诊断学第3篇第9章神经系统查体

1,神经系统查体,南方医院神经内科王胜男,2,学习目标,掌握神经系统检查的内容与步骤掌握神经系统检查正确的方法了解神经系统检查的临床意义,NS检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位及程度 “定位”诊断。NS检查应根据病史和初步观察所见，有所侧重、尤其在危重伤病员的检查时，更为重要。意识、失语、失用、失认等大脑皮层功能障碍，也属于NS检查的范畴。检查应按一定顺序，并注意和一般体检结合进行。,4,器械准备,叩诊锤检眼镜棉签,128 Hz 音叉电筒大头针 等等,5,神经系统检查的内容,一般情况 颅神经感觉系统运动系统反射脑膜刺激征自主神经系统,6,一、一般情况,1、意识状态2、精神状态3、语言功能,7,1、意识状态,8,按程度深浅分类,清醒嗜睡：能唤醒、能正确回答昏睡：难唤醒、不能正确回答浅昏迷：呼之不应、痛刺激有反应、反射存在、生命体征无改变中昏迷：呼之不应、痛刺激无反应、深反射亢进、浅反射减弱、生命体征尚稳定深昏迷：呼之不应、痛刺激无反应、反射消失、生命体征改变,9,2、精神状态,定向力包括人物、时间和空间定向力:人物: “他是医生” 地点: “在医院”但不知道在那家医院时间: “2007年” 但不知几月几日,10,记忆力短期记忆: 首先告诉患者3个东西，请其记住，3-5分钟后让他回忆（如火车、书包、香皂）长期记忆：询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚时间、儿子出生日期)计算力100-7-7判断力如”一斤棉花和一斤铁谁重“,11,3、语言,听理解：患者是否能理解简单的问题和命令说口语表达：注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度复述：患者能否重复医生说的简单词句命名：让患者叫出常见物体的名字阅读书写,12,二、颅神经,13,1、嗅神经（）,让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经障碍表现：减弱，消失，过敏，幻嗅,14,2、视神经（）,视力视力表：远（5m）、近（30cm）数指手动光感,15,视野：眼睛固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。手动法粗测视野计检查正常人向内约60度，向外90-100度，向上约50-60度，向下60-75度眼底：视乳头、动静脉、视网膜、黄斑等,临床上常粗略地用手动法(对向法)加以测试，患者背光于检查者对面而坐，相距约60-100cm，测试左眼时，患者以右手遮其右眼，以左眼注视检查者的右眼，检查者以示指或其它试标在两人中间位置分别从上内、下内、上外和下外的周围向中央移动，直至患者看见为止，并与检查者本人的正常视野比较。,18,3、动眼、滑车、外展神经（、）,眼裂、眼球外观眼球运动：六方向、“H”形检查动眼神经：提上睑肌、上下直肌、内直肌、下斜肌内脏运动核：瞳孔括约肌、睫状肌滑车神经：上斜肌展神经：外直肌瞳孔及反射瞳孔大小、形状、位置及是否对称直接、间接对光反射调节、辐凑反射,19,4、三叉神经（）,面部感觉周围性：三支核性：洋葱皮样咀嚼肌运动咀嚼与张口反射角膜反射下颌反射,20,5、面神经（）,面肌运动抬额、皱眉、闭目、鼓腮、吹气、示齿周围性中枢性舌前2/3味觉用手指、要漱口反射角膜反射,21,6、位听神经（）,（1）蜗神经问诊耳聋与耳鸣听力检查粗测法：双耳对比、与正常人对比电测听Rinne试验：比较骨导（BC）与气导（AC）。Weber试验：音叉放额顶正中，比较双侧骨导。,23,感音性耳聋与传音性耳聋的音叉试验比较,传音(传导)性耳聋：见于外耳和中耳病变，如外耳道异物或耵聍、中耳炎或鼓膜穿孔。传导性耳聋听力损害主要是低频音的气导。感音(神经)性耳聋：A.耳蜗性聋：内耳病变所致,如Meniere病、迷路炎等；B.神经性聋：听神经病变所致，如听神经瘤等；C.中枢性聋：蜗神经核和核上听觉通路病变所致，如脑干血管病、肿瘤、炎症、多发性硬化，常为双侧。耳蜗性聋与神经性聋可通过重振试验(复聪现象)区别，声音强度增高时，前者患耳听力提高近于正常(为阳性)，后者无反应。感音性耳聋是高频音的气导和骨导均下降，可通过音叉试验加以鉴别。,25,（2）前庭神经,问诊眩晕、呕吐观察眼震、平衡障碍前庭试验冷热水转椅,26,7、舌咽、迷走神经（、）,运动观察悬雍垂和软腭声音是否嘶哑、饮水是否呛咳、吞咽是否困难软腭及咽后壁感觉舌后1/3味觉反射咽反射眼心反射：三叉神经传入、迷走神经传出颈动脉窦反射：舌咽神经传入、迷走神经传出,28,8、副神经（）,转颈耸肩9、舌下神经（）张口和伸舌观察伸舌偏斜、舌肌萎缩、肌束颤动,30,三、感觉系统,1、浅感觉2、深感觉3、复合感觉,31,感觉系统检查的原则,每一步检查前向病人解释检查目的和方法 检查过程中始终要求患者闭上眼睛，避免暗示性提问左右对比肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围,32,1、浅感觉,痛觉大头针触觉棉签温度觉冷热水,33,2、深感觉,运动觉手指轻夹手指或足趾两侧上下移动5位置觉闭目摆姿势，患者描述或对侧模仿振动觉音叉放于骨隆起处,34,3、复合感觉,定位觉两点辨别觉图形觉实体觉,“一点、两点、一划、一握”,35,感觉平面,37,四、运动系统,1、肌容积2、肌张力3、肌力4、不自主运动5、共济运动6、姿势与步态,38,1、肌肉外观及营养,有无肌萎缩、假肥大及其分布范围，注意双侧比较。下运动神经元损害和肌肉疾病可见肌萎缩进行性肌营养不良可见肌肉假肥大,39,2、肌张力,肌肉松弛状态下做被动运动时检查者所遇到的阻力。肌张力减低：见于下运动神经元、小脑及肌原性病变；肌张力增高：锥体束病变：痉挛性肌张力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌张力增高明显，开始做被动运动时阻力较大，然后迅速减小，称折刀样肌张力增高锥体外系病变：强直性肌张力增高，即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时向各个方向的阻力是均匀一致的，亦称铅管样肌张力增高(不伴震颤)，如伴有震颤则出现规律而断续的停顿，称齿轮样肌张力增高,40,3、肌力,嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。 检查时需双侧对比。 肌力分级从0-5级。,41,瘫痪呈肌群性分布时，以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等；瘫痪呈节段性分布，需对相应的单块肌肉分别检查。瘫痪不明显时，行轻瘫试验上肢平伸试验下肢轻瘫试验,中枢性瘫痪的类型,单瘫,偏瘫,交叉瘫,截瘫,大脑皮层病变,大脑内囊病变,脑干病变,脊髓病变,43,4、不自主运动,震颤：静止性、动作性、姿势性肌强直舞蹈样动作手足徐动偏身投掷运动扭转痉挛抽动秽语综合征,44,5、共济运动,指鼻试验快复轮替试验跟膝胫试验Romberg征感觉性共济失调，睁眼可调整，称为Romberg征阳性小脑性共济失调，睁闭眼均不稳,45,6、姿势与步态,痉挛性偏瘫步态：划圈步态痉挛性截瘫步态：剪刀步态慌张步态：小脑性步态：阔基底步态醉酒步态：可在窄基底面上行走短距离感觉性共济失调步态：跨阈步态：肌病步态：摇摆步态或鸭步癔病步态：,46,五、反射,1、浅反射2、深反射3、病理反射,47,1、浅反射,角膜反射：腹壁反射：上T7-8，中T9-10，下T11-12提睾反射：L12肛门反射：S45跖反射：S12浅反射减弱或消失见于：中枢性或周围性瘫痪昏迷、麻醉、深睡一岁以内婴儿,神经系统检查法：反射检查/浅反射/腹壁反射,49,2、深反射,检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。纪录时用04个 + 描述反射强度。,50,肱二头肌反射：肌皮神经，C56肱三头肌反射：桡神经，C67桡骨膜反射：桡神经，C56膝反射、阵挛：股神经，L24踝反射、阵挛：胫神经，S12Hoffmann征：正中神经，C7T1Rossolimo征：正中神经，C7T1,56,深反射异常的意义,增强锥体束损害（常伴反射区扩大）某些神经肌肉兴奋性增高的疾病（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）,减弱或消失周围性瘫痪肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）神经性休克深昏迷、深睡、深麻醉、大量镇静药某些健康人,57,3、病理反射,Babinski征Babinski等位征CharddockOppenheimSchaefferGordonGondaPu