急性中毒的治疗新进展刘洪杰2016年

刘 洪 杰：周口市中心医院急诊科副主任、神经内科副主任医师、现任河南省医学会急诊专业委委员会委员、周口市医学会急诊专业委员会副主任委员、周口市医学会重症专业委员会常委、周口市医院管理协会急诊专业委员会委员。,急性中毒的治疗新进展,周口市中心医院急诊科 刘洪杰,急性中毒的定义：有毒物质突然进入人体，短时间内产生一系列病理生理损害，出现症状甚至危及生命的过程。急性中毒伤害的人群多，病情变化快，可在较短的时间内告病危，易发生多器官功能衰竭综合症，严重威胁着人类的生命。,一、最新的治疗理念,二、阻止毒物继续吸收,三、加速毒物从体内排泄,四、特效解毒药拮抗中和毒物,五、对症及支持疗法,目录,一、最新的治疗理念,四大原则,阻止毒物吸收,特效解毒药拮抗中和毒物,对症及支持治疗,加速度物体内排泄,“中毒”，不能只简单的视为是它只是一种病,美国临床中毒学会(American Academy of Clinical Toxicology，AACT)和欧洲中毒中心与临床中毒学家协会(European Association of Poisons Centre and Clinical Toxicologists，EAPCCT)自成立以来，对于急性中毒的救治发表了一系列的指南，不提倡洗胃、催吐，强调导泻、利尿、改变尿液酸碱度、全肠灌洗、血液净化等治疗。,从毒物可能进入人体的各种途径着手，尽早、尽量、多管齐下地阻止毒物继续吸收,二、阻止毒物继续吸收,1、阻止毒物从呼吸道吸入,迅速脱离中毒环境，将中毒者移至安全、通风的空气新鲜处（上风向）戴防毒面具、厚层口罩或湿毛巾捂嘴用3%硼酸、2%碳酸氢钠或清水拭洗鼻咽腔及含嗽 设法断绝毒气污染源并消洗清除毒物,2、阻止毒物从消化道吸收,经口腔摄入毒物是最常见的中毒途径之一。除非毒物性质特殊（如强酸、强硷），或患者情况不允许（如生命体征极不稳定时），否则应对所有服毒者采取下列阻止措施：,关于催吐与洗胃,催吐药物较多，最常使用吐根碱催吐。AACT与EAPCCT最近10年的文献资料，得出的结论仍然对吐根碱催吐持谨慎的态度，指出到目前为止尚无令人信服的临床研究证据表明吐根碱的应用提高了中毒患者的预后。,洗胃是国内应用最广泛的清除口服毒物的方式，洗胃应早期进行，即中毒4-6小时内进行，近十年国外循证医学证据显示，毒物毒性弱，中毒程度轻的患者，多数无法从洗胃中获益，相反会增加其发生并发症的风险，因此此类患者不主张洗胃。,关于活性炭,活性炭是一种安全有效、能够减少毒物经胃肠道吸收人血的清除剂。今年来AACT和EAPCCT的指南中指出多剂量活性炭应该只在患者已经服用过量的卡马西平、氨苯砜、苯巴比妥、奎宁或茶碱等药物，并危及生命的情况下给予，且患者呼吸道通畅或已受保护。,肠梗阻给予多剂量活性炭是禁忌证。指南建议当患者在短时间(几小时内)吞服了过量的潜在毒性的药物或毒物后，应立即给予活性炭(成人50 g，儿童1 gkg)。,关于全肠灌洗,全肠灌洗(whole bowel irrigation，WBI)是一种相对较新的胃肠道毒物清除方法。方法是经口或胃管快速注入大量的聚乙二醇溶液(成人2 Lh，学前儿童500 mlh)，从而产生液性大便；可多次注入直至大便流出物变清为止。聚乙二醇不被吸收，也不会造成患者水和电解质的紊乱。有研究显示全肠灌洗可通过促使大便快速排出而减少毒物在体内的吸收。,ACC和EAPCCT指南提出全肠灌洗不作为常规应用，适用于那些不被活性炭吸附的毒物(锂、铁等)，以及肠内滞留时间长的药物，如一些药物缓释片，也可用于吞服大量毒品的肠道毒品携带者。如果出现肠梗阻、肠穿孔、肠麻痹和消化道出血、血流动力学不稳定、呼吸道无保护措施的情况则禁止全肠灌洗。Bretaudeau等的研究结果表明进行早期消化道净化能显著降低严重中毒的风险。,3、阻止毒物从皮肤粘膜吸收,应脱下中毒者身上的一切污染衣物，彻底清洗污染局部的皮肤粘膜冲洗液的量往往比种类更加重要，如无条件则用大量的清水淋洗即可；清水以微温为宜（接近室温），忌用热水清洗,三、使用特效解毒药拮抗并中和毒物,特效解毒药具有高度的专一性，可惜目前只有针对少数的毒物才具备特效解药，所谓 “万用解毒剂” 是根本不存在的,四、运用各种手段加速毒物从体内排泄,毒物已经进入人体的血液循环、并且无法用特效解毒药拮抗时，可运用各种手段加速毒物从体内排泄,血液透析血液灌流血浆置换血浆吸附连续肾替代,大量饮水,大量补液利尿剂,酸化尿液碱化尿液,体外治疗中毒,改变尿液pH值,强化利尿,1、强化利尿,强化利尿主要用于促使毒物以原形从肾脏排出，其目标是通过抑制肾小管再吸收达到增强。肾脏排泄毒素的目的，方法为快速大量饮水、补液和利尿，根据血浆电解质和渗透压情况选用不同液体，同时给予速尿2080 mg静脉注射，使尿量达到36mlkgh，但对于毒性较小或有特效的锯毒剂时强化利尿需要谨慎。,2、改变尿液pH值,根据AACT和EAPCCT发布改变尿液酸碱度的指南，其中提到改变尿液酸碱度是一种治疗方案，强调的是尿液pH值的改变，而不是强调利尿。,CRRT,HF,HP,CPFA,HD,PE,ECTR,血液透析,血液灌流,血浆吸附,血浆置换,血液滤过,连续肾替代,血液净化治疗中毒,血液透析HD,血液透析(hemodialysis，HD)，即溶质的清除基于通过半透膜的扩散。HD仍然是治疗终末期肾病和急性肾功能衰竭最常用的技术，也是目前体外去除毒物或药物的主要方法。,透析疗法的适应证： HD所针对毒物的性状应符合分子量500 D、水溶性、蛋白结合7080、 HD可以有效地纠正电解质异常和代谢性酸中毒，早期清除包括甲醇、乙二醇、硼酸、水杨酸盐、锂等血液中的毒物，还可用于重金属中毒并肾功能衰竭患者。,透析疗法的相对禁忌证：大分子毒物（分子量大于5000 dal），高度脂溶性的毒物，与组织蛋白质紧密结合的毒物，体积分布大的毒物（如洋地黄类），血药浓度低至不足以清除的毒物，或中毒者生命体征极不稳定时,血液灌流HP,血液灌流(hemoperfusion，HP)是通过木炭或树脂柱吸附毒物。与血液透析不同，HP能吸附大分子量和小分子量的毒物(包括与蛋白高度结合的毒物)，无论是否水溶性或脂溶性；但对无环状结构的小分子物质则吸附效果较差，与血液透析相比无法治疗急性肾功能衰竭和水、电解质失衡,目前HP已经被有效地应用于清除血液中的茶碱、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、百草枯、苯乙哌啶酮等。HP效果较差的毒物包括重金属(锂、溴化)、醇类(乙醇、甲醇)、一氧化碳、可卡因、苯环己哌啶等。,血液灌流能明显缩短急性中毒的抢救时间，提高抢救成功率，减少严重并发症，适合血液透析无效或有禁忌证的患者，尤其是对重度的有机磷农药、百草枯、毒鼠强、镇静安眠药、洋地黄类或阿托品中毒有显著疗效。,血液灌流是在内科综合性抢救措施的基础上进行的，不可忽视其它治疗环节；如果患者体内组织或者胃内仍有毒物存在，并且不断地吸收入血，将产生病情“反跳”，大大影响到血液灌流的效果。,血液灌流的主要副作用是引起血小板和白细胞减少，平均计数约减少30%，一般在 12天后可自行恢复；灌流过程中也可能发生一过性低血压、低血糖和体温降低（12），需要动态监测、及时处理。,血液灌流可以联合血液透析序贯治疗（HDHP）：顺序是先透析后灌流，适用于抢救未知具体毒素的重度中毒（如中草药、毒蕈类），当一切支持性治疗都无效时。由于该疗法也同时清除已经注射到患者体内的解毒药物，因此需要适当加大解毒药的剂量,尤其是抢救重度的有机磷农药中毒。,血液滤过HF,血液滤过(hemofiltration，HF)是通过对流达到清除毒物的目的。HF通过高孔隙度的薄膜传输溶质，可渗透毒物的分子量达6000 D，几乎覆盖了所有药物，在某些情况下血液滤过膜渗透物质分子量甚至可达20000 D，目前应用HF治疗急性中毒有很多案例报告或随机对照研究，技术也越来越成熟。,持续性或间歇性血液净化CRRT,持续性或间歇性血液净化，即持续性血液净化通常超过24 h，也称为连续性肾脏代替疗法。然而在急性中毒患者，很少有必要持续滤除多余的体液，在这种情况下CRRT获益并不大，由于较低的血液及透析液的流量，CRRT每小时的清除率比问歇性HD少23倍，故此CRRT只有在无法应用间歇性HD的情况下才会采用。,血浆置换,血浆置换（plasma exchange，PE）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。,血浆置换包括单重血浆置换、双重血浆置换（double filtration plasmapheresis，DFPP） 。 单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。备血难度大，但毒物清除较彻底。,双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，将患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫复合物、脂蛋白等丢弃，将含有大量白蛋白的血浆成分回输至体内 , 它可以利用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的除去范围。特别适用于药物过量（如洋地黄中毒等） 、与蛋白结合率高的毒物中毒。也适用于其他因中毒而导致严重肝损伤、肝衰竭、严重全身炎症反应综合征等的情况。,血浆吸附,血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开， 有形成分输回患者体内， 血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后血浆回输至患者体内。,血浆吸附治疗中毒常用的吸附剂为活性炭、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等，利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，用于治疗重症药物或毒物的中毒 化学药物或毒物、生物毒素，对于高脂溶性而且易与蛋白结合的药物或毒物，可选择血浆灌流吸附，或与血液透析联合治疗效果更佳。,治疗模式介绍,用途：1、单纯胆红素增高，如胆汁淤积；2、胆红素升高明显，但并发症状轻微的重肝。,血浆置换联合血浆吸附,血浆置换联合血浆吸附,现我科针对中毒救治已开展包括血液灌流，血液透析，血液滤过，连续肾替代，血浆置换，血浆吸附，血浆灌流吸附等多种多样的血液净化技术，针对患者的不同情况制定个体化治疗方案，以及不同血液净化技术的联合应用，取得了良好的治疗效果，特别提出的是近期开展的血浆置换联合血浆吸附治疗重度百草枯中毒，取得了一定的进展。,李家祥，男， 13 岁，以“口服百草枯农药原液三口(具体量不详）后呕吐10小时”为主诉入院；病例特点：1、少年男性；2.10小时前患者在家口服百草枯农药原液三口(具体量不详），服药后出现呕吐，呕吐物为胃内容物呈绿色，家属发现后在当地诊所按“肠胃炎”给予输液治疗（具体用药不详），患者症状未见缓解仍然反复恶心、呕吐，经询问患者告知家人口服百草枯原液三口，家人遂立即将患者送当地县医院，未洗胃及治疗，直接将病人转入我院，急诊拟“百草枯中毒”收住EICU,体 格 检 查： T：36.5，P：120 次/分，R：22次/分，Bp：113/ 59mmHg，自动体位，查体合作，意识清楚，精神差，呼吸急促，血氧饱和度正常，全身皮肤粘膜轻度黄染，口腔多处溃疡，咽部充血，两肺呼吸音粗未闻及干、湿性罗音。心率 120次/分，律齐，心音低顿， 入院时生化指标：TP-P(总蛋白（干式法）) 74 g/L ALB-P(白蛋白（干式法）) 54 g/L GLU-P(葡萄糖（干式法）) 6.7 mmol/L TBIL-P(总胆红素（干式法）) 56 umol/L DBIL-P(直接胆红素（干式法）) 30umol/L GPT-P(丙氨酸氨基转移酶（干式法）) 256 U/L AST-P(谷草转氨酶（干式法）) 156 U/L CPK-P(磷酸肌酸激酶（干式法）) 2586 U/L CKMB-P(肌酸激酶同工酶（干式法）) 258 U/L CRE-P(肌酐（干式法）) 256 umol/L AMYL-P(淀粉酶(干式法）) 125 U/L 血常规：WBC(白细胞数目) 22.55 109/L PLT(血小板计数) 35 109/L,初步诊断：重度百草枯农药中毒；多脏器功能损伤； 黄泥水反复洗胃、大黄导泻进一步清除肠道内的毒物给予活性炭100g或白陶土300ml/次，洗胃q6h，连续应用3-5天，联合胃动力药物应用、导泻药物应用， 甘露醇250ml联合硫酸镁60gq6h应用，保持每日大便2-3次，预防肺纤维化给予拮抗药物普萘洛尔、激素及自由基清除剂应用，大量输液促进毒物排泄。入院后当天行血液灌流治疗2个剂量，第二天患者病情无明显变化,实验室检查 TP-P(总蛋白（干式法）) 65 g/L ALB-P(白蛋白（干式法）) 32 g/L GLU-P(葡萄糖（干式法）) 8.3mmol/L TBIL-P(总胆红素（干式法）) 45 umol/L DBIL-P(直接胆红素（干式法）) 20 umol/L GPT-P(丙氨酸氨基转移酶（干式法）) 123 U/L AST-P(谷草转氨酶（干式法）) 86 U/L CPK-P(磷酸肌酸激酶（干式法）) 586 U/L CKMB-P(肌酸激酶同工酶（干式法）) 258 U/L CRE-P(肌酐（干式法）) 189 umol/L AMYL-P(淀粉酶(干式法）) 146 U/L 血常规：WBC(白细胞数目) 12.55 109/L PLT(血小板计数) 58 109/L 考虑患者病情较重 ，肝损伤、肾损伤进行性加重，血小板进行性减少，第二天给予血浆置换1000ml联合血浆灌流HA-230一次/3个小时，联合血浆吸附HA-330-1一次/3个小时，第3天给予血浆灌流HA-230一次/3个小时，联合血浆吸附HA-330-1一次/3个小时。第四天患者全身黄染减轻，实验室检查肝损伤及肾损伤指标好转，胸片无明显异常。入院后一周患者实验室检查肝损伤指标及肾损伤指标均恢复正常，血常规示白细胞总数及中性粒细胞比率恢复正常，血小板正常。患者住院治疗2周出院。,1、一般对症及支持方法,安慰中毒者，除去污染的衣物，保暖。卧床休息，禁止一切体力活动。头侧位，清除口鼻的分泌物及呕吐物，保持呼。吸道通畅，立即鼻导管吸氧。 立即开放静脉通道，先输5%葡萄糖液。,2、呼吸循环支持,针对呼吸道梗阻、支气管痉挛、中毒性肺水肿或者急性呼吸衰竭等严重病情，及时采取气管插管或气管切开、高浓度吸氧、消泡净除沫、人工呼吸机正压通气支持，甚至体外肺膜氧合（ECMO）新技术等