发热待查诊治思路2

发热待查诊治思路探讨,湖州市中心医院感染科童照威,发热待查的定义：,发热持续2周以上，体温超过38.5，经过完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查，仍旧不能明确原因。,发热的机理：,各种病原微生物及其毒素、抗原抗体复合物、炎症或某些化学物质等外源性致热源，通过作用于体内细胞产生内源性致热因子，间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，使体温升高超过正常范围。,发热待查病因的分类：,感染性疾病（50%）非感染性疾病：1.结缔组织疾病（20%30%） 2.肿瘤性疾病（10%20%） 3.中枢性发热 （脑溢血，酒精戒断综合征，） 4.药物热 5.功能性发热，伪装热不明原因 占10%,常见发热待查的原因：主要是感染性疾病,细菌性心内膜炎败血症，包括导管相关败血症肺结核或肺外结核，如淋巴结结核，眼底、腰椎结核等。局部感染，腹腔感染，如盆腔脓肿，肝脓肿，腹部切口皮下脓肿颅内感染,病例1,患者，男性，在河南郑州打工。主诉：因反复发热2月入院。体温最高38.5摄氏度，无头痛，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无咽痛，无夜间盗汗，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无皮疹、关节肿痛，无尿频尿急尿痛，于外院间断输液治疗，具体诊治不详，体温无明显好转，既往史：既往体健，否认高血压病、糖尿病史，否认肝炎、结核病等其他传染性病史,病例1,查体：T: 37.9,BP：135/74mmHg，P：92次/分，R：19次/分，浅表淋巴结未及肿大，躯干部可见少量出血点，压之褪色，皮肤巩膜无黄染，口唇无紫绀，气管居中，胸骨无压痛，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率92次/分，律齐，可闻及IIIII级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。,病例1,辅助检查：2015.01.05本院门诊尿常规:潜血试验3+，蛋白2+；抗O+类风湿正常；血常规：WBC：10.7*109/L，NE%：88.1%，HGB：93g/l，PLT：209*109/L，CRP：89.6mg/l；血沉：42.0mm/h；肿瘤10项：SF:518ng/ml，其余无异常；肝肾功能：ABL：30.5g/l，其余无异常；电解质：K+：3.94mmol/l，NA+:126.1mmol/l。胸部CT平扫（CT638479）：两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，右肺中下叶及左肺下叶纤维增殖灶。上腹部B超（超声号：2157586）：未见明显异常。心电图：左室高电压,心脏彩超：,左房、左室、右房增大二尖瓣前瓣赘生物，二尖瓣前瓣见回声稍强光团一枚，大小2.4*2.1*2.1 （cm） ，二尖瓣轻度返流。,诊断：,细菌性心内膜炎败血症？,预后观察：,于2015-1-21转至浙一医院感染科住院，予以亚胺培南西司他丁联合替考拉宁抗感染治疗。2015-2-2早晨突发摔倒后失语、右侧肢体偏瘫，查头颅MRI提示：左侧额颞顶叶（大脑中动脉供血区）急性大面积脑梗死，予以甘露醇降颅压、白蛋白支持等治疗。于2015-2-5转回我院感染科继续住院治疗近1月后好转。2015-7月来我院门诊复查，心超：左房、左室增大，主动脉瓣钙化，二尖瓣前瓣赘生物，二尖瓣重度返流，三尖瓣轻度返流。头颅CT平扫：左侧大脑中动脉供血区陈旧脑梗死。2015.08.04.来我院心胸外科就诊，考虑脑栓塞病情稳定，建议行心脏瓣膜手术治疗。完善术前准备后，于8.18日全麻体外循环下行二尖瓣置换术，9月8日出院。,2015.2.16.头颅MRI,2015.08.05.头颅MRI,病例2.,1.患者，沈某，男性，76岁，农民。2.因反复发热、上腹痛二月于2015.10.06入院。二月前出现畏寒、发热，体温38.039.0，有上腹痛，阵发性，每次持续半小时甚至数小时，无放射痛，有恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射性，无寒战、大汗淋漓，曾在当地医院诊治，具体不详，未见好转。3.既往史： 20年前有阑尾切除手术史。以往曾有血压升高史，未治疗，近4年血压正常。4年前有“十二指肠穿孔手术”，当时有“输血史”。2年前有“胰腺炎”病史。否认糖尿病、心脏病遗传病史；否认肝炎、伤寒、结核等传染病史；否认食物药物过敏史。,病例2,4.个人史：吸烟史20支/日*30年，饮酒史半斤白酒/日*30年，戒烟酒十余年。5.家族史：无传染病家族史及遗传性疾病史。,病例2,6.体检：T36.4，BP102/51mmHg，R20次/分，P80次/分，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，口唇无紫绀，气管居中，口唇发绀，心脏听诊无异常，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹平软，肝脾肋下未及，无明显压痛、反跳痛，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，腹部可见10cm手术切口，双下肢不肿。,病例2,辅助检查：2015.10.4.当地医院上腹部彩超：肠粘连伴肠胀气，肝囊肿，脾肿大。2015.10.4.当地医院泌尿系彩超彩超：前列腺增生。2015.10.4.当地医院血管彩超：双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成，双侧股动脉硬化伴少量斑块形成。2015.10.04.当地医院胸部CT：慢支、肺气肿、多发肺大泡。双侧胸膜少许增厚。2015.10.5.血常规：WBC 7.4 G/L，N 80.8%，CRP 113 mg/l。,诊断：,感染性发热，败血症（G-）？肠粘连，肠梗阻？急性胰腺炎？细菌性心内膜炎？肺部感染？腹腔胆道感染？,当时处理：,1.完善相关检查如血培养、内毒素等，明确诊断；2.安排查腹部平片，上腹部CT等；3.给予头孢哌酮舒巴坦（3.0，2次/日）抗感染治疗，疗程二周。4.积极补充血容量。,病例2,10月8日外出检查在送到医院总部检查上腹部增强CT时，突发腹痛、出冷汗、低血压（7586/5058mmHg），当时考虑晕车或血容量不足。在急诊室积极补液，使用升压药后好转。,入院后辅助检查：,腹部平片：腹部肠管内较多积气。心脏彩超：主动脉硬化，左室舒张功能欠佳。心电图：窦缓，心率58次/分。,各项检查：,2015-10-06急诊B型钠尿肽：92.8 pg/mL；2015-10-07超敏C反应蛋白+血常规：超敏C反应蛋白 99.5 mg/L，血小板 127.0 109/L，血红蛋白 116.0 g/L，白细胞计数(WBC) 6.1 109/L；降钙素原测定：32.79 ng/mL；2015-10-07糖化血红蛋白：5.6 %；2015-10-07C-肽测定+胰岛素：C-肽 2.09 ng/mL，胰岛素 4.11 IU/mL；2015-10-07血沉：89 mm/1h；2015-10-07凝血功能+D-二聚体：凝血酶原时间 12.8 秒；2015-10-07电解质+肝肾糖脂心酶（住院）：直接胆红素 3.4 mol/L，总胆红素 7.0 mol/L，白蛋白 31.5 g/L，谷丙转氨酶 29.8 U/L，谷草转氨酶 43.7 U/L；2015-10-07肿瘤10项：铁蛋白（SF） 552.5 ng/mL；其余正常；2015-10-07内毒素检测：内毒素 5.0 pg/mL；2015-10-07NAP积分：NAP积分 204 分。,10月9日,血压仍偏低（120135/5460mmHg），考虑：感染性休克，败血症。建议：美罗培南（1.0，Q8h）+替考拉宁（0.4,1次/日）抗炎，疗程23周。,反复恶心、呕吐，每天12次，为胃内容物，时有腹痛不适，程度一般，可以忍受，入院后体温正常，无头痛、头晕，无呕血、黑便，无四肢关节疼痛，无夜间盗汗。,10月10日,上腹部MRI：肝脏V、VIII段占位，脓肿可能性大。,诊断：,感染性休克败血症合并细菌性肝脓肿,血培养：肺炎克雷伯菌（产ESBLs+）,药敏：对青霉素、阿莫西林、阿莫西林舒巴坦耐药，一、二代头孢耐药，对头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟耐药，对左氧氟沙星、环丙沙星以及氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星耐药，对美罗培南、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、替加环素等敏感。,病例3,女性，76岁，农民；主诉：因“畏寒发热五天”入院；体温最高39.6，有明显畏寒，无寒战，病初腹泻2次，为黄色水样便，量不多，无里急后重、脓血便，有中腹部疼痛，性质为胀痛，左中腹部为主，不剧，于进食无明显关系，无加重及缓解因素，无头痛、呕吐，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无四肢关节肿痛，无尿频、尿急、尿痛，曾至解放军九十八医院就诊，查血常规示白细胞升高，考虑感染性发热，予头孢地嗪抗感染治疗4天，体温无明显好转，为求进一步诊治，既往史：有高血压病史10年余，平时服用伲福达1# 2/日”控制血压，血压控制欠佳。3年前有脑穿通畸形囊肿行脑室、腹腔分流术手术史，术后曾有发热，当时给予脑脊液冲洗等治疗近一月好转。,病例3,入院体检:神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊。腹平坦，肝脾肋下未及，肚脐左侧有压痛、无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢不肿。,病例3,辅助检查:2015.03.25九八医院血常规：WBC8.72*109/L；N:90.01%,Hgb123g/l；PLT109*109/L。头颅+肺部+全腹部CT:脑穿通畸形囊肿行脑室、腹腔分流术后改变，肝脏多发囊肿，胰腺尾部见内置导管影，心影增大，肺气肿。,诊断考虑：,感染性发热，败血症可能,入院后治疗方案：,予头孢哌酮舒巴坦3.0 2/日及口服莫西沙星片0.4qd抗感染治疗，抗炎3天体温无明显好转相关科室神经内外科会诊。,血培养阳性：脆弱拟杆菌,对一、二代头孢耐药，对头孢噻肟、头孢吡肟耐药，青霉素、阿莫西林/舒巴坦耐药，对阿米卡星、喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星耐药。对亚胺培南，头孢哌酮舒巴坦敏感。,2015-3-29治疗调整,改亚胺培南西司他丁1.0 1/8小时抗感染治疗，体温高峰较前下降，但仍有反复升高（38.0以内），以后三次血培养均阴性。,患者现诊断考虑：败血症，厌氧菌可能，甲硝唑或替硝唑抗炎治疗。,治疗1周后发现症状未见好转：,患者仍有发热，体温38.6，食欲不振，有恶心，无呕吐，有听力下降，右耳明显，无头痛、意识障碍，无抽搐、大小便失禁，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。体检：神志清，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，双下肢不肿，神经系统检查：颈抵抗弱阳性，巴氏征、克氏征阴性。,2015.04.06.建议查腰穿，明确脑脊液性质。,脑脊液压力90mmH2O,2015-04-06找隐球菌+脑脊液常规：找隐球菌阴性，多个核：65.0%，潘氏实验阳性，外观：无色、微浑浊，有核细胞计数0.450*109/L；2015-04-06脑脊液生化+ADA：氯99.6mmol/L，蛋白1341.8mg/L，葡萄糖2.02mmol/L，腺苷脱氨酶6.0U/mL；,诊断：,目前考虑：颅内感染，脑膜炎，首先倾向结核性脑膜炎？其次，部分治疗性化脑？（患者有听力下降、发热，头颅CT有右脑室扩大，有脑穿通畸形囊肿行脑室、腹腔分流术病史，目前不能完全排除。）另外，真菌性脑膜炎？,2015.04.08.头颅MRI:,右侧枕叶见多发囊状异常信号影，最大的大小约2.8*3.0cm，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强后囊壁明显强化，囊液DWI信号稍高，病灶周围可见水肿，脑白质区多发斑点状阴影，T1加权呈低信号，T2加权呈高信号，脑室、脑池扩大，中线结构居中。 结论：右侧枕叶多发囊性灶，脑脓肿考虑，请结合临床。老年脑、脱髓鞘改变。,诊断：,脑脓肿，败血症3级高血压病（高危）,发热待查原因简单鉴别方法：,1.患者有发热、畏寒，有中毒面貌，精神软，考虑：感染性发热。如果有球结膜充血，注意病毒感染。2.如果畏寒高热，白细胞正常或减少，中性粒细胞、CRP升高，首先倾向革兰氏阴性菌感染，如革兰氏阴性菌败血症，伤寒等。3.如果畏寒高热，白细胞、中性粒细胞、CRP升高，首先倾向革兰氏阳性球菌感染，但不是绝对，有些肺炎克雷伯菌败血症、大肠杆菌败血症白细胞升高,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、 肝脓肿、严重肺结核、风湿热间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病波状热：布鲁菌病消耗热：败血症马鞍热：登革热回归热：回归热、何杰金病不规则热：结核病、感染性心内膜炎、 流感、风湿热、恶性肿瘤,热 型, 大多数病例发热的高低、热型与诊断无关,体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助,应注意：,关键：详细询问病史及体检,许多发热待查患者，有伴随症状及体征，是否及时发现，会影响到患者能否及时康复。需要关注流行病学资料，希望关注寄生虫病，疟疾，脑囊虫病等。,“重复” 原则,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律：有些症状、体征是逐步显现出来的,采集病史与体格检查,病例4,患者，男性， 67岁。安徽省广德县桃州镇。主诉因“乏力、肢体酸痛1周余伴发热2天”入院。现病史：1周余前无诱因下出现乏力、食欲减退，四肢酸痛，偶有咳嗽，痰不易咳出，无胸痛、胸闷，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无畏寒、发热等，为求诊治遂至当地医院就诊，予补液、抗感染等对症处理，2天前在当地医院住院期间出现发热，体温最高达40，伴口干、出现口腔黏膜破溃，逐渐出现反应迟钝，呼之无反应，伴四肢抖动，无肢体活动障碍，无口角歪斜等，遂转来我院急诊，予降温、补液等对症治疗后体温下降，呼之能应答，拟“发热待查 肺部感染 多脏器功能衰竭”收住入院。既往史：有“高血压”病史多年，长期口服降压药物，具体不详，血压控制不详。有“多饮、多尿、血糖增高”病史。,病例4,体格检查:神志清，精神软，T36.9，BP133/65mmHg，P76次/分。R15次/分，口腔黏膜大部分破溃，两肺听诊呼吸音粗，干湿性罗音不明显，心律尚齐，未及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，病理征阴性。,病例4,2015-06-29我院急诊头胸CT示两肺上叶感染灶，左肺尖占位待排，双侧胸膜增厚、局部钙化，冠脉钙化灶。右侧基底节区及侧脑室旁腔梗灶可能，建议MRI检查，轻度脱髓鞘改变。血常规：WBC2.6*109/L,N70%,PLT34G/L，CRP12.6mg/L；血糖13.06mmol/L，肌酐337.1umol/L。 肝功能：ALT174.3U/L，AST700U/L。血气分析：氧分压57.1mmHg，二氧化碳分压27mmHg，PH7.42。,病例4,经感染科、呼吸科等多科室会诊感染科建议查新型布尼亚病毒，送市疾控中心检测，新型布尼亚病毒抗体报告阳性。,病例5,患者，男性，52岁，农民，南浔区和孚镇佛堂兜村。主诉因发热半月余入院，现病史：半月余前无明显诱因下出现发热，热前畏寒明显，无寒战，无明显规律，当时最高体温39.0，伴有全身酸痛乏力，无头痛，伴腰部轻度疼痛，无恶心呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无皮疹，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无四肢关节肿痛，当时遂至当地医院就诊，具体诊治不详，发热明显好转。半月患者反复出现发热，最高体温39.3，以下午45点开始出现畏寒发热，腰痛明显加重，不能翻身，与体温无明显关系，伴左下肢踝关节疼痛，无行走困难，无双下肢麻木不适，曾在我院门诊就诊，建议住院治疗。曾有腰椎间盘突出症病史，用药不详。无养牛、羊史。,病例5,体检：慢性病容，无皮肤、巩膜黄染，无皮疹，无皮肤淤点、瘀斑，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾未及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。,病例5,辅助检查：2014.12.09.血找疟原虫阴性，上腹部彩超：肝内高回声结节，血管瘤考虑。2014.12.08.肝肾糖、电解质、尿酸无明显异常，肿瘤三项无异常，抗O、RF阴性，血常规：白细胞8.4G/L,HGb171g/l,PLT236G/L。2014.12.13.腰椎CT：L3椎体向前滑移伴L3/4椎间盘突出，L4/5椎间盘右后方突出，腰椎退变。上腹部增强CT：肝内小囊肿，附见右下胸膜增厚。,病例5,2014.12.14 腰椎MR：L4/5椎间盘右后突出，L3/4、L5/S1椎间盘膨出。 L3椎体稍向前滑移征象，L5/S1相邻终板炎。腰椎退变。心超未见明显异常；上腹部彩超：双肾膀胱未见明显异常,诊断：,感染性发热，革兰氏阴性菌感染？伤寒？革兰氏阳性球菌？,住院期间：一周未见好转。,详细询问病史，发现有盗汗，自觉腰痛，踝关节疼痛明显；详细询问流行病史，否认牛、羊饲养史。,病例5,血培养、厌氧菌培养、骨髓培养均阴性。血布鲁菌病抗体，1:400阳性。,开始给予利福平针0.6 ，1次/日 静滴+左氧氟沙星针0.4 ，1次/日 静滴抗感染治疗；12.24考虑效果不佳，加用多西环素片0.1，2次/日口服抗炎治疗，疗程6周。,伴随皮疹的发热待查：,首先：出疹性传染病（一般发热时间短,12周内）风吹水、猩、花、麻、斑、伤,发热待查伴有皮疹的感染性疾病：,1.病毒感染 传染性单核细胞增多症2.细菌感染 阳性球菌如葡萄球菌，链球菌，革兰氏阴性菌感染，如肺炎克雷伯菌。3.真菌感染 隐球菌脑膜炎4.不明原因，少见的：恙虫病，新型布尼亚病毒感染，一般发热时间短。,病例6,1.一般资料 患者，杨某，50岁，烟酒行商人。2.现病史：患者因畏寒发热5天，于2013年12月13日入院。缘于入院前5天，无明显诱因下出现畏寒、发热，体温39.0以上，最高体温40.3，有时寒战，无大汗淋漓，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。某医院门诊就诊，考虑：感染性发热，予头孢西丁抗炎3天，体温未见好转。,病例6,既往史：有糖尿病史8年，一直口服达美康等，有高血压史20年，血压160/95mmHg，近半年口服施慧达，血压控制。2年前有外伤后左手臂骨折史，手术后治愈。个人史：有嗜烟史30年，每天2包，饮酒史，20余年，每天白酒半斤。家族史：母亲有糖尿病史，一姐姐体健。,病例6,T37.2，BP 120/78mmHg，神志清，精神可，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊。腹平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢不肿。,病例6,2013.12.13某医院急诊查血常规：WBC 11.1*109/L，HB 109g/l，N 86.9%，PLT 120*109/L，CRP 200 mg/L；血糖13.2mmmlol/L；,初步诊断,感染性发热败血症？2型糖尿病2级高血压,入院后治疗,予头孢他啶（2.0,2次/日）+阿米卡星等抗炎；继续施慧达降压；予胰岛素（优泌林）控制血糖；,入院后重要检查：,上腹部彩超：脂肪肝，肝脾肿大；心电图：正常心电图；胸部CT示：1.左肺上叶小片渗出灶，建议随访。 2.双侧胸腔少量积液；心包少量积液；心超：主动脉瓣钙化。,住院12天，体温好转出院。5天后患者突然出现腹痛，疼痛难忍，有水样便一次，有发热，体温未测，双下肢淤点、瘀斑，局部溃烂，无里急后重，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促，无下肢浮肿，无咳嗽、咳痰。,肠梗阻？心肌梗塞？胰腺炎？胆道疾病？急性肠胃炎？肠系膜血管栓塞？,进一步检查,腹部平片，心电图，血、尿淀粉酶正常；肌钙蛋白I，肌红蛋白正常；TNT阴性；上腹部彩超及CT：脂肪肝，胆囊炎；肠系膜血管彩超无异常。心脏彩超：主动脉瓣钙化。,到底是什么原因？,腹主动脉彩超：腹主动脉瘤。,血培养：肺炎克雷伯菌，ESBLs+,对头孢曲松，头孢噻肟钠，头孢他啶，头孢呋辛，青霉素，复方新诺明等耐药。对左氧氟沙星，头孢哌酮舒巴坦，阿米卡星，亚胺培南，美洛培南等敏感。,预后如何？,之后又出现反复发热，查腹主动脉彩超：腹主动脉瘤周围渗出，积液，考虑：腹主动脉瘤伴感染，肺炎克雷伯菌出现产碳青霉烯酶现象，对美罗培南、亚胺培南等耐药，但对舒普深，阿米卡星，左氧氟沙星敏感。后来上海华山医院专家建议长期抗炎，甚至终身。,病例7,患者，女性，45岁，家庭主妇。主诉：上腹痛4月余，加重半月伴发热8天。现病史：患者缘于4月余前在家中无明显诱因下出现上腹痛，以中上腹部为甚，自感进食后为甚，呈阵发性，每次发作持续数分钟，可忍受，偶有夜间痛，无后背及放射痛，无腹胀，无腹泻，无恶心呕吐，无眼黄，无尿频尿急，无腰酸腰痛，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无心慌心悸，无头晕头痛，无畏寒发热，当时未予重视。上述症状反复发作。半月前上述症状再次出现，且有所加重，有时感畏寒，8天前出现发热，于当地卫生院测体温达39，予以抗感染对症处理，后体温下降至正常。2天前于我院查“血常规：WBC 7.0*109/L，N 81.8%，HB 97g/l，CRP 132.3mg/L”，建议进一步住院治疗，现为求进一步诊治，2014,月5月25日门诊拟“腹痛待查 发热待查”收住入院。,体检：T37.6，P105次/分，BP97/67mmHg，R20次/分，神志清，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，两肺未闻及明显干湿啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，Murphy征阳性可疑，肝脾肋下未及，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。脚踝处轻度浮肿。神经系统检查阴性。,门诊检查：,2014.2.19我院门诊上腹部彩超：肝右叶钙化灶，胆囊炎。2.24血常规：WBC 7.5*109/L，N 79.9%，HB 132.0g/l，CRP 94.6mg/L。5.25血常规：WBC 7.0*109/L，N 81.8%，HB 97g/l，CRP 132.3mg/L。尿常规、肿瘤三项、甲状腺三项均未见明显异常。3.13胃镜：浅表性胃炎。病理：（胃窦部）黏膜慢性中度浅表性胃炎。HP培养+。,诊断：,感染性发热，革兰氏阴性菌？胆道感染？腹腔脓肿？,予左氧氟沙星针0.22/日+头孢西丁针2.02/日抗感染及抑酸护胃治疗。,2014.5.28肺部+上腹部CT:,1.右肺中叶少量纤维灶。 2.胰头增大，十二指肠局部管壁增厚，建议MRI增强。腹膜后淋巴结肿大。 3.肝右叶囊肿，脾大，脾脏错构瘤？脉管瘤？,之后到上海多处医院就诊,2014.9.9-2014.9.30（上海华山医院）上腹部增强CT：,肝脾脏多发低强化灶，考虑多发小囊肿；脾脏后缘多发强化灶，考虑血管瘤可能大，右侧肾周间隙及腹膜后渗出伴胰头周围、后腹膜肿大淋巴结，感染性病变可能大；胸腰椎部分椎体及附件局灶性高密度影；胃窦部局部胃壁增厚，必要时胃镜检查。,PET-CT：,脾脏低密度灶、胰头周围及腹膜后多发淋巴结FDG代谢异常增高，考虑恶性病变不除外（淋巴瘤？）；骨髓FDG代谢轻度不均匀增高，建议必要骨穿；左侧上颌窦炎；右肺条索及斑片影未见FDG代谢异常增高，考虑炎性；肝脏囊肿；子宫肌瘤可能；椎体轻度退行性变。,其他检查：,胃体后壁及十二指肠球部超声检查：腹腔干周围、肝十二指肠韧带内、腹主动脉周围多发肿大淋巴结，最大1.8cm*1.2cm，脾脏内见2.2cm*2.3超敏不均匀低回声，边缘不规则，胰腺全程未见明显异常，胰管胆总管未见扩张。肝十二指肠韧带淋巴结及脾脏穿刺病理：均未见异常。,诊断：纠结？,腹腔淋巴结结核？淋巴瘤？转移性肿瘤？,是否需破腹探查？诊断性抗结核治疗？随访观察？,诊断考虑：,腹腔奴卡氏菌感染,流行病学资料：,紫河车,结缔组织疾病,系统性红斑狼疮成人STILL病血管炎,病例8,患者，67岁，女性，病前有“海南”旅游史。主诉：因“畏寒发热10天”入院。现病史：10天前无明显诱因下出现发热，呈阵发性，热前感畏寒，无寒战，体温最高39.2摄氏度，无头痛，伴恶心，无呕吐，有咽痛，无吞咽困难，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹痛腹泻，无四肢关节肿痛，无尿频尿急尿痛，至我院门诊，考虑感染性发热，先后予达菲口服，予罗氏芬+来立信抗感染治疗，体温无明显好转，为求进一步诊治，拟“感染性发热”收住我科。既往史：患者曾因“反复胸闷心悸2年余”于我院住院，诊断为：心律失常：频发室性早搏，高血压病，肝多发囊肿，甲状腺双侧叶增生结节，予瑞舒伐他汀片5mgqd+索他洛尔40mgbid+稳心颗粒口服对症治疗，平素血压控制可。,病例8,体检：T:36.8,BP：130/74mmHg，P：80次/分，R：20次/分，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，双侧大腿处可见少量红色斑疹，压之褪色，疹间皮肤正常，口唇无紫绀，气管居中，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，胸廓无畸形，肋间隙正常，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹平软，肝脾肋下未及，无明显压痛、反跳痛，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，双下肢不肿，神经系统检查阴性，扑翼样振颤未引出。,病例8,辅助检查：2015-03-10本院：血常规：WBC：7.5*109/L，NE%：77.5%，HGB：115g/l，PLT：143*109/L，CRP：31.5mg/l；尿常规：蛋白2+，潜血3+。,初步诊断：,感染性发热，革兰氏阳性球菌感染，败血症可能，感染后变态反应心律失常，频发室早高血压病肝多发囊肿甲状腺双侧叶增生结节,鉴别诊断：,疟疾？登革热？结缔组织病？如系统性红斑狼疮，成人still病等。淋巴瘤？,入院后特殊检查：,上腹部+泌尿系彩超：肝囊肿，双肾膀胱未见明显异常，心电图：正常心电图。心脏彩超:左房增大，主动脉瓣钙化左室舒张功能减退;肺部CT+上腹部CT:左肺上叶少许纤维增殖灶。左侧胸膜局部增厚。肝内多发囊肿，左叶钙化灶。浅表淋巴结B超:双侧颈部淋巴结轻度肿大。,2015-03-14红细胞沉降率2 58 mm/1h；2015-03-14生化检查：白蛋白 28.7 g/L，谷草转氨酶 81.2 U/L，谷丙转氨酶 40.2 U/L，其余包括肾功能等无异常；2015-03-14B型钠尿肽 39.6 pg/mL；2015-03-17血涂片：找疟原虫阴性；疾控中心登革热抗体阴性；2015-03-18超敏C反应蛋白+血常规：白细胞计数(WBC) 12.1 109/L，超敏C反应蛋白 81.3 mg/L，红细胞 3.64 1012/L，血小板 230.0 109/L，中性粒细胞百分率 87.9 %，血红蛋白 106.0 g/L；,入院后先后予头孢曲松+左氧氟沙星、替考拉宁抗感染对症治疗；体温无明显好转，39.0 ，全身关节游走性酸痛，双侧大腿处皮疹消失，右侧臀部，背部出现散在皮疹，压之褪色。骨髓像、脑脊液常规+生化未见异常，多次血培养阴性，自身抗体、肿瘤全套阴性。,予甲强龙60mg，同时莫西沙星抗感染泮托拉唑护胃治疗；患者体温正常,关节酸痛等症状缓解。,出院诊断：,结缔组织病考虑,成人still病可能高血压病,频发性室性早搏肝脏多发性囊肿甲状腺结节,这种疾病诊断必须谨慎！,南浔有一个病例，就误诊了。,成人still病（AOSD）特点：,AOSD诊断基于临床表现，没有特异性的诊断指标，需要排除感染、肿瘤和其他自身免疫性疾病。血清铁蛋白显著升高(4000g/L)有助于A0SD的诊断。Hamidou等则提出血清铁蛋白增高5倍以上伴糖化铁蛋白低于20，对于AOSD诊断的特异性可达到929，敏感性432。,1Yamaguchi标准：,主要标准：关节痛2周；反复发热，T39，间歇性，l周；典型皮疹；白细胞10109L(中性粒细胞分类O80)。次要标准：咽痛；淋巴结和(或)脾肿大；肝功能异常；类风湿因子和抗核抗体(-)。排除：感染、恶性肿瘤、其他风湿性疾病。诊断：符合5条标准(至少2条主要标准)。,2Cush标准：,2分：每日发热39；典型皮疹(一过性)；白细胞1210，L，红细胞沉降率40mm/h；类风湿因子和抗核抗体(-)；腕关节强直。1分：起病年龄3