疼痛滴定与评估

,癌痛的评估与滴定,分享内容,需要做什么？,评估不足！剂量不足！,癌痛控制不理想的两大问题：,对上海市76家医院医生的调查显示：,科学评估是癌痛治疗规范化的关键,全面癌痛评估的目的,癌痛的评估原则与步骤,癌痛程度常用评估方法,疼痛评估关注点,Number of Pains 强度，数量Origin of Pain 起源，病因Palliate and Potentiate 加重或缓解因素Quality 性质 Radiation 有无放射Severity/Suffering 程度/疼痛带来的其它不适Timing 发生、持续时间,癌痛评估的时机和频率,在治疗前应作评估在剂量滴定的过程中，短时间内反复评估（60m）在治疗过程中应定期收集病人的疼痛报告出现以下情况应增加疼痛评估次数：出现新的疼痛原有疼痛发生性质和/或强度的变化实施一项主要的措施时,阿片类药物的滴定重视滴定 简化滴定,病历摘要,患者,女,31岁.宫颈癌术后近3年,于半年前肿瘤复发,主要为盆腔，腹膜后淋巴结转移,且肿大淋巴结直接侵犯腰4,腰5椎体,并压迫髂血管引起单侧下肢肿胀疼痛，应用紫杉类,铂类化疗无效患者疼痛明显,影响睡眠,ECOG评分3分,疼痛评分-分,镇痛治疗经过,首先疼痛分级为中-重度疼痛，伤害感受性疼痛合并神经病理性疼痛治疗上予以氨酚待因治疗无效,直接给予速效吗啡联合吲哚美辛,起始剂量mg qh.根据每日临时应用吗啡量，折算为第二日总量直至吗啡滴定总量每天约300mg口服 期间联合使用卡马西平 、阿米替林,滴定过程,镇痛治疗经过,将吗啡折算为奥施康定80mg Q12H患者在其后3天疼痛控制稳定，虽然可以入睡,但不能长时间坐立,清晨有突破性疼痛发生患者于1周后出现疼痛加剧，每日吗啡解救量超过60mg。,镇痛治疗经过,我们在选择维持现有奥施康定口服剂量同时予以吗啡皮下泵小时持续给药，起始量mg,根据每天临时应用吗啡量调整第二天吗啡泵总量当患者应用吗啡皮下泵90mg/天，奥施康定80mg Q12H，患者疼痛满意控制，一些简单生活事务可以自理，食欲增加，ECOG评分分，疼痛评分2折算为奥施康定 150mg Q12H,滴定即调整 什么滴定？为什么要滴定？,阿片类止痛药疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为“剂量滴定”。由此可见，滴定即调整剂量。最好的疗效最小的剂量最快的速度最少的副作用最佳的效价比,时间,阿片剂量,疼痛完全缓解所需剂量,疼痛程度,副作用,Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定过程就是发现最低有效镇痛剂量的过程！,阿片类药物滴定的示意图,阿片类药物滴定的适应症,1.需要阿片类药物治疗的初治患者；2.对弱阿片类药物反应差，需要转换强阿片类药物治疗的患者；3.已经接受强阿片类药物治疗，但因疼痛加剧或出现新发疼痛需要增加剂量的患者；4.疼痛一直未得到有效处理，急需快速止痛干预的患者。,S. Mercadante. Opioid titration in cancer pain: A critical review. European Journal of Pain 11 (2007) 823830.,癌痛阿片类药物剂量滴定的理由Opioid titration in cancer pain,阿片类药物的初始治疗是微妙且极具挑战性的，是获得最大利益和患者依从性的关键。这意味着必须谨慎权衡快速疼痛控制和治疗相关性副作用。 S. Mercadante. Opioid titration in cancer pain: A critical review. European Journal of Pain 11 (2007) 823830.每个人对疼痛的耐受程度不同，对麻醉药品敏感度的个体间差异也很大，同一个患者在癌症不同病程阶段其疼痛程度也在变化，所以阿片类药物常常需要进行剂量滴定。,王剑,潘宏铭,王凯峰. 阿片类药物滴定在癌症疼痛治疗中的研究. 进展全科医学临床与教育 2013年1月第11卷第1期,EAPC的专家意见,EAPC指南支持即释型吗啡滴定,是考虑到其在剂量调整期可以尽可能快地易化评估，并通过迅速改变剂量以达到稳态。 欧洲姑息治疗协会专家工作组，1996癌症患者的个体差异使在治疗前很难预测吗啡的有效镇痛剂量。患者在使用吗啡前，都应进行剂量滴定，以确保达到有效镇痛的同时不会过量。,Hanks GW, DeConno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ,Mercadante S, Meynadier J, Poulain P, Ripamonti C, Radbruch L,Roca I, Casas J, Sawe J, Twycross R, Ventafridda V. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 200l;84:587593.,EAPC关于阿片类药物滴定的推荐,阿片剂量的个体化由低剂量起始，逐渐上调至能够满意镇痛的剂量。先用即释阿片类药物滴定，再转换为缓释剂型长期治疗。即释型阿片类药物起效快，较长效剂型更便于灵活应用，多用于滴定阶段和疼痛控制不佳时。随着缓释剂型应用经验的积累，在患者中采用口服缓释剂型，效果很好。 Lancet Oncol 2012; 13: e5868,可借鉴的即释阿片类药物滴定策略（ EAPC/ESMO /SIGN，2004-2005年）,爆发痛（Breakthrough Pain）定义,首先提出肿瘤爆发痛的定义：在中度以下、基础性疼痛之上出现的短暂的中度以上的疼痛。 1989年Portenoy RK和Hagen NA 1990年又完善这一定义： 长期接受阿片治疗且基础性疼痛稳定控制下出现的一种短暂的疼痛加重。2010年，EPCRC公布肿瘤爆发痛的系统评价。,剂量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端,未控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制,突发痛（incident pain）：也称诱发痛，疼痛由特殊活动或事件引发,2013年NCCN：不同类型爆发痛治疗,事先给予短效阿片类药物,增加按时给药阿片剂量或频率,调整按时阿片类药物剂量,患者持续需要阿片药物按需给药，或按时给药不能在药物峰效应或剂量间期末端时减轻患者疼痛，可增加缓释药片类药物剂量。,为什么提出“简化”滴定,1. 阿片类药物较好的安全性：无生命脏器近期及远期的不可恢 复的毒副作用。2.副作用处理相对比较容易，多可迅速恢复。3.有相当数量的患者不需要滴定：初始轻度疼痛患者（NRS评分 4 ） 4.患者个体差异虽然较大，但仍然可控。,病 例,周女士，56岁，盆腔占位，多次化疗放疗无效，目前口服氨酚待因治疗，不规则服药，入院后考虑为神经病理性疼痛合并伤害感受性疼痛，7分。处理：排除肿瘤相关急症，15mg速效吗啡口服后1小时评估，仍旧为7分，第二次加量至30mg口服，一小时后评分为8分更改为吗啡10mg 皮下注射，半小时后评分为3分，后按需给药，共应用接受40mg吗啡肌肉注射共计165毫克速效口服吗啡，折算为奥施康定40mg Q12h,直接应用奥施康定滴定,立即给予奥施康定 10mg 口服一次1小时候评估，疼痛评分7分，给予15mg口服即释吗啡1小时后再次评估，疼痛评分7分，增加50%剂量的口服即释吗啡22.5mg 1小时后再次评估，疼痛评分3分后按需给药共吗啡22.5mg*3次，期间于首剂奥