无明显电流斑电损伤鉴定的研究进展

无明显电流斑电损伤鉴定的研究进展 无明显电流斑电损伤鉴定的研究进展 【摘要】低压电电击死的法医学鉴定在形态上主要依据皮肤电流斑来确定，但在实际工作巾尚有电流斑不明显，甚至缺如的案例，使鉴定工作产生一定难度本文依据文献资料对电击伤的机制及无明显电流斑的电损伤的各种相关指标进行综述。【关键词】电流斑；电损伤；电击伤；机制【中图分类号】 d919 1【文献标识码】 a【文章编号】1007 9297(2006)04 0289 03forensic research advancement of assessment in electric injuries without obviom electric mark liu yah-jun zha ngtian lin， wang ying-yuan school offorensic medicine， shan xi medical university， taiyuan 030001【 abstract】 forensic investigation of low voltage electric death is mainly based on electric mark on the skin in morphology but there are many eases that have less obvious electric marks， even no electric mark it is dimcult for forensic investigation this daper reviewed the mechanism of electric injury and correlated indicators in the ease without obvious electric marks【 k y words】 electric mark； electric jnju ；electric burn； mechanism 据世界卫生组织统计，在触电事故中美国每年大约有 0 5的致死率，发生于低压电源的约占 60一70其死亡率约占家庭突发死亡的 1。在交通事故中亦可出现汽车蓄电池导致的电损伤。【 1】在我国据 9695 例电击伤临床资料统计显示， 2电烧伤占住院烧伤病人 6 56死亡率为 3 1。目前在法医检案中，因电击死的鉴定尚停留在有无典型电流斑上。然而，在实 际案例中并非每一例电击死都存在典型的电流斑，尤其是不典型的电击死 (如水中电击死则不能产生典型电流斑 31)，故其应用价值相应的受到限制。在明确电损伤机制的基础上探讨器官组织形态学变化，并借助免疫学及分子生物学技术来寻找无明显电流斑的电损伤的鉴定指标有着重要的意义。一、电损伤机制 rc ke 和 rd astumian 提出电流损伤来源于两种机制：一是电流通路上焦耳热产生热损伤；二是电流对具有电极性组织成分的直接破坏作用。而热作用和非热作用发生要受多种因素影响： 41 如电流类型 (交流电比直流电对人体危害更大 51)、 电压、触电时间、与放电物体直接或间接接触面积、接触人体组织的电阻大小、是否与水或金属导体接触、电流在人体所经过的通路。如果电压低且接触时间很短，主要是非热作用导致细胞损伤；反之热作用占主导地位。 michael 在测量电击伤组织的电阻时，发现电击死组织的温度平均增加 2 5 。证明电击伤时存在热作用。非热因素主要包括电场、时空、电离和化学因素等，其中电场因素可选择性地使电场范围内某些组织细胞、亚细胞和分子水平结构发生损伤，并可释放出大量炎症介质，导致恶性损伤坏死扩大。目前公认机制包括电穿孔及电作用蛋白质变性。二 、目前用于无明显电流斑的电损伤鉴定的指标对无明显电流斑的电损伤法医学鉴定还局限于器官组织形态学及超微结构改变上，诊断技术的限制对内脏的电击损伤诊断缺乏特异性的形态标准，而组织形态易受周围环境影响，单纯研究组织形态已缺乏说服力。随着技术的进步，探索应用酶组织化学、免疫组织化学、原位杂交甚至分子生物学的方法进行电击损伤诊断的研究就很有必要了。 (一 )皮肤相关鉴定指标 1特征形态改变。肉眼未发现明显表皮损伤的电击死光镜下较具特征性的是表皮的极性化改变，表皮细胞或扭曲变形、染色较深、排列紧密、呈栅栏状、 作者简介 刘雁军 (1982 一 )，男，汉族，山西晋 城人，在读硕士研究生，主要从事法医病理学研究 作； tel：+86 351-4933952； e-mail： lyj820925163 com通讯作者 王英元 (1958 一 )，男，汉族，山西稷山人，博士，教授。 e mail：wyy580218163 corn 290 -漩涡状、螺旋状或圆圈状，或伸长似钉样插入真皮中。电镜下可见上皮细胞浆中基质凝固成团块状。大部分细胞器破坏细胞内膜系统断碎，其下真皮层可见凝固的颗粒状物及胶原纤维凝固性坏死。同但这种坏死也同 样存在于皮肤烧伤边缘部、皮肤钝器损伤、皮肤干燥处以及巴比妥中毒或冻伤引起的水泡等处。故须结合组织学、组织化学染色和扫描电镜等方法综合判断。 2损伤局部皮肤金属颗粒检出。有学者认为电流作用时产生的高热及电解作用使金属颗粒沉积在皮肤而出现皮肤金属化，可为诊断电击死的重要证据之一。电流本身的电离作用将金属离子导人皮肤组织深层。对损伤皮肤表层及深层金属含量进行定性定量的检测可以协助诊断电流斑，也可鉴别由于高热金属物引起的皮肤损伤，后者引起的损伤只有热损伤，金属离子不进入深层组织而仅附着在表面且含量也明显小于电击 伤。损伤局部皮肤金属颗粒的检出，在无明显电流斑及腐败尸体的案例中对电击死的判断有一定的法医学意义。 (二 )心肌相关鉴定指标 1特征形态改变。 vittorio fineschi 等 71 发现电击心脏特征性改变：心肌碎裂 (myofibre break up mfb)有以下 3 种组织学类型： (1)成束扩张膨胀的心肌细胞与超收缩心肌细胞夹杂存在，可见断裂或扩张的闰盘超收缩心肌细胞核呈正方形外观而扩张的心肌细胞核呈卵圆形； (2)超收缩肌细胞与膨胀过度的肌细胞交替出现，且被增宽的闰盘所分隔； (3)超收缩肌小节的非嗜酸性带状 粒细胞与过度拉伸的肌小节交替存在。界限清楚。这种特征性病理学改变对于未形成明显电流斑的电损伤的鉴定有着重要意义。 2心肌细胞膜 na*一 酶活性改变。 ercan varol 等 81 发现低电压电击可直接导致心律紊乱致死的主要原因是出现室颤。其机制可能为：心肌坏死致心律失常， na一 k+atp 酶含量变化及心肌细胞膜通透性改变。国内学者认为无典型电流斑的电损伤中电流作用使心肌细胞膜 na 一 k+atp酶和 ca2+atp 酶活性下降，电流对远离触电点细胞膜蛋白有损伤作用。心肌细胞膜 na*一 k+酶活性改变为电击死无典型电 流斑的法医学鉴定提供了强有力的依据。 3心肌酶同工酶含量变化。电损伤中心肌损伤极为常见，电击后心电图的改变不特异，且心肌酶同工酶 (ck mb)的升高有引起骨骼肌坏死之可能，以往认为其可作为判断电击死的依据尚不充分。【 91 但刘鸿艳【 0l 对 5o 例电击伤患者 (这 5o 例患者最早为电击后即刻，最晚为电击后 24h 进行心肌同工酶检测 )研究发现，心脏处于电击通路中时心肌酶同工酶明显增加，可见在电击后 24h 之内检测心肌酶同工酶对无明显电流斑电损伤的鉴定有一定帮助。法律与医学杂志 2006 年第 13 卷 (第 4 期 )(三 )细胞膜电穿孔 gehl jt” 】认为电穿孔是电流通过人体组织细胞时所形成的具有特征性的形态学变化。电流形成强电场导致细胞坏死，存在电击穿胞膜现象，电击穿细胞膜在于电流使脂质双层膜形成多个小孔。如果孔已经足够大，细胞膜将破裂，整个细胞破裂可能是多个小孔融合的结果。另有学者用快速冰冻电子显微技术揭示了细胞膜电穿孔的动力学特征，表明电穿孔以细胞骨架网孔为界，并观察到电流所致的细胞膜近似于规则圆形的孔洞，大小不一，空洞直径在 0 6 m 1 3 m 之间。这种特征性的形态学改变对无明显电流斑电损伤的鉴定很有实用价值。 (四 )多器官 c fos 的表达王晔等 l12l 研究大鼠 电流损伤多器官 c f0s的表达，生前受电击的各组大鼠的心、肝、肺、肾、骨骼肌、脑等的c los 蛋白呈强阳性表达，脾脏与皮肤呈阴性表达；死后受电击的各组大鼠中。死后即刻电击组大鼠的心、肝、肺、肾、骨骼肌、脑的c f0s 蛋白呈很微弱的阳性表达，其余死后各时间组大鼠的各器官均为阴性表达。因此，通过检测心、肝、肺、肾、骨骼肌、脑中 c_fbs蛋白，对鉴定生前电击死与死后电击有很重要的意义。 (五 )免疫功能影响 moynihan ja 等首次用适量血蓝蛋白 (klh)免疫小鼠 24h 后给予其单独一次足电击可导致其继发性抗 klh igg 反应降低。 zalcmans s等证实足电击可降低 cd 一 1 小鼠对绵羊红细胞 (srbc)的空斑细胞形成反应 (plaque forming cell pfc 反应 )。同样 okimura 和 nigo 所完成的一系列实验亦表明 srbc 免疫前两天给予束缚电击可使 pfc 反应下降 30一 60。上述研究结果证实电击对细胞和体液免疫应答存在抑制作用。 (六 )脑相关指标 1脑内金属元素含量变化龚云 131用 sd 雌性成年大鼠 20 只随机分为实验组和对照组各 10 只。经一次性电击后，用原子吸收分光光度计分别测定了两组大鼠大脑皮质感觉运 动区和海马 ca3 区的微量元素 zn、 cu、 fe 和轻金属 mg 的含量。发现在大脑皮质感觉运动区。两组大鼠的诸元素含量无显著变化；在海马 ca3 区，两组大鼠的微量元素 zn、 cu、 fe 的含量也无显著变化，但轻金属 mg 的含量却发生了显著的变化，表现为对照组明显高于实验组。可见利用原子吸收分光光度法检测脑内金属元素的含量变化也可证明电损伤的存在。 2脑内组织 mrna 含量变化李霞等 采用逆转录一聚合酶链式反应检测慢性足底电击结合噪声应激致高血压大鼠下丘脑、延髓、中脑、垂体和肾上腺等组织中编码肾上腺髓质素的肾上腺髓质素前肽原 (preproad renomedullin。 ppadm)基法律与医学杂志 2006 年第 13 卷 (第 4 期 )因以及 adm 的特异性受体组件降钙素受体样受体 (calcitonin receptor like receptor， crlr)和受体活性调节蛋白 2 和 3 (receptof activity modifying proteins ramp2和 ramp3)表达的变化。观察到：与对照组相比，以 3 一磷酸甘油醛脱氢酶作为内参照， 15d 足底电击结合噪声应激引起下丘脑、垂体和肾上腺中 ppadmmrna 表达上调，而在延髓和中 脑表达明显下调： crlr基因表达量正常时在下丘脑相对较高应激 15d 后 crlr 表达在延髓、中脑和下丘脑下调，而在垂体和肾上腺的表达无明显变化；应激后ramp2 基因在延髓和下丘脑表达上调，而在肾上腺表达显著下调，其他部位无明显变化； ramp3 基因在对照组大鼠的中脑和下丘脑表达较高，在应激性高血压大鼠的下丘脑和垂体表达上调，而在中脑和肾上腺表达下调。在延髓中的表达变化无统计学差异。通过检测 ppadm 基因、 crlr、 ramp2 和 ramp3 的表达对鉴定无明显电流斑的电击死有所帮助。三、小结综上所述，对电击死无明显电 流斑的法医学鉴定一定要做到尸表检验与内部脏器组织形态学检验 (包括光镜、电镜 )相结合，并参考上述鉴定指标，可望提高实际检案中电击死鉴定的准确性 考文献 1】 nisanci man unusual burn injury caused by a car battery【 j】 _bumcare rehabil， 2005， 26： 379381【 2】赵子琴，王英元，陈玉川，等法医病理学【 m】第 3 版北京：人民卫生出版社 2004 321(上接封二 )如错别字等 )，向双方说明并经认可后，继续进行：二是涂改了关键词 语，或是重要数据可能影响鉴定结论的，则不进行医疗事故技术鉴定。将违规行为在中止通知中写明并告知委托方，由委托方决定是否依照有关法律的规定，判定医疗机构承担相应的责任，并做出是否进一步进行医疗事故技术鉴定。如果是医患双方共同委托的，则先征得双方当事人的同意，委托有关部门做笔迹司法鉴定，根据结论进行下一步的程序。凡是形式上无异议，对于涉及内容的真实性提出争议的，医鉴办不作任何解释及处理意见，留待鉴定会上，由专家鉴定组根据现场调查及实际情况，做出分析及判断意见。四、值得探讨的问题在鉴定中，对于那些有涂改的病历是 否会影响鉴定结论，应该由谁来评判，很难解决。因为医学会虽然拥有众多专家，按照证据规则的原则。自己作出的鉴定结论自己作为证据，显然缺乏说服力。然而，在实践中， 291 -【 3】 pfeifer h。 chesne ad， brinkmann b an unusual case of homicidalnear dmwningllowed by electrocutionj int j legal med， 2005。 10： 1007 10144】baskerville jr， mcaninch sa focal lingual dystonia， udnary incon tinence， and sensory deficits secondary to low voltage electrocutionj】 _emerges med j。 2002。 19： 3683715】 lee rc。zhang d， hannig j biophysical injury mechanisms in electricshock trauma fj1 annu rev biomed eng， 2000， 2： 477【 6】秦志强，龚毓昌 ，黄晓华电击伤组织超微结构观察 fj1法医学杂志， 2oo1。 17(3)： 142144【 7 fineschiv。 kareh s b， errico sd， et a1 cardiac pathology in deathfrom 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