中医内科学-呕吐

呕 吐,黑龙江中医药大学佳木斯学院中医内科学教研室,主要内容,1、概念2、病因病机3、诊断要点4、鉴别诊断5、辨证论治6、预防与调护7、小结与习题,呕吐是指胃中的食物、痰涎和水液等经口吐出，或仅有干呕恶心的一类病证。 前人以有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，有声无物谓之干呕。但呕与吐往往并见，很难截然分开，故一般合称呕吐。干呕在辨证治疗方面与呕吐基本相同，故一并加以讨论。,（一）定义,历史沿革,1.内经对呕吐的病因病机论述颇详，提出与外感六淫、饮食停滞有关，并与脾胃肝胆等脏腑密切相关；2. 汉代张仲景对呕吐脉证治疗阐发甚详；3.三因极一病证方论呕吐叙论中指出呕吐可由“寒热饮食血气”等多种不同原因引起；4.刘完素指明了因热致呕的病机，方取凉隔散治疗；5.丹溪心法呕吐中则强调“胃中有火与痰”及胃虚不纳谷，对呕吐治疗，用药禁忌及预后详加论述；6. 医学正传重点阐明了脾胃与呕吐的密切关系；,历史沿革,7.明代张景岳更从虚实寒热四个方面阐述呕吐；8. 清代李用粹提出阴虚呕吐一证，并用旋覆代赭汤治呕吐不已；9. 医学心悟又提出命门火衰致呕学说，并创立上病下取的灌肠通腑法及温补肾阳治疗呕吐，别开蹊径；10. 叶天士则以泄肝安胃为主治疗呕吐，“用药以苦辛为主，以酸佐之”；11. 类证治裁提出“肝气犯胃”呕吐一证，且立具体治法及用药原则。,与西医的联系,西医学中很多疾病，如细菌性食物中毒、病毒性肝炎、急性胃炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、幽门梗阻、肠梗阻、胃肠神经症、消化道肿瘤、颅脑疾病、内耳眩晕症、尿毒症及药物影响等，若以呕吐为主要临床表现时。均可参照本篇辨治。,（二）病因病机 1、病因 1外邪侵袭，胃失和降 2饮食不节，伤胃滞脾 3情志失调，肝气犯胃 4体虚病劳，胃虚失和,2、病机,呕吐病位在胃；与肝、脾密切相关；呕吐总的发病机制在于胃失和降，胃气上逆； 呕吐的病理性质不外虚实两类，实者因邪气所干，胃气痞塞，上逆作呕；虚者由于脾胃气阴亏虚，无力行使和降之职。 一般说来，初病暴病多实，若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食、情志所伤，而呈现虚实夹杂之象。,（三）诊断要点,1、临床特征 呕吐食物、痰涎或水液诸物等胃内容物，或干呕无物为主要特征，时作时止，或呕吐频频，初呕吐物多有酸腐气味，久吐则酸腐气味不甚。且常伴有脘腹满闷不舒、厌食、反酸、嘈杂等症。,2、病史 本病常有饮食不节，过食生冷，或因恼怒，或久病不愈等病史。 3、辅助检查 上消化道钡餐X线检查、胃镜、腹部B超，头颅CT、妊娠试验等检查有助于诊断。,（四）鉴别诊断,1与反胃鉴别 2与噎膈鉴别 3与呃逆鉴别,1.与反胃鉴别 相同点：病机都为胃失和降，气逆于上。 不同点：反胃往往表现为朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物多 为未消化之宿食，呕吐量较多，吐后即感舒适； 呕吐往往吐无定时，或轻或重，吐出物为食物或痰涎清水，呕吐量或多或少。,与噎嗝鉴别 呕吐之吐，进食顺畅，吐无定时，大多病情较轻，病程较短； 噎膈之吐，进食梗阻不畅，或食不得入，或食入即吐，其吐多出现于进食之时，病深而重，病程较长。,3与呃逆鉴别 呃逆是喉间呃呃连声，声短而频，大多无物吐出； 呕吐则以有声有物为其特征。,（五）辨证论治,1.辨证要点（1）辨实与虚 实证：发病急骤，病程较短，因外邪、饮食、七情因素，病邪犯胃所致，呕吐量多，呕吐物多酸腐臭秽，形体壮实，脉实有力； 虚证：起病缓慢，病程较长，或表现为时作时止，吐物不多，酸臭不甚，常伴有精神疲乏，倦怠乏力，脉弱无力。,（2）辨呕吐物 食积内腐：呕吐物多酸腐难闻；胆热犯胃：呕吐物多苦水黄水；肝气犯胃：呕吐物多酸水绿水；痰饮中阻：呕吐物多痰浊涎沫；脾胃虚寒，呕吐物多泛吐清水；胃阴不足，呕吐物多粘沫量少。,（3）辨证结合临床辅助检查 对于急性起病，病程短，有饮食不洁、过食肥甘病史，且有脘腹疼痛者，可行血常规、血、尿淀粉酶测定及B超等检查，有助于细菌性食物中毒、急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎的诊断。 对病程较长，呕吐较频，反复发作者，肝、肾功能，胃镜、消化道x线造影检查，有助于消化道肿瘤、幽门梗阻等消化系疾病、肾功能不全的鉴别诊断； 对呕吐频作，腹胀，大便秘结或不畅者，应做腹部立卧位摄片，以排除肠梗阻可能； 对于突发头痛，剧烈呕吐，呈喷射状者，应及早行头颅CT或MRI检查，以明确是否有颅内占位病变。 呕吐不论新久，均应检测血清电解质，以防电解质紊乱。,2.治疗原则呕吐的治疗原则以和胃降逆为本。 1、实邪宜除，注重开结和降 2、虚呕宜补，注重温通柔润 3、芳香降逆，以求悦脾和胃 4、因势利导，分清应止应吐,3.分证论治 实证： 1.外邪犯胃 2.饮食停滞 3.肝气犯胃 4.痰饮内停,虚证：5.脾胃虚寒6.胃阴不足,1外邪犯胃 主症：突然呕吐，可伴发热恶寒，头身疼痛，胸脘满闷，苔白腻，脉濡缓。,治法：疏邪化浊，和中降逆。 方药：藿香正气散。 藿香、紫苏、白芷： 祛邪化浊； 姜半夏、陈皮、生姜： 和胃止呕； 厚朴、苍术、白术、茯苓：化湿除满，以助脾胃运化功能，加强藿香的芳香化湿作用； 桔梗： 开宣肺气以加强藿香解表之功。,2饮食停滞 主症：呕吐酸腐，脘腹胀满，吐后得舒，嗳气厌食，大便臭秽或溏薄或秘结，舌苔垢腻，脉滑实。,治法：消食导滞，和胃降逆。 方药：保和丸加味。 山楂、六曲、莱菔子： 消食积； 茯苓、陈皮、姜半夏： 和胃化痰湿； 连翘： 清热散结； 加生姜： 和胃止呕； 枳实： 理气消痞。,3肝气犯胃 主症：呕吐吞酸，嗳气频频，胃脘不适，胸胁胀痛，每遇情志刺激而病情加剧，苔薄，脉弦。,治法：疏肝和胃，降逆止呕。 方药：半夏厚补汤合四逆散加减。 前方：理气降逆，化痰散结之功； 后方：疏肝理气，和营解郁。 柴胡、白芍： 疏肝柔肝； 生姜、姜半夏、茯苓： 和胃止呕； 厚朴、枳实、紫苏： 温胃理气消滞； 加郁金： 理气止痛。,4痰饮内阻 主症：呕吐多为痰涎清水，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。,治法：温化痰饮，和胃降逆。方药：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。前方：是治呕吐的基础方； 后方：健脾利湿，温化痰饮。 生姜、半夏： 温中和胃，降逆止呕； 白术、茯苓、甘草： 健脾利湿化痰； 桂枝： 通阳化饮。,5脾胃虚寒 主症：饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止，面色晄白，倦怠乏力，四肢不温，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。,治法：温中健脾，和胃降逆。方药：理中丸加味。 人参： 益气健脾； 白术： 健脾燥湿； 干姜、甘草： 温中和胃； 可酌加砂仁、半夏、陈皮：理气降逆止呕。,6胃阴不足 主症：呕吐量少，反复发作，或时作干呕，口干咽燥，饥不欲食，舌红少津，脉细数。,治法：滋养胃阴，降逆止呕。 方药：麦门冬汤化裁。 麦冬： 生津润燥，为滋养胃阴的主药； 人参、甘草、粳米、大枣：补养脾胃； 半夏： 降逆止呕。 酌情加北沙参、太子参、石斛、花粉、知母：养阴益胃； 竹茹、陈皮、枇杷叶：清泄苦降止呕。,（六）预防与调护,避免风寒暑湿秽浊之邪入侵，生活有节，调畅情志，保持心情愉快。注意饮食卫生，不可暴饮暴食，忌食生冷、酸腐不洁食物及肥甘厚腻、辛兼辣香燥、烟酒之品。 呕吐频剧，或虚证呕吐，需卧床休息，密切观察病情变化。在选药方面，应尽量选用芳香悦胃之品。服药方法，应少量频服，或在药中加入少量姜汁，或服药前以姜汁少许滴于舌上，以助药入胃。 对神昏及年老体弱，或呕吐量多而频，饮食难入者，应严密观察，并防止由呕吐物引起的窒息，必要时可插入胃管，以利胃内潴留物的排出，同时可注入流质饮食和药物。,（七）小结与习题,小结,习题：1、什么是呕吐，与反胃有何区别？2、呕吐的病因病机和辩证要点。3、呕吐常见证型有哪些？并试述其主证、治法和方药。,谢谢！,感受风寒暑湿燥火之邪，或秽浊之气邪犯胃腑气机不利，胃失和降水谷随