腰椎间盘突出症2017

腰椎间盘突出症,潍坊市中医院 针灸科 朱海亮,定义,是椎间盘发生退行变之后，在外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫邻近的神经根、脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一种病变。,腰椎间盘的结构,腰椎间盘的结构,病因,（1）内因：椎间盘本身退变（髓核脱水、韧带松弛）（2）外因：损伤（急性损伤、劳损、腰骶部持续震动），风寒侵袭。（3）其他因素：遗传因素，吸烟、饮酒、妊娠等。,机械性刺激 化学性无菌性炎症 （压迫、牵张） 自家免疫反应 ( 髓核突出） 神经根内损伤 （缺血、水肿、纤维化及脱髓鞘） 神经功能改变 神经功能减低 神经根痛敏疼痛 (肌肉无力、感觉障碍） （异位冲动）,病机,1、向椎体内突出；多发于青年期。,临床分型,2、向前突出；不引起症状3、向前下方突出,临床分型,4、向后方突出5、向侧后方突出；与神经根关系密切，可引起放射痛。,临床分型,二、根据向后突出的部位不同分型,1、中央型2、单侧型3、双侧型,临床分型,肩上型,腋下型,肩前型,临床分型,三、根据突出物与神经根的关系分型,四、根据椎间盘破裂病理分型：,临床分型,1、腰痛 腰间盘突出症的常见症状，也是早期症状，以持续性钝痛为多见，也有腰痛急性发作，呈痉挛性剧痛，难以活动，各种活动均受影响。,临床表现,2、坐骨神经痛 由于50%的腰椎间盘突出症发生在L4/L5及L5/S1椎间隙，故多有坐骨神经痛。疼痛多为钝痛，并逐渐加重，呈发射痛,临床表现,3、间歇性破行 由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致。多出现在腰椎间盘突出症继发腰椎管狭窄，或原发性腰椎管狭窄的表现。行走时腰椎管内受阻的丛静脉逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺氧而引起。,临床表现,4、腹股沟及大腿前内侧痛 高位腰椎间盘突出时，突出的腰椎间盘可压迫2、3、4神经根，导致支配区域疼痛。,临床表现,根据体征推算椎间盘突出的部位,5、马尾综合征 主要表现在中央型腰椎间盘突出症。有巨大突出时，可压迫附近平面以下的马尾神经，出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛、会阴区麻木、排尿排便不利、双下肢的不全瘫痪等。6、其他 有的患者的患肢可出现发凉、尾骨痛、小腿水肿等。,临床表现,1、腰部畸形,由于髓核向后突出，腰部被动前屈可缓解神经根所受的压迫，腰椎侧屈发生较晚。,查体,2、活动受限 急性期因保护性腰肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈受限明显，强制弯曲时加重放射痛。,查体,3、椎旁压叩痛并向同侧下肢放射痛 腰椎间隙棘突旁有深压痛，压痛点对诊断定位有重要意义。,查体,4、直腿抬高试验及加强试验阳性 直腿抬高30度以下为强阳性，4050度为中等阳性，60度以上为弱阳性。,查体,5、健侧直腿抬高试验阳性 若健侧直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛，表明有椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出，肩上型突出常呈阳性。,查体,患侧,6、股神经牵拉试验阳性。为上腰部椎间盘突出症的阳性体征。患者俯卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀部，后伸髋关节，则L2-L4神经根张力增加，股神经受牵拉，患者感觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳性。,查体,7、屈颈试验阳性 头颈部被动前屈，使硬膜囊向头侧移动，牵张作用使神经根受压加剧，而引起受累的神经痛者为阳性。,查体,8、腱反射异常 腱反射减弱说明L5、S1神经根受压。,查体,9、皮肤感觉异常 突出的椎间盘压迫神经根出现相应神经支配区域皮肤感觉减退或麻木。10、肌力减弱 L3/L4椎间盘突出，股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩；L4/L5椎间盘突出，坐骨神经受累时，腓肠肌肌力减弱，趾伸肌肌力减弱；L5/S1椎间盘突出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背伸肌群萎缩。,查体,诊断及鉴别诊断,辅助检查,1、X线片表现：正位片可显示腰椎侧弯；椎间隙变窄或左右不等，患侧间隙较宽。侧位片显示腰椎生理前屈减少或消失，发生椎间盘突出的椎间隙后方宽于前方；后期椎体边缘有骨赘形成，关节突关节退变，上、下关节突交错，下关节突变尖插入椎间孔，使椎间孔变小。,2、CT、MRI检查可清晰显示椎间盘的影响。,辅助检查,椎间盘突出（中央型）,椎间盘膨出（较严重，向后有突出）,椎间盘突出症在MRI上的表现,诊断要点,1、有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程，咳嗽、打喷嚏时加重。2、有典型的直腿抬高试验加重的体征、足腿麻木区、膝与跟腱反射减弱及伸踝、伸足拇趾无力等体征。3、影响学检查支持诊断，实验室检查无特殊发现，排除腰椎结核、强直性脊柱炎、脊髓与马尾肿瘤引起的腰腿痛。,鉴别诊断,1、急性腰扭伤 有明显外伤史，病程短，局部压痛明显，痛点进行封闭后，疼痛明显减轻或消失，无放射性坐骨神经痛。CT检查无腰椎间盘突出。2、腰椎结核 可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有时可触及冷性脓肿。X线片可显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。,3、马尾神经瘤 腰腿疼呈持续性，无间歇缓解；白天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无侧屈，腰部功能尚好。脑脊液检查示总蛋白量增高，脊髓造影有站位性病变。4、腰椎椎管狭窄 多见于中老年人，以长期慢性腰腿疼和间歇性破行为主要表现。卧床休息时症状可明显减轻或消失，CT、椎管造影可明确诊断。,鉴别诊断,5、强直性脊柱炎 病变为进行性，早期腰痛伴坐骨神经痛，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹节样变、关节融合。6、梨状肌综合征 以臀腿痛为主要表现，压痛点位于环跳穴处，腰部无明显压痛。梨状肌紧张试验阳性，腰部功能正常，直腿抬高试验阳性。,鉴别诊断,治 疗,1.非手术治疗2.微创治疗3.手术治疗,,Company Logo,治疗,保守治疗,适应征：年轻、初次发作或病程较短者休息后症状可自行缓解者影象学检查无椎管狭窄者,保守治疗,中西药内治,中药外治,牵引推拿治疗,针灸理疗治疗,其它治疗,中药内治,腰腿痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，腰部僵硬，活动受限。舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧。治则：行气活血，舒筋止痛方药：血府逐瘀汤加减药组：柴胡9g 枳壳6g 桃仁6g 红花6g 当归9g 赤芍9g 川芎9g 牛膝12g 杜仲12g 川断12g 狗脊12g 炙甘草6g中成药：骨宁丸片,1、气滞血瘀型,2、寒湿闭阻型 腰腿痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，畏寒喜温，舌质淡，苔白腻治则：祛寒除湿，宣痹止痛方药：独活寄生汤加减组方：独活9g 川芎9g 秦艽12g 桑寄生15g 杜仲12g 桂枝9g 细辛3g 防风9g 当归9g 赤芍9g 熟地18g 党参9g 茯苓9g 炙甘草9g中成药：祛风除湿胶囊,中药内治,3、湿热型 腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天痛减，活动后痛减，肢体困重，萎软无力，恶热口渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。治则：清热除湿，通痹止痛治法：当归拈痛汤加减组方：茵陈15g 当归12g 黄柏9g 知母10g 薏苡仁24g 木瓜12 g 防己9 g 赤芍9g 丹皮9g 银花15g 姜黄9g 杜仲12g 怀牛膝12g中成药：宣痹活血胶囊,中药内治,4、肝肾阴虚 腰腿酸痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，咽干口渴，面色潮红，心烦失眠，多梦盗汗，手足心热，舌红少苔，脉弦细数，治则：滋阴补肾方药：鹿角胶丸加减组方：鹿角胶9g（烊化） 鹿角霜12g 熟地24g 川牛膝12g 菟丝子12g 人参6g 白术9g 茯苓9g 当归9g 杜仲12g 虎胫骨3g(研末冲服) 龟板12g 中成药：六味地黄丸,中药内治,中药外治,中药热敷,方法：将中药用醋浸湿，用布包好，放入锅中蒸透，拿出待温度身体可以承受，放在腰部上热敷。常用药物：刘寄奴15g，独活20g，秦艽20gg，川断20gg，川乌10g，草乌10g，大黄20g，花椒20g，白附子20g，干姜20g，红花20g，艾叶30g，当归20g,中药熏蒸,将熏蒸药物分置于蒸锅内，加水浸泡，然后打开加热开关，药液煮沸后，调节加热开关处方1温度42度，时间40 min取掉腰背部皮垫，患者更换熏蒸服后平躺于熏蒸床上，上盖床单，加热的药液蒸汽通过熏蒸床上的圆孔作用于腰背部,中药外治,牵引治疗,牵引是通过力学的作用力和反作用力的原理，对腰椎施加牵引力，达到制动、缓解肌肉痉挛和调节腰椎后关节微细变化的目的。同时还能恢复腰椎正常生理曲度，调节椎间隙和椎间孔，减轻椎间盘压力，使神经根所受刺激和压迫得以解除。,方法：,患者平卧于牵引床上胸部和骨盆分别用牵引床两端的固定带固定，牵引力量视患者体重而定，一般先以1/3患者体重的牵引力根据耐受情况逐渐增加，最大牵引力一般不超过患者的体重。每次牵引20min, 1次/1d次,10次为1疗程。疗程间休息3d,可治疗2个疗程,牵引治疗,推拿治疗,作用缓解肌肉痉挛、扩张血管、增快血液循环。手法：以滚法、推摩法为主，拿法、摩法为辅。取穴：脊中、腰阳关、命门、肾俞、八髎、环跳、殷门、承扶、委中、承山、阳陵泉。,针灸疗法,主穴：患侧椎间盘突出所在的华佗夹脊穴及其上下相邻的夹脊穴。 配穴：腰痛明显配患侧腰眼，臀部肌肉紧张配环跳、秩边，股后肌紧张配承扶、殷门、委中，股外侧麻木配风市，小腿麻痛配委阳、承山、阳陵泉、足三里、悬钟，足部麻木乏力配太溪、解溪、侠溪,其他疗法,平卧硬板床休息23周，减轻腰椎负担，避免久坐。,卧床休息法,其他疗法,松解突出椎体附近软组织，解除脊神经和脊髓的刺激与压迫，达到椎体内外平衡。,小针刀疗法,椎间盘内封闭与骶管封闭,可用曲安奈德或泼尼松龙行封闭治疗，对慢性疗效尚可。,其他疗法,药物治疗,1、静脉给药：（1）急性期用甘露醇250ml静脉快速滴注，qd或bid。（2）地塞米松注射液515mg静脉滴注。（3）七叶皂甘钠注射液515mg静脉滴注。2、口服：（1）NASIDS药物：芬必得：300600mg,bid;双氯芬酸纳缓释片：75mg,bid；（2）选择性抑制剂：赛来昔布胶囊100mg,bid；（3）营养神经药物：甲钴胺片：0.5mg,tid,微创治疗,臭氧消融 射频热凝 等离子消融椎间盘镜椎间孔镜,臭氧消融术,臭氧对于椎间盘突出的作用机理主要有四个方面:,1.氧化作用：氧化髓核内的蛋白多糖，使突出的髓核回缩，达到机械性减压的目的；2.抗炎作用：通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的;,微创治疗,3.抑制免疫反应：纤维环断裂后释放的糖蛋白和蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，臭氧具有抑制免疫的作用；4.镇痛作用：臭氧的镇痛作用直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢，这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质（如P物质或磷酸酶A2等）激活而产生疼痛,臭氧消融术,微创治疗,适应症,1、腰椎间盘突出症，（包容性）2、腰盘源性疼痛,臭氧消融术,禁忌症,1、椎间盘巨大突出、脱出、游离的2、明显的椎间隙狭窄、骨性椎管狭窄3、椎体滑脱（大于2度）4、血压160/100、空腹血糖10,臭氧消融术,臭氧消融术,2、椎间盘靶点射频热凝术,射频热凝术适应症,1、腰椎间盘突出症，（包容性）2、腰盘源性疼痛,射频热凝术禁忌症,1、椎间盘巨大突出、脱出、游离的2、明显的椎间隙狭窄、骨性椎管狭窄3、椎体滑脱（大于2度）4、使用心脏起搏器、心脏支架者、电极片附 近有内置金属5、血压160/100、空腹血糖10,射频热凝技术的优点: 疗效确切：射频热凝靶点治疗是直接把突出致病部分的髓核凝固、收缩，减少体积，以解除压迫，达到对椎间盘周围组织神经根、动脉、脊髓等的减压目的，从而消除和缓解临床症状。,微创、安全：我们使用的射频套针直径仅0.7mm，创伤极小，热凝时90一95的高温使感染的几率极低。治疗前和治疗中可以反复多次的做电阻抗监测和电刺激定位，测定出被治疗组织的性质，不会造成神经根的热损。术后平卧6小时后就可以下床，护理简单。,3、等离子髓核消融术,低温等离子射频消融术的原理：通过等离子刀将射频能量作用于椎间盘内部，汽化消融部分椎间盘髓核组织，然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70度，使髓核体积缩小，降低椎间盘内的压力，从而缓解椎间盘突出对神经根的压迫而达到治疗的目的。,微创低温等离子射频消融术的优点：1.安全性高：等离子工作温度在40-70度，低温安全，不开刀创伤小、最大限度保护纤维环壁，不破坏正常椎间盘组织；术中对骨性结构无破坏，对脊椎稳定性影响小。2.创伤小，术中几乎不出血，局部皮肤只有1mm针孔疤痕，不影响美观，恢复快，术后3-5天即可下床活动出院。3.如果微创治疗效果不理想，患者仍适合于实施外科其他治疗手段，以有利于疾病疗效的最终改善。,适应症 腰椎间盘突出症：反复发生的腰、腿痛，疼痛比较剧烈，沿坐骨神经走行的方向放射，咳嗽或用力大小便时可使疼痛加剧，伴麻木，经CT或MRI证实相应间隙间盘突出，及椎间盘源性下腰痛。,禁忌症 CT或MRI检查结果显示骨性椎管狭窄，骨赘或后纵韧带为主要致压因素；巨大的椎间盘突出或脱出；脊髓型颈椎病或仅以麻木症状为主者；有明显的进行性神经学症状或马尾症状者。,4、椎间盘镜下髓核摘除术（MED）,后路椎间盘镜技术是目前国际上最先进的脊柱外科微创手术之一，它革新了传统手术方式，推动了脊柱外科技术的发展，是侵入性脊柱外科手术最安全、最有效的一场的技术革新。,显微内窥镜下椎间盘切除术(MED),（为手术方法和先进科技的完美结合）结合了开放式手术的可靠性和微创手术的优势切口小电视下视野放大，术野清晰。（64倍）扩大器的应用减少了组织牵拉和出血疗效确切可靠（95-98%），并发症少手术过程同开放式手术一致，医生较易上手,技术特点,采用微创技术，皮肤创口仅1.5cm左右，不剥离椎旁肌，保留棘上、棘间韧带和大部分上、下关节突以及未破损的纤维环和后纵韧带，尽可能保持脊柱的稳定性。去除了突出的髓核组织、肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素，从而使患者获得根治的疗效,适应症,单纯椎间盘突出，经过反复保守治疗无效，伴有根性疼痛的中央偏一侧型突出,适应症,合并有侧隐窝狭窄、关节突增生、黄韧带肥厚的椎间盘突出，症状体征较为明显者多节段突出，手术只处理有症状的一个节段，也是它的适应症。,禁忌症,腰椎明显不稳，滑脱中央椎管狭窄复发，或经过手术治疗的患者多节段中央型突出,优点,切口小，大大减少了软组织的损伤术中出血明显减少住院时间缩短加速病人的康复,建立工作通道侧椎板切除，黄韧带切除,椎间孔镜技术优势,1、微创:无论盘内还是盘外，均可通过侧方入路到达目标区域。避免传统后路手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。2、目的直接: 手术效果与椎间盘手术的黄金标准-显微镜下椎间盘切除术相一致；,3、适应症广:能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。 4、并发症低:创伤小，形成血栓和感染的几率低；术后不会在后方重要结构处留下瘢痕，造成椎管和神经的粘连。5、全程冲洗: 可将致痛的化学