冠心病二级预防.ppt

冠心病的二级预防,安宁医院张海燕,心脏大小与本人拳头相似，重量450克左右。心脏由特殊的肌肉构成，不断的收缩与舒张。一颗健全的心脏，每次搏动会泵出85克血液，或相当于每分钟输出高于5.6升的血液。冠状动脉在心肌氧供过程中发挥重要作用。,心脏,左主干,回旋支,前降支,右冠,冠状动脉解剖图（正面观）,冠状动脉粥样硬化型心脏病,冠状动脉粥样硬化,心肌缺血、缺氧、坏死,冠状动脉狭窄、闭塞,血管,斑块,坏胆固醇,堵塞血管血管闭塞,形成斑块,坏胆固醇增多,LDL-C钻入,高血压、糖尿病、吸烟等,内皮有漏洞,严重危害包括前面提及的突发不幸事件,“坏”胆固醇与动脉粥样硬化,斑块象不定时炸弹，可没有任何先兆就爆炸,冠心病,心肌梗死,什么是心肌梗死,营养心肌的血管（冠状动脉）因某种原因发生了梗阻，阻断了供给心肌的血液，超过一定时间就会发生心肌坏死，即心肌梗死,粥样硬化斑块,冠状动脉梗阻的位置,血管梗阻的原因,动脉粥样硬化斑块是造成血管堵塞的首要原因血液中的“坏”胆固醇(LDL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物质，形成粥样硬化斑块斑块使血管变得狭窄或完全堵塞，阻挡血液流过,LDL-C沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块,心肌梗死是怎么发生的,动脉发生粥样硬化斑块有两种：,不稳定斑块：“皮薄馅大”，容易破裂,稳定斑块：“皮厚馅少”，不易破裂,冠心病、心绞痛,心肌梗死、猝死,斑块破裂形成血栓，阻塞血管,血管狭窄,冠心病是目前最常见、危害人民群众健康的心血管疾病之一。如何对冠心病进行规范化的治疗，尤其是药物的规范化的治疗，目前情况仍不容乐观。根据指南，使能够从中获益的病人能得到这些治疗，提高医疗质量。,心血管医生将面对越来越多的冠心病患者,别忘了定期随访,随访门诊：随访时间：随访地点：,冠心病防治ABCDE,AAspirinACEIB-blockerBloodpressurecontrolCCholesterollowingCigarettequittingDDiabetescontrolDietEExerciseEducation有效药物+有效剂量是“双有效”,健康生活方式,合理饮食戒烟限酒适量运动心理平衡,合理饮食是一切治疗的基础,少吃富含饱和脂肪酸的食物少吃肥肉、动物油、奶油蛋糕、油炸食品多用橄榄油或菜籽油烹饪，每人每天少于半量减少胆固醇的摄入每天摄入量小于200毫克；少吃动物内脏、虾蟹、蛋黄减少盐的摄入每日食盐小于6克,高胆固醇与冠心病防治知识手册,合理饮食控制体重,控制总热量每天主食摄入量：女，4两；男，6两，适量吃粗粮、杂粮、豆制品多吃蔬菜、水果,高胆固醇与冠心病防治知识手册,戒烟-还您和家人健康,吸烟可明显增加发生心梗的危险使血液中血凝块更易形成产生血压一过性增高使“好”的高密度脂蛋白减少戒烟小巧门扔掉香烟，藏起打火机、烟灰缸尽可能让自己忙碌一些闲时可陪家人逛公园、做有氧运动或家务,体育锻炼有利于疾病恢复,运动三原则：有恒、有序、有度可按照一、三、五、七进行锻炼“一”是每天至少锻炼一次“三”是每次要锻炼30分钟以上“五”是每星期要锻炼5次“七”是每次锻炼的心率要达到170年龄,胡大一健康从“心”做起第24页,要健身先健心,生病后，容易产生焦虑或抑郁，应多与亲人、朋友和医生加强交流，以减少思想负担出院后，无论遇到什么事情，应保持良好心态，泰然处之如果心理调节不能缓解，应及早进行药物干预,如何控制心肌梗死的病源？,牢记以下5条基本措施，远离心肌梗死A.长期服用阿司匹林B.应用受体阻滞剂和严格控制血压C.坚持降低胆固醇和戒烟D.合理饮食和控制糖尿病E.体育锻炼,阿司匹林,怎样长期服用阿司匹林,只要没有禁忌症，应该终身坚持服用阿司匹林服用阿司匹林要足量，每日75325毫克有很好的疗效，具体用量应按医生指导,胡大一健康从“心”开始第85页,介入治疗的患者可联合使用抗血小板药,除长期服用阿司匹林外，还可以联合使用抗血小板药以增强效果，如：氯吡格雷噻氯匹定,中国的现状,在中国阿司匹林的使用率CHD:14.38%*卒中:14%*半数以上医生处方极低剂量阿司匹林（75mg以下）,*IMS:diaryinShanghaiin2003*CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress,阿司匹林使用率低，错用率高,ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.,胶原凝血酶TXA2,ADP,TXA2,ADP,磷酸二酯酶,ADP,激活,COX,阿司匹林,双嘧达莫,cAMP,作用机制,GPIIb/IIIa受体阻滞剂,动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,阿司匹林在冠心病二级预防中的应用,慢性稳定型心绞痛:建议口服阿司匹林100mg/d(75150mg/d),长期应用。既往心肌梗死史(ST段抬高和不抬高的AMI后):建议口服阿司匹林100mg/d(75150mg/d)长期服用。冠状动脉搭桥术:建议术前不必停用阿司匹林,术后48小时开始口服阿司匹林100mg/d(75150mg/d),长期应用。,冠心病合并糖尿病患者:建议常规应用阿司匹林100mg/d(75100mg/d)。PCI置入支架病人应开始时服阿司匹林较大剂量300mg/天（裸金属支架1个月，药物支架3个月)。,阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况,ST段抬高的AMI:不论是否接受PCI治疗,均建议联合使用阿司匹林加氯吡格雷。氯吡格雷300mg负荷量,然后75mg/d。对非介入患者氯吡格雷至少服用一个月;非ST段抬高的AMI:不论是否行介入治疗,均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。氯吡格雷300mg/d负荷量,继之75mg/d,建议服用912月;择期PCI:建议阿司匹林口服100300mg/d预处理23d,;,他汀类药物,降胆固醇治疗可减少心血管事件,机理降胆固醇治疗“坏”胆固醇(LDL-C)动脉粥样硬化斑块冠心病、中风降胆固醇治疗斑块斑块破裂急性心肌梗死、脑栓塞、猝死等急性事件,清除,减少,减少,稳定,减少,减少,选择他汀类药物的理由,证据最充分从1994年至今，他汀类药物积累了丰富的临床研究证据降胆固醇疗效最强具有对血管的保护作用可以预防冠心病、中风的发生可以延长寿命,他汀类药物对冠心病、中风的预防,使用他汀类药物降胆固醇治疗，可减少重要冠心病事件34他汀类药物可使中风降低21,胡大一健康未来从“心”开始第52页AmarencoP,etal.Stroke,2004;35:2902-2909,服用他汀类药物要足够剂量,降胆固醇治疗的关键之一是达标，即达到目标胆固醇水平只有胆固醇达标，才能有效防止冠心病、中风、减少死亡因此，服用他汀类药物要足够剂量，足以使血胆固醇降至目标水平,标准降脂治疗与强化降脂治疗的他汀剂量,LawMR.BMJ2003:326;1-7,164项临床试验中他汀类药物降脂疗效对比，治疗组24,000人，安慰剂组14,000人,从标准剂量起，剂量每增加一倍，LDL-C水平降低约6%,很多研究均证实，他汀长期服用是安全的他汀类药物的研究，从数月至数年不等其中很多研究在35年之间有的研究进行了10年之久,长期服用他汀安全性勿庸置疑,服药期间定期复诊,在开始服用他汀类药物后4-6周，要复查血脂，调整用药胆固醇水平正常后，要坚持服药，定期复查（一般为6个月1年复查一次）,血脂异常防治建议1997,他汀类药物临床应用,明确胆固醇降低与冠脉事件减少的模式关系。探明他汀类防治冠心病的作用机制。确定防治冠心病获益最大时胆固醇降低阈值。确立他汀类在急性冠心病防治中的地位。明确糖尿病治疗中他汀类为首选降脂药。他汀类能预防中风。他汀类能防治骨质疏松改善认识功能，老年性预防痴呆,降脂治疗作为冠心病二级预防的机制,减少脂质在血管内膜下的沉积，使粥样硬化斑块中的脂质核心富含的胆调固醇明显减少；具有抗炎作用；改善冠状动脉内皮细胞的功能，使巨噬细胞摄取脂质形成泡沫细胞的过程趋缓或受阻，降低了粥样硬化斑块的脆性，使之稳定而不易破裂。,冠心病患者血浆LDL-C应降至100mg/dl即使血浆LDL-C水平不高，也应使用他汀类药物使其LDL-C再下降30以上。如为冠心病高危患者（3个以上危险因素），可使LDL-C目标值80mg/dl。或使其LDL-C再下降40以上。降脂治疗是病因治疗，对每个冠心病病人都是必须的。,受体阻滞剂,其可降低交感神经张力防止儿茶酚胺的心脏毒性作用抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高和抑制RAS;降低血压包括运动及应急性血压波动,降低心率缓解心肌缺血(减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配）改善心肌重构，减少心律失常（包括复杂室性心律失常）提高心室颤动阈值降低猝死。,大量循证医学证据证明其可提高冠心病患者的生存率，减少心血管事件的发生。-阻滞剂：作为首选抗心绞痛药（无禁忌证者），慢性、稳定性冠心病全部患者必需长期应用-阻滞剂，有心肌梗死病史者可提高生存率，预防再次心肌梗死、预防和控制心肌缺血无心肌梗死病史者可提高生存率、预防心肌梗死、预防和控制心肌缺血。,若无禁忌证，-阻滞剂应早期开始使用(1类推荐)于高危患者以及持续胸痛的患者，凡MI、ACS或左室功能低下（有或无心衰症状）均应开始服阻滞剂，并长期服用（1A）；中、低危患者口服给予-阻滞剂，休息时的目标心率为5060bpm，除非发生限制性副作用。,总死亡率绝对危险显著降低（p0.0001）；总死亡率相对危险降低23%；非致死性心肌梗死绝对危险显著降低（p0.0001）；非致死性心肌梗死相对危险降低26%；猝死相对危险降低30%。,AMI后长期使用-阻滞剂的效益,以上三个药是我们在冠心病二级预防中常提到的A（阿司匹林）、B（受体阻滞剂）C(降胆固醇)；如没有特殊禁忌，所有病人都应该使用。,醛固酮拮抗剂,不伴明显肾衰竭或高钾血症的心梗后患者,如左室射血分数40%,并有糖尿病或心衰,在已接受了治疗剂量的ACEI和受体阻滞剂后可加用:(A),硝酸酯类药物,主要用于缓解心绞痛，静脉制剂可用于急性心肌缺血及急性心功能不全。,ACEI,在稳定性冠心病中，有几个用ACEI治疗的大型临床试验，但结果不同。目前大多数专家的意见为ACEI应用于心肌梗死后患者以及合并糖尿病和（或）左室收缩功能异常的确诊冠心病患者。其他LVEF正常的病人心血管危险因子已妥为控制，已做血运重建的低危病人，可以选择用ACE-I，证据等级IIa(B)。,ARB,心衰或MI病人LVEF40而不能耐受ACE-I者服ARBI（A）；不能耐受ACE-I的其他患者考虑服ARBI（B）；收缩功能不良