阑尾炎教学查房升级版

解放军第184医院住院医师规培 外科基地教学组 王克强,教学查房,急性阑尾炎诊 疗,解放军第184医院住院医师规培 外科基地教学组,教学查房,学习要求,1.了解急性阑尾炎的病因、临床病理分型2.掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法3.掌握阑尾切除术后并发症4.熟悉特殊类型阑尾炎,阑尾的位置,一、阑尾的解剖特点,1盲管，长约68cm，直径约0.60.8cm。2阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。3阑尾系膜较阑尾短，故阑尾容易迂曲。4阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。,阑尾解剖图,二、急性阑尾炎,（一）病因：解剖学基础：盲管、细菌寄居1 、管腔阻塞：淋巴滤泡增生（60），粪石（35）2 、血运障碍：扭转、肠道功能紊乱（二）临床分型1、急性单纯性阑尾炎2、急性化脓性阑尾炎3、急性坏疽及穿孔性阑尾炎4、阑尾周围脓肿,（三）临床表现症状（1）转移性右下腹痛：上腹或脐周 右下腹部（2）胃肠道症状：恶心、呕吐。（3）全身症状：发热、乏力、休克等。 （可有可无，可轻可重）体征（1）右下腹压痛最常见、最主要体征（2）腹膜刺激征反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。（3）右下腹包块边界不清，固定 考虑阑尾周围脓肿。,闭孔内肌试验,腰大肌征,罗氏征,实验室检查,血白细胞计数 增高，1020109/L 中性粒细胞比例 增高 尿检查 阴性 尿镜检见红细胞 炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近 单纯性阑尾炎或老年病人 白细胞计数可不高,影像学检查,腹部平片 盲肠扩张和液气平面， 偶见钙化的粪石或异物影；鉴别诊断。 B超 肿大的阑尾、脓肿或粪石。 CT 有助于诊断阑尾周围脓肿。,外科疾病,消化道穿孔,1、多有溃疡病史2、突发上腹痛剧3、上腹压痛明显4、右下腹轻压痛,外科疾病,外科疾病,1、病程反复2、右上腹为主3、Murphys sign,急性胆囊炎,外科疾病,右侧输尿管结石,1、腰部酸痛或绞痛2、叩击痛、放射痛3、大量血尿,内科疾病,急性胃肠炎,1、不洁饮食2、呕吐腹泻多3、发热腹痛轻,内科疾病,急性肠系膜淋巴结炎,1、多发于儿童及青少年2、上感或肠道感染病史3、右下腹压痛点不固定,妇产科疾病,右侧输卵管炎,1、右下腹疼痛（无转移性）2、右下腹压痛位置稍低3、妇科会诊、双合诊检查,妇产科疾病,异位妊娠,1、停经史、贫血2、阴道不规则流血3、促绒毛膜性腺激素阳性,妇产科疾病,卵巢囊肿 蒂扭转,1、突发绞痛2、腹部肿块,妇产科疾病,黄体破裂滤泡破裂,1、月经中期2、宫外孕类似,诊 断,转移性右下腹疼或右下腹疼右下腹部固定点压痛白细胞升高 三个决定性因素（80%）,老人阑尾炎的特点,阑尾壁变薄腔变细，血管硬化，网膜萎缩，易穿孔、坏死、扩散临床症状轻而病理改变重，容易延 误诊断和治疗常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重 治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病（会诊）,小儿阑尾炎特点,阑尾壁薄，大网膜发育不全，极易穿孔、不易局限，死亡率较高发展较快且较重，早期即出现 高热，呕吐、腹胀、腹泻等症状右下腹压痛范围大，体征不明显、 不典型，少有肌紧张 一旦确诊，建议尽早手术治疗,妊娠期阑尾炎特点,盲肠和阑尾被增大的子宫推向 右上腹，故压痛部位会上移大网膜难以包裹，腹膜炎不易局限腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻 手术中应尽量少刺激子宫 尽量不放腹腔引流管 建议请妇产会诊,转 归,炎症消退：单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎炎症局限：急性化脓、坏疽性阑尾炎 阑尾周围脓肿、内外瘘形成炎症扩散：弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、门 静脉炎、肝脓肿、感染性休克,保守治疗（三代头孢+硝唑类）手术治疗：切除、引流内镜治疗：严格适应症,治 疗,绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治疗！,阑尾手术适应证,1、化脓性或坏疽性阑尾炎2、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术4、妊娠早中晚期都可做手术5、慢性或慢性阑尾炎急性发作6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做手术。,特 殊 准 备,妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮，减少宫缩，预防流产或早产。疑有穿孔、坏疽等情况，禁止灌肠。,谈 话 技 巧,家属：可以保守治疗吗？ 依照病情（单纯性阑尾炎）可以保守治疗，手术的最佳时机是发病后72小时内。 （育龄期女性，妊娠期间可能复发，建议积极手术治疗）家属：手术有风险吗？ 手术的风险是客观、实际、真实存在的，但发生在谁身上、具体发生在何时，就像喝水呛着、走路摔跤一样，有一定的不可预知性。家属：阑尾是小手术，相信你们医生，听你们的。 手术无大小。 “阑尾无专家”（位置变化无常）。依照病情，我们是建议手术，具体还要在你们理解手术方式、风险等情况下自己决定。讨论：本次教学病例，最佳治疗方案：保守、手术？,29岁男性，转移性右下腹痛27小时入院，伴有发热，最高达38 专科查体：腹部平软，右下腹压痛、反跳痛。辅助检查：血常规：19.12109/L，中性粒细胞比83.4%；C-反应蛋白107.4mg/L；全腹部超声及CT考虑考虑急性阑尾炎 盆腔积液。胸片、心电图、淀粉酶等检查正常。,结扎血管 切断阑尾系膜,结扎阑尾 荷包缝合,切除阑尾 包埋阑尾残端,术后并发症,切口感染出血肠瘘残株炎肠梗阻,教 学 小 结,阑尾的解剖学特点及位置变化急性阑尾炎的临床、病理分型急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断急性阑尾炎的转归急性阑尾炎的治疗阑尾炎术后并发症术前谈话技巧,复习思考-病历分析,女性患者，28岁，已婚，无明显诱因出现持续性腹痛，开始为脐周阵发性痛，约6小时后转为右下腹持续痛。伴发热，T 38.6 。查体：右下腹压痛，局限性肌紧张，反跳痛明显。辅助检查：血常规：12.0109/L，中性粒细胞比86%；尿常规正常。 问：1、最可能的诊断；诊断依据？ 2、该病例应与哪些疾病相互鉴别？ 3、为明确诊断，还应追问哪些病史和检查？,复习思考-病历分析,课 后 思 考 题,1、急性阑尾炎为何出现转移性右下腹痛？ 2、消化内镜治疗阑尾炎的适应症