脑梗溶栓的影响因素

静脉溶栓病例,上海交通大学附属仁济医院南院 神经内科王丽玲,病例一,60岁男性患者，突发言语含糊伴右侧肢体乏力1.5小时患者发病1.5小时前无明显诱因突发右侧肢体乏力、活动不便，右手不能抬起，不能独自站立及行走，伴言语含糊、反应迟钝，无头晕头痛，无恶心呕吐，无呼之不应，无精神异常，无胡言乱语，无吞咽困难，无饮水呛咳，无四肢抽搐，无大小便失禁，无跌倒。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等病史。有吸烟史约40年，1包/天；饮酒史30年，1斤/天。查体：BP170/80mmHg。神志清晰，混合性失语，构音含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射（+），右侧鼻唇沟较浅，伸舌偏右，左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力0级，右下肢肌力2级，感觉、共济查体不合作，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分12,辅助检查,血常规（-），C反应蛋白（-）。肝功能三项（-），肾功能（-），肌酸激酶（-），随机血糖7.8mmol/L，电解质（-），肌钙蛋白（-）。 BNP（-）出凝血系列（-）心电图 （-）,头颅CT,头颅CT：左侧额叶及右侧基底节腔梗,充分告知获益风险比，家属知情同意后，予0.9mg/kg rt-PA溶栓治疗。（DNT 40min）溶栓后90min患者症状较前明显减轻，右侧肢体可抬起，至溶栓后4h患者症状反复，NIHSS评分达9，次日患者症状再次加重，NIHSS评分12,头颅MRI+MRA,MRI：左侧额顶颞岛叶急性期腔梗及梗塞灶；MRA：左侧大脑中动脉远端分支稀疏变,溶栓后24小时复查头颅CT,出院时情况,神志清，混合性失语，构音含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射（+），右侧鼻唇沟较浅，伸舌偏右，左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力2级，右下肢肌力3级。NIHSS评分9,病例2,男性，63岁，突发意识障碍，右侧肢体偏瘫2.5小时现病史：患者发病前2.5小时无明显诱因下突发意识障碍，呼之不应，言语不能，右侧肢体不能活动。无眼上翻，无牙关禁闭，无舌咬伤，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无二便失禁等。既往史：2014年曾发生一次脑梗死, 遗留右侧肢体活动不利，可持物及独立行走，有高血压病、糖尿病史。查体：Bp 130/74mmHg，睁眼失接触，双眼向左凝视，双瞳等大等圆，对光（+），失语，右侧肢体肌力0级，左侧肢体可见自主活动，右侧巴氏征（+）。NIHSS评分21。,辅助检查,血常规（-），C反应蛋白（-）。肝功能三项（-），肾功能（-），肌酸激酶171mmlol/L，随机血糖9.7mmol/L，电解质（-），肌钙蛋白（-）。BNP（-）出凝血系列）（-），D-二聚体（-）心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞。,头颅CT,双侧枕叶小片偏陈旧性梗塞？颅内多发梗塞/腔梗灶,充分告知获益风险比，家属知情同意后，即刻予0.9mg/kg rt-PA溶栓治疗（DNT 45min），同时行头颅MRI+MRA检查，请神经介入医生会诊溶栓结束后1小时患者意识渐清，构音含糊，右侧肢体可自主活动。溶栓后2小时 NIHSS评分9。,溶栓同时的头颅MRI+MRA,MRI: 脑内多发腔梗灶及软化灶，其中左侧额顶叶及半卵圆区多发偏急性腔梗灶。MRA: 左侧大脑中动脉及右侧大脑后动脉闭塞。,溶栓后24小时复查头颅CT,出院情况,患者肢体无力症状较前好转。查体：BP124/75mmHg。神志清晰，构音含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，左瞳对光反射（+），右瞳对光反射（+），鼻唇沟右侧较浅，伸舌偏右，颈软，右侧肢体肌力4级，左侧肌力肌张力正常，双侧针刺觉对称，右侧巴氏征阳性。NIHSS 评分5,回顾,病例1男性，60岁，言语含糊伴右侧肢体乏力1.5h就诊，NIHSS 12既往吸烟饮酒史DNT 40min溶栓后NIHSS 12 ，出院前NIHSS 9，mRS 3,病例2男性，63岁，突发意识障碍，右侧肢体偏瘫2.5小时就诊，NIHSS 21既往高血压病、糖尿病史，脑梗死后遗症DNT 45min溶栓后NIHSS 9 ，出院前NIHSS 5，mRS 2,影响了患者溶栓结局的因素？,是否与患者一般情况（年龄、性别、体重等）相关？,年龄,年纪越轻获益越大；50岁后症状性颅内出血风险显著增加；随着年龄增长，死亡率渐增，功能独立性递减。,Neurology. 2012 Mar 20;78(12):880-7.,对27,671名18-80岁的发病4.5小时内静脉溶栓患者的研究提示：,年龄80岁：仍获益显著，且未额外增加颅内出血,20,良好预后（mRS 0-1）,7天内致死性颅内出血,纳入9项随机对照研究共6756例急性缺血性卒中患者，评估不同发病时间、年龄及严重程度对应用阿替普酶患者的卒中预后的影响,2014 LANCET 荟萃分析 共纳入1729例80岁的老年患者,Emberson J, et al. Lancet. 2014;384(9958):1929-35,性别,Stroke. 2013 Dec;44(12):3401-6,SITS-ISTR数据显示接受静脉溶栓的不同性别患者，3个月后神经功能转归类似，但男性发生症状性颅内出血及死亡率更高,一项针对25777 (57.2%) 男性以及19302 (42.8%)女性静脉溶栓患者的回顾性研究（SITS-ISTR数据）,体重指数（BMI）,对896名患者数据分析显示：体重指数与静脉溶栓后24小时内症状性颅内出血、死亡率、NIHSS评分及临床结局等无明显相关性。,PLoS One. 2016 Oct 11;11(10),根据BMI分组进行多变量分析,影响了患者溶栓结局的因素？,是否与患者合并症及既往史：高血压、糖尿病、CKD、卒中史、服用抗血小板药物等相关？,基线收缩压与血压变异率与溶栓结局的研究,Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.,对IST-3试验中静脉溶栓随机的3035名患者，进行基线血压及24小时血压监测,基线收缩压高的患者7天内恶性不良事件及症状性颅内出血风险增高。,基线收缩压、血压变异率与溶栓结局的研究,Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.,对IST-3试验中静脉溶栓随机的3035名患者，进行基线血压及24小时血压监测,溶栓24小时内收缩压变异率高的患者7天内恶性不良事件及早期死亡风险增高。,既往卒中合并糖尿病的急性脑梗患者静脉溶栓治疗，神经功能评分与其他患者类似，并且不增加症状性颅内出血的风险。,既往卒中和糖尿病,Eur J Neurol. 2012 Apr;19(4):587-93.,在一包含1475名患者的前瞻性多中心的研究中，数据分析显示：,入院随机血糖,相对于糖尿病史，入院时随机血糖的增高与静脉溶栓预后更密切相关。,Arch Neurol. 2010 Sep;67(9):1123-30,对15 336 名静脉溶栓的急性脑梗死患者入院时血糖分析显示:,脑微出血（ CMBs ）,Neurology. 2016 Oct 11;87(15):1534-1541.,对包含2601名患者的8项研究的荟萃分析显示：存在脑微出血的急性脑梗患者，静脉溶栓后发生症状性颅内出血风险更高(OR 2.18; 95% CI 1.12-4.22; p = 0.021)。对包含1665名患者的4项研究的分析显示：存在脑微出血的急性脑梗患者，静脉溶栓后功能结局更差OR 1.58 ;95% CI 1.18-2.14; p = 0.002)。,CKD,J Neurol Sci. 2015 Nov 15;358(1-2):345-50,Uric Acid Levels,影响了患者溶栓结局的因素？,是否卒中本身严重程度、类型等相关？,卒中的严重程度及血栓的部位与预后相关,NIHSS评分越高，预后越差近端血栓的预后更差。,Eur J Neurol. 2012 Aug;19(8):1121-7.,动脉闭塞,在654位溶栓患者中，382位患者（58%）表现有动脉闭塞，其中263位患者（69%）接受了IVT。272位患者没有或存在极微小的闭塞，其中139位患者（51%）接受了IVT。在调整交互分析中，有趋势支持动脉闭塞组(odds ratio OR=3.97; 95% confidence interval CI, 0.8318.97; P=0.08)存在闭塞的患者(adjusted OR for favorable outcome, 3.01; 95% CI, 1.108.28)有相对较好的预后，而在没有或存在极微小闭塞的患者(OR, 0.76; 95% CI, 0.212.74)中没有明显效果。,Stroke. 2015 Jan;46(1):126-31,IST-3研究进一步支持房颤患者进行溶栓治疗,34,rt-PA更佳,对照组更佳,IST-3研究旨在评估扩大rt-PA的治疗范围，此项国际性、多中心、随机开放性治疗研究共纳入3035例患者，随机分为rt-PA组(n=1515)和对照组(n=1520)，主要观察终点为存活率和日常生活的独立性(OHS评分)IST-3研究中合并房颤患者所占比例为30%，是所有溶栓研究中合并房颤样本量最大、比例最高的研究，对房颤患者溶栓有指导意义研究发现有房颤和无房颤组患者溶栓获益无差别，获益程度基本一致。,Lancet.2012 Jun 23;379(9834):2352-