血压管理与临床实践20171012社区全科医学讲座

血压管理与临床实践 -201710安泰社区全科医学讲座,福建医科大学附属协和医院心内科Cardiology, Union Hospital, Fujian Medical University福建省心脏医学中心Fujian Heart Medical Center叶明芳 yemingfang,高血压日,1998年起每年10月8日为中国高血压日世界高血压联盟自2005年起每年5月17日为世界高血压日,我国高血压“三率”变化,人群高血压的知晓率、治疗率及控制率比较（%）,高血压防控任重道远 我们为之努力奋斗！,我国高血压患病率27.5%，约3.0亿人群，其中1.5亿未发现,83%（2.5亿）血压未达标,高血压发病率,高血压前期流行病学情况: 各国高血压前期患病率,美国30%,葡萄牙13.3%（13岁在校青少年）,日本33%,韩国31.6%,印度38.35%,中国39.5,中国慢性病前瞻性研究（CKB研究）组对50万人高血压调查的结果表明，有39.5%的居民为高血压前期。,120/80 mmHg,120-129/80-84 mmHg,130-139/85-89 mmHg,弗明汉心脏研究：不同年龄、血压状况人群演变为高血压的4年观察,年龄,高血压前期向高血压的演变,高血压前期,JNC 7 血压分级:正常血压,发生百分率,对61个前瞻性观察研究进行荟萃分析，共入选100万成年人(基线时无血管疾病记录)，随访1270万人-年,Lewington S, et al. Lancet.2002;360:1903-1913.,血压每升高20mmHg，心血管风险倍增,降压治疗是降低心血管风险的重要手段,Lewington S, et al. Lancet.2002,360(9349):1903-1913.,血压下降幅度与心脑血管事件的发生密切相关，每1mmHg的下降都意味着生命的挽救,NEJM：高血压领域的那些里程碑试验,早期降压临床试验,1963年美国Veterans Administration (VA)合作研究组开展最早的降压临床试验(VA 1) ，由，共纳入143名男性，入选标准为舒张压在115129 mmHg范围内。通过三药联合治疗，试验组研究对象相较于安慰剂组，心血管事件发生率明显降低。(VA 2) 将研究样本扩大到380名，入选舒张压在90114 mmHg范围内的研究对象，验证了之前的研究结果。两次临床试验提示降压治疗的重要性，但是对于无症状的血压升高者，是否需要进行降压治疗在当时还存在争议。,降压重要性及必要性的确立获得杀手称号,1972年美国国家高血压教育项目将高血压称为“沉默的杀手”，强调血压升高的危险性及高血压治疗的重要性。但许多医疗机构的医生对于两次VA试验的结果并不完全信服，因此，研究者开展了HDFP研究，旨在解决临床医生的顾虑。此研究纳入11000名研究对象，同时纳入了男性和女性，舒张压标准为大于90 mmHg。试验组为stepped care (SC)， 要求研究对象到规定的地点进行降压干预，且有降压目标。对照组为referred care (RC)，保持研究对象原有降压治疗状态（有干预或者无干预），无预设的干预地点和降压目标。对于SC组，随访5年之后 ，56.7%的人舒张压降至90 mmHg以下，而RC组中只有33.7%的人舒张压降至90 mmHg以下。SC组相对于RC组，死亡率下降17%。同期，在国际上分别开展了Australian Therapeutic、European Working Party和MRC研究，对照组均给予安慰剂，结果表明合理的血压控制可以减少心血管事件发生的风险。降压治疗的重要性被进一步强化。,降压重要性及必要性的确立,1990年代开展的HOT临床试验纳入了18790名研究对象，同样以舒张压的降低为目标，并且将降压目标值细分为90、85和80 mmHg，虽然三组之间主要心血管事件没有显著差异，但是研究结果表明将舒张压降至90 mmHg以下是非常必要的。所以，多个临床试验的证据表明降压的重要性，对高血压患者进行降压治疗刻不容缓。,18,舒张压降低,卒中,冠心病,冠心病和卒中事件降低比例%,治疗前舒张压,冠心病,研究数 事件数 相对风险（95% CI） 相对风险（95% CI）,治疗前舒张压,卒中,研究数 事件数 相对风险（95% CI） 相对风险（95% CI）,Law MR, et al BMJ2009:338:b1665.,降低舒张压使患冠心病和卒中患者获益,治疗组更好 对照组更好,治疗组更好 对照组更好,卒中,冠心病,冠心病和卒中事件降低比例(%),0 5 10 15,0,10,20,30,40,50,60,70,80,治疗组更好 安慰剂组更好,70-79,60-69,50-59,70-79,60-69,50-59,舒张压降低(mmHg),冠心病,卒中,0.5 0.7 1 1.4 2,收缩压更重要？,1985年到1991年开展的SHEP研究第一次将降压治疗的重点关注对象转移到收缩压上。研究样本量为4736，纳入的研究对象需要收缩压在160219 mmHg范围内，同时舒张压小于90 mmHg。随访2年之后，干预组与对照组之间收缩压平均差值达到13 mmHg，同时干预组卒中风险降低36%，复合终点结局（非致死性心梗、冠心病死亡和心衰）风险降低33%。,收缩压更重要？,随后在欧洲开展的Syst-Eur临床试验纳入收缩压在160219 mmHg范围内，同时舒张压小于95 mmHg的研究对象，中期分析时即发现干预组较安慰剂组卒中风险降低42%、心衰和心梗风险降低25%，该试验也因此被提前终止。同期STOP研究同时纳入了收缩压和舒张压均升高的研究对象，经2年随访后，干预组的心血管死亡、心梗或卒中的风险降低38%。基于1980年代到1990年代的研究证据，收缩压也被认为是降压治疗的重要靶标。所以在1993年JNC5更新高血压的降压目标值时，将标准定为舒张压90 mmHg，收缩压140 mmHg。,伦理,在研究的最开始，当我们还不清楚降压是否可以获益时，对对照组给予安慰剂是合理的。但是随着高血压治疗证据的积累，越来越多的证据表明降压可以降低高血压患者的心脑血管风险，如果对对照组还是仅给予安慰剂就会出现伦理问题。因为同时考虑受试者的风险和获益，仅给予对照组安慰剂是不符合受试者的利益最大化原则的。2000至2007年HYVET研究仅纳入了年龄在80岁以上的研究对象，因为既往对于这部分人群的研究报道较少，降压治疗的有效性尚不明确，故研究者仍然对对照组给予安慰剂。但是研究结果同样为阳性，降压可以降低此类高血压人群21%的死亡风险。因此，认为在所有年龄阶段的高血压人群中开展降压治疗是必要的，同时安慰剂的使用也变得更加谨慎。,降压目标值的选择140mmHg or 120mmHg?,近10年来开展的高血压治疗临床试验旨在解决的主要问题是确定降压的起始值或降压的目标值。1990年代进行的HOT研究提示舒张压降的越低，人群获益越大。但这是基于亚组分析的结果，需要进行验证，于是ACCORD研究。,降压目标值的选择140mmHg or 120mmHg?,ACCORD研究中研究对象分为强化降压组（目标值：收缩压小于120 mmHg）和正常降压组(目标值：收缩压小于140 mmHg)。到试验结束时，虽然强化降压组的平均收缩压值比正常降压组低14 mmHg，但是主要的心血管结局（心血管死亡、心梗和卒中）之间没有明显差异。同时值得注意的是，在强化降压组中，受试者还表现出更强的药物副作用。提示强化降压的目标值可能不是降压的合理目标值。,降压目标值的选择140mmHg or 120mmHg?,而在2015年发表的SPRINT研究结果显示，强化降压组（目标值：收缩压小于120 mmHg）相较于正常降压组（目标值：收缩压小于140 mmHg）,心血管事件率和死亡率明显降低，该临床试验因此提前终止。,降压目标值的选择140mmHg or 120mmHg?,ACCORD和SPRINT试验结果的不同可能主要是因为两研究纳入的人群不一致，SPRINT研究剔除了患有糖尿病或有卒中病史的研究对象，而ACCORD研究并没有剔除糖尿病患者。后期还需要对SPRINT的研究结果进入深入分析和验证才能考虑其是否可以改变当前的降压目标值。参考文献：N Engl J Med 2016;375:1756-66(PMID: 27806228),指南降压目标值,全球第一部高血压指南JNC 1,2015年,2013年,合并心血管疾病患者血压降至130 mm Hg以下，有心血管结果获益,荟萃分析包括1966年1月1日至2015年11月9日发表的降压相关研究文献，包括123项研究，共计613815例患者。提取有关研究特点和主要心血管疾病事件结果的汇总数据，包括心血管疾病时间，冠状动脉心脏疾病，中风，心脏衰竭，肾功能衰竭和全因死亡率。使用逆方差加权的固定效应荟萃分析进行汇集评估。按照基线时是否合并心血管疾病分层，事件发生风险随血压下降而下降的情况相似,Lancet,2015.12.23,SPRINT研究引发新一轮热议：强化降压还是标准降压更优？,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,SPRINT研究旨在探索高血压人群的最佳降压目标，为随机、单盲的多中心试验。纳入9361例收缩压大于130 mmHg、年龄50岁以上的高血压患者，而且至少包括一项其他危险因素，但不包含有卒中病史、糖尿病、大量蛋白尿、多囊肾、终末期肾病（eGFR20 ml/min/1.73m2）人群将受试者随机分入强化降压组（目标收缩压120 mmHg）、标准降压组（目标收缩压140 mmHg）。主要复合终点包括心肌梗死（MI）、其他急性冠脉综合征（ACS）、卒中、心衰或心血管死亡，实际平均随访3.26年,SPRINT研究结果显示强化降压可带来更显著的临床获益,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,P0.001,P=0.003,强化降压组患者获益显著，研究于2015年9月份提前终止,SPRINT研究：强化降压组多种不良反应发生风险更高,* 致死性或危及生命的事件、导致重大或永久性残疾事件、需要住院或延长住院时间，或重要医学事件,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,降压的幅度？,达标的速度？,降压治疗：幅度和速度,早期降压，早期保护更大程度降低未来发生心血管疾病风险,正常血管老化,年龄,早期检测并成功干预,完全损害,完全正常,血管壁,早期成功干预,晚期干预,危险因素作用下的血管老化,Peter M et al. Hypertension. 2009;54:3-10,早期血压控制对心血管结局的益处：FEVER试验亚组分析Yuqing Zhang, Xuezhong Zhang, Lisheng Liu 和 Alberto ZanchettiFEVER 研究组（中国北京和意大利米兰）,早期达标-来自中国的证据,1个月内血压达标与未达标相比显著降低卒中、心血管事件及全因死亡风险,FEVER试验共纳入9711例接受过HCTZ6周治疗的中国高血压患者，随机分为非洛地平和安慰剂组，随访5年根据第1、3、6个月血压是否达标进行亚组分析，研究结果发现：1个月内血压达标患者的卒中、心血管事件及全因死亡风险均显著低于1个月内血压未达标患者 3个月及6个月内血压达标患者的卒中、心血管事件风险显著低于未达标患者，而全因死亡风险无显著差异,卒中事件,心血管事件,全因死亡,随访时间(月),随访时间(月),随访时间(月),Yuqing Zhang, Xuezhong Zhang, Lisheng Liu 和 Alberto Zanchetti FEVER 研究组(中国北京和意大利米兰),HR=0.672 P=0.0017,发生事件的患者比例(%),血压达标：140/90 mmHg；血压未达标：140/90 mmHg,发生事件的患者比例(%),HR=0.614 P0.0001,发生事件的患者比例(%),HR=0.553 P=0.0007,治疗1个月内达标与1-6月内达标相比显著降低心血管事件及全因死亡风险,发生事件的患者比例(%),发生事件的患者比例(%),所有心血管事件,全因死亡,HR=0.651 P=0.0110,HR=0.493 P=0.0075,FEVER试验共纳入9711例接受