2016年文章解读

血脂10问写给518血管健康日,2016年6月医生网站文章解读 主讲人：蒋红,郭艺芳,1965年9月生，医学博士，现任河北省人民医院老年病科大科主任兼老年心脏科主任，兼任中国医师协会心血管医师分会常委、中华医学会心血管病学分会循证医学评论专家组委员 等,课题10余项，论文260余篇。,1、什么是血脂？血脂是血液中胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂的总称。在多数医院所提供的化验单中，血脂检验项目主要包括胆固醇和TG两组参数。总胆固醇（TC）又被分为高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。其中LDL-C与冠心病、卒中等动脉粥样硬化型心血管疾病（ASCVD）关系最密切。,2、血脂异常有什么危害？无论是胆固醇还是TG，都是健康人体内所存在的成分，对于维持正常生命活动必不可少。但如果TC、LDL-C、TG过高或HDL-C过低，可对人体健康产生不利影响，被称为血脂异常。上述各项参数中，最需重视的是LDL-C，该指标越高，发生ASCVD的危险越大。此外，TG严重增高（5.6 mmol/L）时会增加急性胰腺炎的风险，后者也是一种很严重的疾病。,3、为什么将LDL-C作为主要的干预靶点？不同类型的脂蛋白在动脉粥样斑块形成过程中所起作用不同。其中低密度脂蛋白负责把胆固醇由肝脏运输到斑块内，而高密度脂蛋白的作用相反，负责把斑块内的胆固醇运输出来（胆固醇逆转运）。因而LDL-C又被称作“坏胆固醇”，HDL-C被称作“好胆固醇”。LDL-C越高越容易形成斑块；HDL-C较低则可增加斑块的风险。前文提到LDL-C是血脂参数中最重要的指标，正是这个缘故。降低LDL-C水平是防治ASCVD最重要的策略之一，该指标被视为干预血脂异常的主要靶点。,4、哪些人需要检查血脂？以下人员需每年检查血脂：（1）已罹患冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管病或周围动脉粥样硬化疾病的患者；（2）高血压患者、糖尿病患者、肥胖者、吸烟者；（3）有冠状动脉粥样硬化性心脏病、卒中或其他动脉粥样硬化性疾病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者，家族中有高脂血症者；（4）有黄色瘤或黄疣的人；（5）45岁以上的男性和绝经后的女性；（6）头晕、头痛、失眠、胸闷气短、记忆力下降、注意力不集中、健忘、体形偏胖、四肢沉重或肢体麻木等人；（7）其他健康成年人最好每年检验一次，至少每隔35年检查一次血脂。,5、如何对待血脂化验单中的正常值？多数医院的化验单均会注明各项血脂指标的参考值范围，其实所谓的参考值并无太大临床意义。一些朋友以为只要各项血脂参数都在参考值范围内就是健康的，这是错误概念。所谓的正常值是相对的。如前所述，胆固醇是形成动脉斑块的原料。胆固醇（特别是LDL-C）越高，就越容易形成斑块。但不同人的相对安全的胆固醇水平不同。如果某人较年轻、不吸烟、不肥胖、父母没有心血管病、没有高血压和糖尿病，其LDL-C只要不超过4.1 mmol/L即可；若患者已经发生冠心病，并且合并糖尿病，其LDL-C超过1.8 mmol/L就应该治疗了。因此不应认为血脂化验单上各项指标均在参考值范围内就不需治疗。因为是否需降脂治疗要考虑很多因素，患者不要自行决定用药与否，需听从医生建议。,6、如何进行生活方式干预？应对患者常规进行心血管危险分层，评估ASCVD风险并进行生活方式治疗指导。若经生活方式干预后患者胆固醇水平不能达到目标值以下，或患者不能坚持有效生活方式干预，应启动降胆固醇药物治疗。生活方式治疗应包括以下内容：（1）控制饮食中胆固醇的摄入。饮食中胆固醇摄入量200 mg/d，饱和脂肪酸摄入量不超过总热量的10%，反式脂肪酸不超过总热量的1%。增加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含n-3脂肪酸的鱼类的摄入。食盐摄入量控制在6 g/d。限制饮酒（酒精摄入量男性25 g/d，女性15 g/d）；（2）增加体力运动。每日坚持3060min的中等强度有氧运动，每周至少5 d。需要减重者还应继续增加每周运动时间；,（3）维持理想体重。通过控制饮食总热量摄入以及增加运动量，将体质量指数维持在2.3 mmol/L），可考虑在他汀治疗基础上加用非诺贝特或烟酸缓释剂。,8、患者不能耐受他汀治疗时怎么办？临床上，少数患者可能不能耐受常规剂量的他汀治疗，此时可考虑以下措施：（1）更换另一种他汀；（2）减少他汀剂量或改为隔日一次用药；（3）换用其他种类替代药物（如依折麦布）；（4）单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂；（5）进一步强化生活方式治疗。若患者需使用但不能耐受大剂量他汀治疗，可用中小剂量他汀联合依折麦布。,9、血脂异常需要长期治疗吗？坚持非药物治疗是纠正血脂异常的重要措施。即使开始用药治疗后仍应继续进行饮食控制和积极运动，不能因为药物治疗就放松生活方式干预。多数患者、特别是已经发生ASCVD和（或）糖尿病者均需要长期用药。不能因为一段时间治疗后胆固醇降低到了目标值以下就自行停药或减小用药剂量，否则会明显增加发生心肌梗死或卒中等ASCVD的风险。,10、治疗过程中需经常复查血脂指标吗？生活方式干预后36个月，应复查血脂水平，若LDL-C等血脂参数达标则即继续治疗，但仍须每6个月至1年复查1次。,如LDL-C持续达到目标值以下，每年复查1次即可。药物治疗开始后48周复查血脂及肝功能与CK。若无特殊情况，逐步改为每612个月复查1次。如开始治疗36个月复查LDL-C仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经48周后复查。达到目标值后延长为每612个月复查1次。,他汀类降脂药 提示语 药评中心,1.他汀类的服药时间,常用的他汀类降脂药，包括氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀等。他汀类药物通过抑制合成胆固醇的酶（HMG-CoA还原酶）而发挥降脂作用。由于人体合成胆固醇的酶在夜间的活性最强，他汀类药物临睡前服用能更好地抑制该酶，达到最好的效果。瑞舒伐他汀、阿托伐他汀的半衰期长，24小时都能发挥作用，可在一天内的任何时间一次服用。有些半衰期较短的药物（例如氟伐他汀）制成缓控释制剂时，也不需要必须傍晚或睡前服用。血脂康胶囊（含有洛伐他汀），一天2次，早晚服用；一天1次，晚饭后服用。食物不影响他汀类药物的吸收，饭前或饭后吃药都可以。,2.他汀类的肌毒性,在随机对照临床试验中，他汀所致肌病的发生率为1.5%-5%；他汀诱发横纹肌溶解症的发生风险约为 0.04%-0.2% ；每100万处方中的死亡率为0.15。,他汀类药引起的肌病包括（根据严重程度）：肌痛：表现为肌肉疼痛无力，不伴CK（肌酸激酶）升高；肌炎：有肌肉症状，并伴CK升高；横纹肌溶解：有肌肉症状，伴CK显著升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿。在服用他汀类药物期间，若出现肌肉不适，或无力症状，或排褐色尿时，应立即就医，并监测CK。,3.他汀类的肝毒性,他汀类降脂药都可引发肝转氨酶增高；但孤立性肝转氨酶升高不等于肝脏损害，血清胆红素水平是药物性肝损害的一个更加可靠的预测因子。如果肝转氨酶超过正常值上限3倍，需要减量或换药；如果出现肝炎、肝功能不全征象者：如纳差、乏力、腹胀、恶心、吐泻、黄疸、肝痛时，不管转氨酶高低，应立即停药。,4.他汀类的相互作用,他汀多数经过肝脏代谢，能抑制CYP3A4的药物理论上都可阻碍他汀代谢，提高他汀的血药浓度，增加肝病，特别是肌病发生风险。瑞舒伐他汀既不是CYP3A4的抑制剂，也不是