2017偏头痛的诊断和治疗

偏头痛的诊断和治疗Diagnosis and Treatment of Migraine,偏头痛（migraine）,偏头痛（migraine）是一种反复发作的，以一侧或双侧搏动性、中至重度头痛为特点的原发性头痛。可伴有恶心、呕吐，光、声或活动可加重头痛；安静环境、休息可缓解头痛；缓解期无异常。,偏头痛是一种常见的慢性原发性头痛，人群患病率约为5%10%；偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰；女性比男性多见；近半数患者可有家族史；,背景,流行病学,偏头痛的一年患病率： 德国：28% 美国：8-12%； 日本：8% 中国大陆：986/10万 男女患病比例为1:3平均每月发作24天10%的患者每周发作3天以上。,偏头痛发病率与年龄,在35-45岁年龄段，男女发病率达到最高峰。,偏头痛的危害,偏头痛增加缺血性卒中的危险偏头痛导致脑的结构病变偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关偏头痛与多种精神障碍相关其他：癫痫、认知2001年WHO将偏头痛定义为最易致残的慢性病,偏头痛的病因,60的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的36倍。家族性偏瘫型头痛（FHM）为常染色体显性遗传 定位：ch19p13 其他位点：ch1q21-23，ch1q31,遗传 因素,女性多于男性，经前期、经期多见妊娠期及绝经后发作减少或停止女性应用避孕药后发作加頻加重部分与服用血管扩张药物有关,内分 泌和 代谢 因素,其他 因素,情绪紧张、睡眠不足、饥饿、强光、噪音 海拔、气候及季节的变化均可诱发饮食因素：巧克力、奶酪、柑橘类等3C 食物,饮食环境,生活方式,情绪变化,偏头痛的发病机制,血管源性学说,神经源性学说,三叉神经血管学说,Granham和Wolff提出： 先兆颅内血管收缩 头痛颅内血管扩张支持点： 先兆时应用血管扩张剂可终止先兆或暂时消失 头痛呈搏动性，与脉搏相一致 在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解 血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效 TCD、SPECT、 PET研究结果,血管源性学说,偏头痛由扩散性皮质抑制（CSD）引起各种刺激使大脑皮质神经元去极化，导致皮质电活动抑制。以2-5mm/min自后向前扩散，伴局部脑血流量减少，到达感觉区时出现感觉的异常，如CSD刺激到三叉神经分支的支配区，则产生头痛症状。,神经源性学说,伤害性刺激激活三叉神经血管复合体，释放血管活性活性物质，使脑膜血管扩张，血浆蛋白渗出，硬膜及三叉神经分布组织发生神经原性炎症；伤害性刺激沿三叉神经至三叉神经核尾部、延脑、下丘脑、大脑皮质，产生疼痛及有关症状；,三叉神经血管学说,三叉神经血管系统激活标志：脑膜神经源性炎症脑膜血管扩张 血浆渗出 脑膜水肿肥大细胞脱颗粒：COX-2 信号通路等血小板活化,疼痛伤害感受器 激活,传导至顶叶 皮质,国际ICHD偏头痛分型,1.1 无先兆偏头痛1.2 先兆性偏头痛1.2.1 典型先兆性偏头痛1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛1.2.3 无头痛的典型先兆1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛（FHM）1.2.5 散发的偏瘫性偏头痛1.2.6 基底型偏头痛2016第三版脑干性偏头痛1.3 可能为偏头痛前驱的 儿童周期综合征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3 儿童良性发作性眩晕,1.4 视网膜性偏头痛1.5 偏头痛的并发症1.5.1 慢性偏头痛1.5.2 偏头痛持续状态1.5.3 无梗塞性持续状态1.5.4 偏头痛性梗塞1.5.5 偏头痛诱发性癫痫1.6 很可能的偏头痛1.6.1 很可能的无先兆性偏头痛1.6.2 很可能的先兆性偏头痛1.6.3 很可能的慢性偏头痛,常见,1.1 无先兆偏头痛的临床表现,单侧疼痛 搏动性头痛 中等或重度的疼痛 因日常体力活动加重 伴有恶心或呕吐、畏光或怕声 至少5次发作，未经治疗持续4到72小时的头痛发作 排除其他疾病，如药物滥用性头痛、其他继发性头痛,1.2 有先兆偏头痛的临床表现,前驱症状 倦怠、注意力不集中、情绪改变先兆症状： 视觉、感觉、言语、运动的缺损 及刺激症状 以视觉先兆最为常见 持续时间560 min,头痛期： 在先兆同时或先兆后60min内发生 部位：一侧或双侧额颞不 头痛性质：搏动性 伴随症状：恶心、呕吐、畏光、畏声 持续时间：4-72小时恢复期： 疲劳、烦躁、无力、食欲及情绪改变,视觉先兆,偏瘫型偏头痛临床表现,先兆：必须有运动无力还应有视觉、感觉和言语之一症状持续5min-24h头痛：在先兆同时或在先兆后60min内发生符合偏头痛特征可有家族史（FHM）,TIA,基底型偏头痛临床表现,先兆：源于脑干或双侧大脑半球构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、两侧的颞部或鼻侧区出现的视觉症状、共济失调、意识改变、双侧感异常等无肢体无力头痛：在先兆同时或在先兆后60min内发生符合偏头痛特征,诊断标准单侧疼痛 搏动性 中等或重度的疼痛因日常体力活动加重畏光或畏声恶心和/或呕吐,无先兆偏头痛诊断标准,时间特点至少5次发作发作时间持续4-72小时（未经治疗时）,2/4,1/2,典型先兆偏头痛的诊断标准,A符合B-D特征的至少2次发作B先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状： (1)完全可逆的视觉症状，包括阳性表现(如闪光、亮点亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损)， (2)完全可逆的感觉异常，包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木)， (3)完全可逆的语言功能障碍C至少满足下列的2项： (1)同向视觉症状和(或)单侧感觉症状 (2)至少1个先兆症状逐渐发展的过程5min，和/或不同先兆症状接连发生，过程5min， (3)每个症状持560 minD在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项E不能归因于其他疾病,偏头痛诊断的注意事项,偏头痛的诊断主要依据临床表现在询问病史时应注意头痛的部位、性质、程度、持续时间、伴随症状、先兆表现以及活动对头痛的影响。患者头痛日记有助于诊断。在临床中，首先要排除继发性头痛，然后再考虑是否伴有其他类型的原发性头痛。,高度警惕继发性头痛的因素-Red flag,ID Migraine（ID-M）,1、近3月内是否有1天以上因头痛而日常活动受限？2、头痛时是否有恶心或胃部不适？3、头痛时是否觉得光线特别刺眼？,Neurology. 2003;61:375-382,ID Migraine,ID Migraine有很好的可应用性，三个问题两个回答为“是”可考虑为偏头痛可能:敏感性: 81%特异性:75%预示值:93% ID Migraine对不同患者群均有好的筛选精确性ID Migraine是适合全科医生或患者自评的有效筛选工具,偏头痛的治疗Treatment of Migraine,治疗目的,1.终止发作（头痛发 生时）2.减少发作的频率（头痛的预防）,防治原则,急性期治疗有效性指标,2小时后无痛2小时后疼痛改善，由中重度转为轻度或无痛(或VAS评分下降50%以上)疗效具有可重复性，3次发作中有2次以上有效在治疗成功后的24小时内无头痛再发或无须再次服药,急性发作期治疗,1、非特异性治疗药物： 阿司匹林、布洛芬、托芬那酸、萘普生钠、对乙酰氨基酚、解热镇痛药与咖啡因联合 应用治疗急性发作期偏头痛有效，为一线药物治疗首选。2、特异性治疗药物： 2.1 曲坦类药物； 2.2 麦角类制剂。,曲普坦类药物,5-HT1B/1D受体激动剂，抑制神经介质释放，减轻痛性颅脑血管扩张；通过颅脑血管的1B受体，引起血管收缩，并具有镇吐作用，发挥止痛作用。在偏头痛急性发作期的任一时段，曲普坦类药物治疗均有效；但在偏头痛急性发作的早期给予曲普坦类药物治疗，疗效更佳。基于安全方面的考虑，不应在偏头痛先兆期时即给予曲普坦类药物治疗。曲普坦类药物的最佳给药时间，是在刚出现头痛时立即给药。,曲普坦类药物,所有曲普坦类药物的共同副作用：疲劳、恶心、呕吐、嗜睡、末梢感觉异常、胸部可能出现疼痛和压迫感。曲普坦类药物的禁忌症：未经治疗的动脉性高血压、冠心病、脑血管疾病、雷诺病、妊娠、泌乳、18岁以下人群（舒马曲坦鼻腔喷雾剂除外）、65岁以上人群、严重肝衰或肾衰。,麦角胺类,麦角胺咖啡因片（25-50mg)，po； 酒石酸麦角胺 0.250.5mg，iH或im5-HT1受体非选择性激动剂，能终止偏头痛的急性发作副作用：恶心、呕吐、腹痛、肌痛及周围血管痉挛、缺血等。有严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、妊娠期、哺乳期等禁用。不适用于偏瘫型和基底型偏头痛。麦角药物由于疗效不及曲坦类药物及安全问题，不再被推 荐为一线用药。,偏头痛急性期治疗的注意事项,恶心是偏头痛的突出症状，也是药物常见的副作用偏头痛急性发作时，止吐药被推荐用于恶心、呕吐的治疗；甲氧氯普胺/胃复安（metoclopramide）除止吐作用外，还有轻度镇痛作用；鉴于甲氧氯普胺/胃复安可能的锥体外系副作用，儿童则应使用多潘立酮/吗丁啉（domperidone）10mg。为取得最佳疗效，通常在出现症状时立即给药。,偏头痛急性期治疗的注意事项,苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失，因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的患者。阿片类药物具有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他药物的耐药性曲马多联合甲氧氯普胺可能有效静脉注射丙戊酸无效静脉应用皮质激素仅限于持续状态甘露醇缺乏RCT证据,急性期治疗药物的选择和使用原则,根据患者头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定； 阶梯选药首选NSAIDs，效果不佳，再改用特异性药物。 分层选药根据症状的严重程度选用药物，轻中度头痛和以往对NSAIDs反应， 反应好的头痛选择NSAIDs；中重度头痛对NSAIDs反应差直接选用特异性药 物。医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估药物使用应在头痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物特异性治疗频率不超过2天/周,偏头痛的预防治疗Prevention of Migraine,预防性药物治疗,预防性治疗药物,受体阻滞剂：普萘洛尔，美托洛尔等；钙离子通道阻滞剂：氟桂利嗪，维拉帕米等；抗癫痫药物：丙戊酸盐，托吡酯等；抗抑郁药：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；其他：vitB2、辅酶Q10等,偏头痛预防性治疗的一线药物,偏头痛预防性治疗的二线药物,偏头痛预防性治疗的三线药物,偏头痛预防性治疗的药物的选择和使用原则,充分的沟通 根据个体情况、药物疗效、副作用、合并症、药物相互作用及经济情况选择药物。首选证据确切的一线治疗药物，若一线治疗药物失败、存在禁忌症或存在以二、三线可同时治疗的合并症时，方可考虑使用二线或三线药物。单药治疗，最小有效剂量起用，缓慢加量。就偏头痛预防性治疗的评估而言，嘱患者记录偏头痛日记（migraine diary）是非常有用的评估方法。观察4-8周，若偏头痛发作频率减少50%以上，认为有效，有效的治疗需持续6个月。,食物多样化,均衡饮食，少盐低脂,适度补充维生素