EAPC 阿片类药物

EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南 2012解读,苏州市立医院张明,癌痛治疗,权威机构癌痛指南用药途径,6,癌痛的特点,癌痛往往是复杂的综合疼痛,癌痛的程度通常是剧烈的,随着病程进展，疼痛程度往往会增加,incidence of pain,curative treatment 33%anticancer treatment 59%metastatic, advanced or terminal phase 64%,Causes of pain, other than cancer related pain, during natural history of cancer patient,EAPC癌痛指南史,1996年 第一版癌痛指南发布2001年 进行了更新2012年 在严格的证据基础上进行更新 共22个主题，2010年已发表19个 肝功能衰竭 相关性便秘,第二阶梯阿片类药物应用推荐,轻至中度癌痛 :非甾体、非类固醇类抗炎药 联合WHO第二阶梯药物 目前的数据支持首选第二阶梯药物作为初 始治疗,第二阶梯阿片类药物应用推荐,第二阶梯阿片类药物: 可待因、曲马多、羟考酮也有我们不太常用的氢可酮和氢吗啡酮,第二阶梯阿片类药物应用推荐,第二阶梯阿片类药物应用推荐,第二阶梯药物的推荐意见特点： 明确指出轻度癌痛可用第二阶梯药物 所列第二阶梯药物种类较丰富 因循证医学证据不足未提及芬太尼 首次明确提出中度疼痛可直接采用低剂 量吗啡进行初始治疗,第三阶梯阿片类药物应用推荐,数据显示：口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物 阿片滴定推荐 ：即释或缓释剂型的口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定 爆发痛：都应按需给予即释型阿片做为补充药物治疗,第三阶梯阿片类药物应用推荐,本指南尤其强调初始阿片剂量滴定可采用缓释剂型阿片类药物 （权威 ）具体： 疼痛重度住院患者 -即释剂型阿片滴定 慢性中度疼痛居家患者-缓释剂型阿片滴 定 （低剂量盐酸羟考酮缓释片 ）,NCCN指南推荐：口服羟考酮作为中、重度癌痛疼痛治疗的首选药物之一中度起始，自始自终，无需更换,奥施康定覆盖WHO 二、三 阶梯,透皮剂型阿片类药物应用推荐,芬太尼和丁丙诺啡贴剂可作为口服阿片的替代药物 -推荐级别较弱 困惑 ：一是能否直接用于阿片药物尚未耐受 的患者 二是否可作为第三阶梯的首选药物及第二 阶梯替代药物 本指南的结论：对不能口服药物的癌痛患者而言,美沙酮应用推荐,药代动力学复杂 主要用于阿片滥用成瘾的戒断治疗 从长远看美沙酮的合理应用可以增加难治性疼痛的用药选择,阿片类药物转换推荐,原因：疼痛不能控制、副作用严重 推荐级别较弱 条件：所用药物疗效与副作用之间不能实现最佳平衡 阿片类药物间相对等效剂量推荐 起始剂量宜低于计算后得到的转换剂量,阿片类药物的其他给药途径,强级别推荐 不能口服或透皮贴剂：皮下给药首选 药物有吗啡、二乙酰吗啡和氢吗啡酮 皮下给药禁忌如外周水肿、凝血功能障碍、末梢循环差以及需要大剂量阿片治疗或需要输注的药物容积较大时应考虑静脉给药。,阿片类药物的其他给药途径,弱级别推荐 对于不能通过口服或透皮吸收途径达到充分镇痛效果的患者 可静脉或皮下给药采用皮下或静脉给药途径止痛时如患者有能力而且愿意在爆发痛出现时自己控制解救阿片药物的使用可考虑使用患者自控镇痛泵止痛,阿片类药物的其他给药途径,弱级别推荐 口服吗啡转换为静脉或皮下吗啡时等效剂量比相同均介于3:1或2:1之间 尽管阿片直肠给药是有效的但很多情况下并无合适的剂型而且很多患者也不愿采用这一给药方式因此与静脉或皮下给药相比直肠给药应做为次选 途径,阿片类药物的其他给药途径,注意：静脉给药起效快使用和维护条件较高感染的风险也高因此只适用于住院的、需要快速控制疼痛的患者不适用于门诊及居家患者也不宜长期使用。,爆发痛的阿片类药物治疗,强级别推荐口服即释阿片、经口腔黏膜和经鼻黏膜吸收的芬太尼弱级别推荐 对于预期性爆发痛可在诱发动作开始前2030分钟给予半衰期较短的即释型阿片类药物,肾功能衰竭患者的阿片应用,弱级别推荐 肾小球滤过率50%疼痛缓解,Sindrup SH, Jensen TS. Pain 1999; 83: 389-400.,阿片类药物的脊髓给药,弱