牙髓病和根尖周病的病因

牙髓病和根尖周病的病因及发病机制,中国医科大学附属盛京医院口腔科马杰 副教授,牙体组织疾病的进展过程,概念点睛,龋齿牙髓病根尖周病,龋病：以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生的慢性进行性破坏的一种疾病。,牙髓病：发生于牙髓组织的一系列疾病。,根尖周病：发生在牙齿根尖部及其周围组织的疾病。多为炎症性疾病即根尖周炎。,上节知识点回顾,牙髓四层结构？成牙本质细胞层无细胞层多细胞层中央区,牙髓的细胞成分？,成牙本质细胞成纤维细胞防御细胞储备细胞,牙髓的功能？,形成功能（形成牙本质）营养功能（无有效的侧支循环）感觉功能（仅有疼痛感受器）防御功能（修复性牙本质，炎症反应）,牙髓的增龄性变化？,体积变化结构变化功能变化,第十章 病因及发病机制,细菌因素物理因素化学因素免疫因素,细菌因素,牙髓病和根尖周病的常见类型均由细菌感染所致。病变的严重程度与感染细菌的数量和作用时间呈正相关。,细菌因素,不同病变的优势菌：1.炎症牙髓： 主要为兼性厌氧球菌、厌氧杆菌 例如：链球菌、放线菌、乳杆菌等,细菌因素,2、感染根管：指含有坏死牙髓的根管。 主要细菌为专性厌氧菌。 通常5-8种细菌的混合感染，其中以1-2种细菌为优势菌（卟啉单胞菌、普氏菌）。,感染根管内的优势菌,根尖部疼痛、肿胀、叩痛、瘘道-与卟啉单胞菌、普氏菌、消化链球菌、真杆菌有关急性根尖周炎症和根管内恶臭-与产黑色素普氏菌、牙髓卟啉单胞菌、牙龈卟啉单胞菌有关顽固性根尖周病变，瘘道经久不愈-与放线菌有关,细菌因素,3、根尖周组织 认为根尖周肉芽肿-无菌环境 根尖周脓肿-多种细菌,细菌因素,感染途径：从冠方经牙体感染从牙根逆向感染,龋病（通过牙本质小管）,感染途径,龋齿的发展过程示意图,非龋性硬组织疾病,创伤、楔状缺损、磨损、隐裂牙体发育畸形（牙内陷、畸形中央尖）使牙本质小管暴露而引发牙髓感染,感染途径,畸形中央尖,感染途径,畸形舌侧尖 畸形根面沟,牙髓暴露,牙因龋坏、牙折、楔状缺损、磨损、牙隐裂等因素，使牙髓直接暴露于口腔环境中，使得细菌侵入。 由于细菌毒力、宿主抵抗力、病变范围、引流情况等不同，可经历牙髓炎症牙髓坏死根尖周病变,楔状缺损,磨损,牙体慢性损伤牙隐裂,病因： 1、牙齿结构自身的薄弱环节 2、牙尖斜面 3、创伤性颌力诊断方法：1、病史：长期咬合不适或某一部位剧烈疼痛 2、检查：咬诊撕裂样疼痛 染色法 显微镜下观察 平行光透照法,细菌因素,感染途径：从冠方经牙体感染从牙根逆向感染,经牙周袋感染： 重度牙周炎，牙周袋达根尖部，细菌进入牙周袋，经根尖孔或侧附根管侵入牙髓。逆行性牙髓炎 细菌由根方侵入后，牙髓炎症由根髓开始。,血源感染：血源性牙髓炎 当机体处于菌血症或败 血症时，细菌、毒素可随血行进入牙髓，引起牙髓炎症。（临床少见）引菌作用 血运中的细菌易于在已有感 染坏死或受损的部位聚集停留。,细菌因素,致病机制：荚膜、纤毛和胞外小泡内毒素酶代谢产物,荚膜、纤毛和胞外小泡,荚膜-利于细菌对组织的附着纤毛-参与细菌的聚集和对组织的附着，在细菌结合时传递遗传信息（耐药性的传递），增强细菌的抵抗力。胞外小泡-其上的抗原可中和抗体而起到保护母体菌细胞的作用。胞外小泡含有酶和其他毒性物质，与细菌凝集、附着、溶血、组织溶解有关。,内毒素,很强的致炎因子，诱发炎症反应，导致局部组织肿胀，疼痛和骨吸收。 对细胞有直接毒害作用，可激活T细胞，B细胞，调动免疫反应加重组织损伤。,酶,细菌可产生和释放多种酶，导致组织的破坏和感染的扩散。 一些厌氧菌可产生胶原酶、硫酸软骨素酶、透明质酸酶，这些酶使组织基质崩解，利于细菌扩散。,代谢产物,细菌生长过程中释放的代谢产物（氨、硫化氢、吲哚和有机酸）可直接毒害细胞，导致组织损伤。,细菌因素,宿主对细菌感染的反应 细菌侵入牙髓和根尖周后，是否引起组织的病变以及导致组织损伤的程度，除了与细菌的毒力和数目有关，还与宿主的防御能力相关。,宿主对细菌感染的反应,炎症反应免疫反应,炎症反应,牙髓与细菌直接接触之前就可以发生炎症反应。,免疫反应,免疫反应在杀灭细菌的同时，也可以引起或加重炎症反应，导致组织损伤。,病因及发病机制,细菌因素物理因素化学因素免疫因素,物理因素,创伤温度电流激光,物理因素,创伤,急性创伤,慢性创伤,急性创伤医源性：正畸治疗加力过猛、误拔邻牙、刮治深牙周袋累及根尖部血管、根管治疗器械超出根尖孔非医源性：交通事故、运动竞技、暴力斗殴、咀嚼时突然咬到硬物,慢性创伤创伤性咬合、磨牙症、充填物或修复体过高,温度,牙髓对温度有一定的耐受阈1060临床上异常温度的刺激有，备洞产热、充填材料产热、抛光产热。,电流,口腔中两种以上金属作为修复材料所产生的流电作用。牙髓电活力测试仪通入过强电流的不正确操作。行电外科手术不当操作。,激光,不同种类激光对牙髓损害不同,其破坏性红宝石激光Nd激光二氧化碳激光,病因及发病机制,细菌因素物理因素化学因素免疫因素,化学因素,充填材料酸蚀剂和粘结剂消毒药物,充填材料,磷酸锌粘固剂：此材料凝固之前释放游离酸，如果直接充填窝洞，可引起牙髓中重度炎症。,充填材料,氧化锌丁香油：对牙髓有镇痛作用，但其中的氧化锌和丁香油酚对牙髓有很强的细胞毒性，直接盖髓可导致牙髓中度炎症反应。建议垫底前先垫一层氢氧化钙。,充填材料,复合树脂充填，未采取垫底保护措施，也可引起牙髓变性或坏死。,酸蚀剂和粘结剂,50%柠檬酸或磷酸处理牙本质1分钟，牙髓对充填材料的反应明显增加，而酸短时间处理牙本质，一般不会引起牙髓炎症反应，深龋洞，要先垫底再酸蚀。 绝大多数粘结剂含树脂成分，可刺激牙髓，特别是深龋洞。现代粘结剂成分不断改进，毒性不断减少。,消毒药物,药物性或化学性根尖周炎 牙髓病或根尖周病治疗过程中，使用药物不当，药物会成为一种化学刺激，引发根尖周炎。 例如，亚砷酸封药时间过长；或用于年轻恒牙，扩散出根尖孔。根管内封药酚类和醛类（CP,FC）过多，特别是根尖孔过大使药物溢出。,病因及发病机制,细菌因素物理因素化学因素免疫因素,免疫因素,牙齿的根尖周组织对侵入的微生物有一定的防御作用，对于抗原物质，可诱发特异性的免疫反应。 临床工作，根尖周炎症，反复封入某种酚醛类药物，叩痛不但不缓解反而加重，此现象提示，药物半抗原作用不可忽视。,其他因素,临床还可见一些其他原因导致牙髓病理变化，多为原因不明或罕见的病例：1、增龄变化：可不表现出临床症 状，但对根管治疗带来困难。 2、特发因素：牙内吸收的原因尚 不明确。,3、全身疾病在牙髓中的表现：遗传 性低磷酸盐血症，、镰状红细胞贫 血、带状疱疹、AIDS、HIV阳性， 可出现牙痛，牙髓中可见相关病理 细胞。4、气压骤变：飞行中气压急剧下 降，组织及体液中氮气析出成为气 泡，形成气栓，导致牙髓充血、出 血。多发生于龋损、充填修复过的 牙齿。,第十一章 检查和诊断方法,收集病史,主诉： 部位+症状+时间，简洁明了，不要出现专业术语。现病史 按时间顺序描述病情，不要出现专业术语。既往史 是否曾患与健康有重大关系的疾病。家族史 是否患有家族性遗传疾病。,临床检查,牙髓活力检查（温度、电测试）咬诊染色法透照法选择性麻醉试验性备洞X线检查,牙髓活力检查,温度测验牙髓对温度有一定的耐受阈1060。60热刺激,操作方法,1、向患者告知目的、感觉，嘱有感觉时 举手。2、健患侧对比，先测对侧或邻牙。3、测试区隔湿，棉球擦干牙面，放置吸唾器。,冷诊法,工具：冷水，小冰棒，CO2，雪，氯乙烷。 要点：1、冷水测试时，从可疑患牙后牙开始，依次向前进行。2、用冰棒，避免接触牙龈防止假阳性。,冷诊法操作步骤,氯乙烷棉球，去除多余液体棉球放于待测牙面颈1/3或中1/3，数秒观察,热诊法,待测牙涂凡士林牙胶在酒精灯上烤软（软而不溜）放于待测牙面颈1/3或中1/3，数秒观察,温测的临床意义,无反应牙髓坏死（假阴性：牙髓钙化，根尖未形成，近期外伤，检查时吃止疼药或麻醉）短暂轻中度不适正常疼痛但去除刺激立即消失可复性牙髓炎疼痛但去除刺激仍持续一段不可复牙髓炎,牙髓活力电测验,1、向患者告知目的、感觉，嘱有“麻刺”感觉时 举手。2、隔湿，吹干待测牙，放置吸唾，颈部有结石，须洁治干净。3、探头涂电导体。4、放于牙唇颊面中1/3或颈1/3，避免接触牙龈，发生假阳性。5、调节测验器刻度。6、健患牙对比。,电测验临床意义,健患牙对比才有意义。若两者反应一致牙髓正常反应较对照牙数值大牙髓变性反应值较小牙髓敏感无反应牙髓坏死,牙髓活力电测验误诊原因,假阳性探头接触牙龈，金属修复体未充分干燥、隔湿受试牙齿液化坏死牙髓患者紧张,牙髓活力电测验误诊原因,假阴性受试之前用过镇静剂、麻醉剂、酒精未有效接触牙釉质根尖未发育完全根管钙化外伤史患牙,牙髓活力电测验禁忌症,心脏起搏器者禁忌,咬诊,方法：咬合纸法：咬合纸放于上下牙列之间，瞩患者正中、前伸、侧向运动，检查早接触点。蜡片法：蜡片烘软，置于患者牙合面，嘱正中咬合，检查早接触点。咬诊也用于牙隐裂的检查。小棉球或小木签放于可疑部位，嘱患者咬合，若有隐裂会引起疼痛。,染色法,检查牙隐裂方法：2%碘酊或1%甲紫液涂布可疑处，75%酒精擦干，若有隐裂，折线处遗留染料。,透照法,用光导纤维照明器照射受试牙，检查其内部结构。方法：暗室，光源放于牙舌腭侧正常活髓牙明亮淡红色死髓牙色暗不透明,选择性麻醉,弥漫性面部疼痛无法确定，选择性麻醉，来判断某一区域是否疼痛，来确定患牙。上颌效果更佳。,试验性备洞,磨除牙本质判断牙髓活力。方法：未麻状态下，钻牙本质，若出现疼痛，则牙髓有活力，最好不用冷水冷却。不可