中医外科脱疽、一、血栓闭塞性脉管炎2

第四节脱疽,【概述】,一、概念：是指发于四肢末端，以疼痛、坏疽，严重时趾（指）节脱落为主要表现的的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。,二、临床特点：多见于青壮年男子、老年人或糖尿病病人，好发于四肢末端，以下肢为多见。初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、疼痛、麻木，可伴有间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。,四、相当于现代医学的血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症和糖尿病性坏疽。,三、“脱疽”一名首载与我国现存第一部外科专著刘涓子鬼遗方，曰“发于足者，名曰脱疽，其状赤黑，不死。治之不衰，急斩去之，治不去，必死矣”。,【概述】,一、血栓闭塞性脉管炎,概述,一、概念：血栓闭塞性脉管炎是一种主要累及四肢中小动、静脉的周围、节段性的非特异性炎症病变和慢性闭塞性疾病，简称脉管炎。二、特征：慢性、节段性、周期性发作。三、侵犯部位：四肢中、小动静脉，以下肢血管为主。四、多见于青壮年男性。亚洲地区发病率明显高于欧美，我国各地均有发病，但北方较多。近年来本病发病呈下降趋势。,【病因病机】,多因素体脾气不健，肾阳不足，又加寒湿侵袭，血脉瘀阻，内外病因相合而为病。,本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿侵袭为标，气血凝滞、经脉阻塞为主要病机。,西医认为本病的病因至今尚不清楚，由多种致病因素所酿成，主要有吸烟、寒冷、外伤、感染、营养不良、血管调节障碍及内分泌紊乱等使周围血管持久处于痉挛状态，管壁营养障碍，导致血管壁的节段性非化脓性炎症、内膜增厚、血栓形成，以致血管闭塞，肢体缺血，末端坏死脱落。,【诊断】,1、多发生于寒冷季节，以20-40岁的男性多见；常一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢。 2、发病前多有长期多量吸烟、受冷、外伤等病史。,3、脱疽发病缓慢，病程较长，常在寒冷季节病情加重，治愈后易复发，根据疾病发展过程，临床分为三期： 一期（局部缺血期） 二期（营养障碍期） 三期（坏死期）,【诊断】,一期（局部缺血期）,患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀易疲劳和沉重、间歇性跛行。 患肢皮温降低、皮色较苍白、足背动脉或（和）胫后动脉搏动减弱，常有游走性浅静脉炎。 引起缺血的原因：功能性因素（痉挛）大于器质性（闭塞）,二期（营养障碍期）,患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、间歇性跛行等症状加重，出现静息痛，夜间更为明显。 患肢皮温明显降低，皮色更加苍白，或出现紫斑、潮红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾（指）甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背动脉、胫后动脉搏动消失。 此期病变以器质性变化为主。,三期（组织坏死期）,诸症状加重患肢严重缺血疼痛剧烈，可并发感染出现全身毒血症状。 肢端溃疡或坏疽。多为干性坏疽，趾（指）端干枯发黑。 动脉完全闭塞，侧支循环所提供的血液不足以代偿必需的血供，坏死肢端不能存活。,根据坏疽的范围，可分为三级：级：局限于趾（指）部；级：延及足跖或手掌部位；级：延及踝（腕）关节及以上部位。,记录跛行距离和跛行时间。皮肤温度测定。双侧肢体对应部位皮肤温度相差2度以上，提示皮温低侧有动脉血量的减少。肢体抬高试验阳性者，提示患肢有严重的血供不足。,4、辅助检查 肢体的位置试验、皮温测定、超声多普勒、肢体血流图、甲周微循环、动脉造影等检查，可以帮助诊断及鉴别诊断，并可了解动脉血管阻塞的部位和程度。,周围动脉血管造影 a下肢动脉局限性、节段性狭窄，血管壁多为光滑状。以中、小动脉为主。 b闭塞平面以远端多有丰富的侧支血管。血流变学检查 全血黏度、血浆黏度、红细胞电泳时间及血小板聚集功能 正常人,【鉴别诊断】,（一）动脉硬化闭塞症（二）糖尿病性坏疽（三）雷诺氏综合征,（一）闭塞性动脉硬化症, 患者年龄较大，大多在45岁以上，不一定有吸烟嗜好，男女均可发病； 常伴有高血压、高血脂，冠心病、动脉硬化或糖尿病； 病变动脉常为大、中型动脉，很少侵犯上肢动脉； X线摄片显示动脉有不规则的钙化阴影； 无游走性血栓性浅静脉炎的表现。,（二）糖尿病性坏疽,多发于中老年人，具有糖尿病病史。有烦渴、易饥、多尿、消瘦的临床表现，肢体坏疽以湿性坏疽为多，发展迅速，范围较大，但疼痛不剧烈。受累血管为大血管和微血管。尿糖阳性，血糖增高。,（三）雷诺氏综合征,为血管神经功能紊乱引起的肢端小动脉发作性痉挛，主要表现为当受冷或情绪激动后，手指（足趾）皮色呈苍白发紫潮红正常变化。 大多为青年女性； 发病部位多为手指，肢端皮肤对称性，间歇性颜色改变。 患肢动脉搏动正常，既便病程较长，指（趾）端也很少发生坏疽。 病变后期可出现末梢动脉狭窄、闭塞，肢端皮肤干燥硬化或发生浅表性溃疡、坏疽。,【辩证论治】,治疗以活血化瘀贯穿始终。但应当辨别瘀之轻重和致瘀之寒热虚实，初期以温经活血为主，中期以清热活血为主，后期以益气活血，滋补肝肾为主。,1、寒湿阻络证,主证 患趾（指）发凉，麻木，坠胀疼痛，步履不利，喜暖怕冷，遇冷痛剧，间歇性跛行，肤色苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱。舌质淡，苔白或白腻，脉沉细或沉迟。治法 以温经散寒，活血通络方药 阳和汤加减。,2、血脉瘀阻证,主证 患趾（指）坠胀疼痛加重，疼痛呈持续性，出现静息痛，夜间加重，难以入寐，日夜抱膝而坐，步履沉重乏力，活动艰难。患趾（指）肤色紫红或黯红，下垂更甚，小腿皮肤干燥，肌肉萎缩，趾（指）甲增厚变形，小腿可有游走性红斑、结节或硬索，趺阳脉搏动消失。舌质黯红或有紫斑，苔薄白，脉弦或涩。治法 活血化瘀，通络止痛。方药 桃红四物汤加减。,3、湿热毒盛证,主证 患肢剧痛，日轻夜重，喜凉怕热。局部皮肤紫黯，肿胀，渐变紫黑，浸润蔓延，溃破腐烂，气秽，肉色不鲜，甚则五趾（指）相传、波及足背。伴有发热口干，便秘溲赤。舌质红，苔黄腻，脉弦数。治法 清热利湿，活血化瘀。方药 四妙勇安汤加味。,4、热毒伤阴证,主证 皮肤干燥、毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，趾（指）多呈干性坏疽。口干欲饮，便秘溲赤。舌质红，少津，舌苔黄，脉弦细数。治法 清热解毒，养阴活血。方药 顾步汤加减。,5.气血两虚证：,主证病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽黯红或淡红而不鲜。患肢肌肉萎缩，皮肤干燥，面容憔悴，形体消瘦，神情倦怠。舌质淡胖，苔薄白，脉细无力，治法补气养血，活血生肌。方药八珍汤合补阳还五汤加减。,【外治】,1、未溃期,2、已溃期,1、未溃期,可选用冲合膏、红灵丹油膏外敷；或用毛冬青100g，水煎，待温后，浸泡患肢，每天1次；也可选用当归15g，桑枝30g，威灵仙15g，苏木30g，水煎熏洗，每天一次；或用附子、干姜、吴茱萸等分研粉，蜜调，敷于患肢涌泉穴；或以红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每天2次。,2、已溃期,溃疡面积小者，可选用毛冬青煎水浸泡后，外敷生肌玉红膏保护伤口；溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可用“蚕食”方式清除坏死组织、具体要求和措施有：先将患肢放平，避免下垂。外用冰片锌氧油软化创面硬结痂皮。经上述处理后，患肢的炎症、肿胀逐渐消退，坏死组织开始软化，即可作分期分批清除，疏松的先除，牢固的后除；坏死的软组织先除，腐骨后除；彻底的清创术必须待炎症完全消退后才可实施。,【其他疗法】,1、针灸 取足三里、阳陵泉、三阴交、承山、合谷、曲池等穴位，每日一次。,2、剧烈疼痛的处理 脱疽最主要的症状是疼痛，特别在夜间可剧烈难忍，不能入眠，被迫将足下垂，成为下肢肿胀、感染与坏疽加重的因素，有效的止痛治疗是重要措施之一，除使用哌替啶、止痛泵等治疗外，还可选用中药麻醉、持续硬膜外麻醉等止痛方法,3、单方验方,（1）毛冬青100-200g，煎水400ml，分两次口服（2）复方丹参注射液2-4ml肌内注射，每日1-2次。或复方丹参注射液20ml，加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注，每日一次，2-4周为一个疗程。,毛冬青：活血祛瘀，清热解毒，祛痰止咳,4、西医治疗,（1）一般疗法 坚持戒烟是血栓闭塞性脉管炎的治疗关键。本病的预后很大程度上决定于患者是否坚持戒烟。其他治疗措施能否取得疗效也与是否坚持戒烟密切相关。避免寒冷、潮湿、外伤和注意患肢适当保暖有助于防止病变进一步加重和出现并发症。但也不宜采用患肢局部热敷，以免增加组织氧耗量，造成患肢缺血坏疽。,（1）一般疗法,患肢运动练习（Buerger运动）有助于促进患肢侧支循环建立，增加患肢血供。方法是，平卧位，患肢抬高45，维持12分钟。然后坐起，患肢下垂床边25分钟，并作足部旋转、伸屈运动10次。最后将患肢放平休息2分钟。每次重复练习5回，每日练习数次。,（2）药物治疗,扩血管 妥拉苏林 烟酸 祛 聚 阿司匹林 低分子右旋糖酐,（3）介入治疗 经皮血管扩张成形术（PTA） 内支架植入术,（4）其他治疗 腰交感神经节阻滞 高压氧,（5）手术疗法,【预防护理】,1、预防 冬季室外工作者，应有保暖防护措施；应严禁吸烟，戒除吸烟嗜好；应注意保护肢体，避免外伤。,2、护理 患病后应注意肢体保暖，每晚用温水清洗足部。进行患肢锻炼，如采用Buerger运动法，即病人平卧，先抬高患肢45度以上，维持1-2分钟，再在床边下垂2-3分钟，然后放置水平位2分钟，并作足部旋转，伸屈活动20分钟，每天数次。还可以单纯步行，以促进侧支循环更好的建立。,【结语】,血栓闭塞性脉管炎多因素体脾气不健，肾阳不足，易为寒邪侵袭，加之平素吸烟，烟毒销蚀脉管，致脉络损伤，血脉瘀阻，瘀血与烟毒互结，瘀而化热，湿热蕴组，化腐溃脓，脱骨坏疽，此时疼痛加剧，彻夜难寐，日久耗损肝肾，阴血亏虚。,【结语】,其治疗，应与机体之阴阳、气血、脏腑密切相关，并应根据患者病情