中卫生政策制定、实施的价值基础,首先是卫生公平不等于卫生平等,更不是卫生平均主义；其次是在弱势群体中体现卫生公平,并不是要拉平强势群体和弱势群体的差距,而是通过二次分配,把强势群体和弱势群体的差距调和到合理的范围内。2.基层卫生服务卫生工作目标实现的关键是重视卫生机构的公益目标,而加强基层卫生工作是重点。在寻求公平、确保所有社会成员都能得到基本医疗卫生服务的基础上,应降低全社会的疾病负担,并强调卫生投入的绩效。即在有限的卫生投入水平下,使全民族的健康水平获得最大限度的提高。我国近60年的卫生发展经验证明,发展基层卫生服务的方向正确,完全符合我国国情,政府应沿着发展基层卫生服务的方向进行革新,走一条成本低、效益高的对中国卫生改革若干理论问题的思考张平等14卫生经济研究2009年3期总第258期卫生事业发展道路。3.医疗保障体系的发展和完善我国医疗保障体系一直以来存在城乡“二元化”问题。经济转型后则出现了覆盖面缩小、保障不充分等问题,这与我国体制改革后经济发展水平不相吻合。对此,我国必须建立以基本医疗保障为主、医疗保险和医疗救助为辅的医疗保障模式5,同时着力推进农村医疗保障制度,以实现制度覆盖到最广大的人群,这是政府对公民负责的一种具体体现。目前,我国的卫生改革正处于关键时期。国际经验表明,深化卫生改革、促进卫生事业发展,必须基于卫生政策正确的价值取向,以确保卫生事业沿着正确方向发展。卫生政策的制定与执行要平衡政府、卫生服务供方和需方等各方的利益关系,这是卫生改革成功的基础,也是卫生事业朝着“有利于全民健康水平提高”方向发展的重要保证。参考文献:1李杨.我国公共政策制定中对公平价值取向的偏离J.审计与理财,2008,4:43-44.2苗振国,王家斌.论我国公共政策价值取向的三维建构J.四川行政学院学报,2007,5:5-7.3陈家应,龚幼龙,严非.卫生服务体制改革中的公平与效率J.中华医院管理杂志,2001,17(12):747-749.4刘继同.卫生改革的价值基础与价值目标的战略思考J.卫生经济研究,2006,3:3-4.5薛义.我国当前卫生政策取向分析J.中国医院管理,2008,28(1):5-7.作者简介:张平(1979-),女,江苏沛县人,硕士研究生在读,研究方向:卫生服务研究。收稿日期:2008-12-31(责任编辑叶向明)我国居民医疗费用昂贵的原因分析李银才1,熊年红2(1.江西省寄生虫病防治研究所,江西南昌330046；2.南昌大学医学院子弟小学,江西南昌330046)中图分类号:R19文献标识码:A文章编号:1004-7778(2009)03-0014-03理论视野“看病难、看病贵”是当前我国社会普遍关注的热点话题,关系到百姓的切身利益,直接关乎群众对党和政府的信任。笔者以为,导致我国居民医疗费用昂贵的原因主要有以下六个方面。一、医疗市场垄断医疗市场属于完全竞争市场还是垄断竞争市场?根据当代经济学理论,完全竞争市场应满足以下条件:(1)市场中有数量众多的买者与卖者；(2)所有卖者的产品或服务是同质的；(3)所有买者与卖者关于价格和质量等方面的信息充分；(4)没有进入和退出障碍。对于医疗市场而言,由于卖者(医院)的医疗技术与服务质量不同,各个医院的声誉与患者忠诚度存在差异；患者和医院之间距离的远近,也影响患者对医院的选择。此外,医疗市场有较严格的准入制度,限制了市场主体在医疗市场的自由进入和退出。由此可判定,医疗市场为垄断竞争市场。如图所示,在垄断竞争市场条件下,医院的需求曲线(D)向右下方倾斜,这意味着边际收益(MR)小于需求价格。当医院按照边际收益(MR)等于边际