雅施达 清晨高血压林

掌控清晨，点亮生活每一天从清晨到24小时降压达标策略探讨,福建医科大学附属第一医院林金秀,目录,血压控制：一日之计在于晨、一日之“难”在于晨长效+足剂量：双管齐下掌控清晨高血压雅施达8mg：24小时强效倍达，掌控“早高峰”,有多少鲜活的面容，在晨光中永远沉睡,高秀敏猝于2005年8月18日凌晨,王小波猝于1997年4月11日凌晨,马季猝于2006年12月20日清晨,白一冰*猝于2014年11月22日清晨,*解放军第309医院微创骨科主任，我国著名微创脊柱内镜专家,未控制的清晨高血压：心血管事件“早高峰”幕后推手,血管损伤,靶器官损伤,事件,晨峰血压,内皮功能障碍,左室肥厚、蛋白尿颈动脉内膜增厚,心肌梗死、卒中、死亡,“晨峰血压事件链”,Lehmann MV, et al. Int J Cardiol.2013;168(3):2255-63. Redn J, et al. Blood Pressure Monitoring 2002, 7:111-116,清晨急性心梗和卒中事件分别占全天的76%1和37%2,清晨血压未达标患者心血管/死亡风险显著升高,纵断面随访研究，入选400例2型糖尿病患者，基线时应用家庭血压标准将患者分为清晨血压达标和非达标两组；观察随访6年后，评价达标与不达标两组主要终点事件（死亡）和次要终点事件（新发或恶化的大血管并发症、微血管并发症）的差异Clin Exp Hypertens.2010May;32(3):184-92.,3.87 倍,全因死亡,2.85倍,CHD/CVD新发或恶化,1.06倍,肾病/视网膜病变,清晨血压未达标 vs. 达标 患者,p=0.02,p=0.01,p=0.01,清晨血压降低一小步，预后改善一大步清晨（1:00am-6:00am）血压是心脑血管事件的独立预测因子,1. ASCOT ABPM亚研究，纳入1905例ACSOT研究中接受过多次动态血压测量的患者，随访5.5年，比较氨氯地平培哚普利和阿替洛尔苄氟噻嗪两组治疗前后9:00AM21:00PM及1:00AM6:00AM平均血压降幅差异。2. ASCOT-BPLA研究，纳入19257例高血压患者，随机予氨氯地平培哚普利或阿替洛尔苄氟噻嗪治疗，随访5.5年后评价两种降压策略的心血管保护疗效。,ASCOT Investigators. Journal of Hypertension 2009, 27:876885. Bjrn Dahlf, et al. Lancet. 2005; 366: 895906.,氨氯地平雅施达 vs. 阿替洛尔苄氟噻嗪,清晨血压：提升血压管理质量的突破口,清晨是24h中血压最高的时段,清晨是24h中心脑血管事件最高发的时段,清晨血压最容易被忽视,清晨血压的重要性（四最）,此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高,缺血性卒中风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险比其他时段增加70%,患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段,中华心血管病杂志.2014;42(9),控制好清晨血压即表明24h血压有效控制 （最能代表）,一日之计在于晨,清晨血压：24h血压达标管理的突破口,中华高血压杂志2014,22(10):916-918.,血压控制：一日之“难”在于晨,共纳入早晨7：0010：00之间于心内科门诊就诊的高血压患者2187例，测量血压并记录使用的降压药物情况,中华心血管病杂志.2013;41:587-589,CCB单药治疗清晨血压达标现状,*,*包括未治疗,58.4%,我国高血压患者总体清晨血压达标现状,54.6%,45.4%,41.6%,即使诊室血压达标的患者，清晨血压达标率也不足40%,西班牙多中心开放性前瞻观察研究，纳入290例原发性高血压患者，接受相同降压治疗至少2个月，在清晨服药前测量诊室血压和动态血压监测,Blood Pressure Monitoring 2002, 7:111-116.,诊室血压达标的患者中，醒后2h动态血压达标（24h药物，控制清晨血压的关键,中华医学会心血管病分会高血压学组. 中华心血管病杂志.2014;42:721-725.,推荐的治疗原则包括：选择半衰期24小时的降压药物安全可长期坚持使用对单纯清晨高血压患者，可调整服药时间使用心脑获益临床证据充分的药物,药物半衰期：药物是否长效的重要指标,药物的半衰期一般指药物自体内消除半量（或药物浓度减少50%）所需的时间1。一般情况下，药物的给药间隔是与半衰期密切相关的。多数药物的给药时间间隔约等于1个半衰期。半衰期短或很短的药物，要维持治疗水平，需要频繁给药。2,新编药物学. 16版. 北京：人民卫生出版社，2007:9药物动力学.北京：人民卫生出版社，1998:260,半衰期24h的药物，有效避免“清晨空窗期”,高血压患者一般晨起服药，选择短效降压药物无法覆盖全天，使得清晨血压难以控制,觉醒,入睡,清晨药效空窗,中午,晚饭,午夜,清晨血压无法有效控制,清晨血压升高,SBP,药效,孙宁玲. 中华高血压杂志.2014,22(6):514-515.中华高血压杂志2014,22(10):916-918.,VALUE：短半衰期药物最后4h（2024h）血压控制显著劣于长半衰期药物,VALUE研究入选高危高血压患者，随机予基于缬沙坦或氨氯地平的降压方案治疗。该亚研究入选VALUE研究随访1年后的659例CVD高危高血压患者，受试者早上服药，并在随后的25小时内、每20分钟测量一次血压，以观察两种降压方案对动态血压的疗效。,氨氯地平与缬沙坦SBP平均差，mmHg,Journal of Hypertension 2007, 25:707712,Value ABP亚研究,最后4小时即清晨时段SBP差值达2.7mmHg* P=0.039,缬沙坦更好,氨氯地平更好,半衰期越长，清晨血压控制更优,William B. White, et al. AJH 2004; 17:347353,纳入490例高血压啊患者，随机分为替米沙坦和缬沙坦两组治疗8周，治疗前后测量AMBP，评价两组对早晨平均血压（6：00AM 中午）的影响,替米沙坦 半衰期 24小时*缬沙坦 半衰期 6小时*,SBP=2.3mmHgp0.03,清晨SBP,清晨DBP,DBP=1.3mmHgp=0.05,*来源：美国临床医生桌面参考（PDR）网站,清晨：一天之中血压最高的时段，需要强效降压药物,Hypertension. 2010;56:765-773.,足剂量，更强降压疗效，掌控清晨血压的又一保证,半剂量,全剂量,双倍剂量,meta分析，纳入354项使用ACEI、ARB、利尿剂、受体阻滞剂或CCB治疗的RCT降压研究。,BMJ.2003Jun 28;326(7404):1427.,平均收缩压降幅，mmHg,常用降压药物随着药物剂量的增加，降压疗效也在升高,足剂量，进一步延长降压作用时间,足剂量RAASi，直击晨峰病生理机制，更有利于清晨血压的控制,Kario K, et al. J Am Soc Hypertens. 2008;2:397-402.,晨峰血压,组织RAAS激活,晨起RAAS过度激活,氧化应激等协同作用,血管损伤,心血管事件,足剂量RAASi：更好地控制清晨乃至24h血压,303例轻中度高血压患者，随机予以安慰剂或不同剂量的地拉普利治疗8周，其中65例在基线时及试验结束时接受动态血压监测，评价不同剂量地拉普利的降压疗效。,Adv Ther. 2006 May-Jun;23(3):421-32.,*P0.05;与安慰剂相比P24h)，消除清晨空窗期,足剂量是保证足剂量提升降压疗效，带来更好清晨血压控制,目录,24h血压达标管理的突破口：清晨血压长效+足剂量：双管齐下掌控清晨高血压雅施达8mg：24小时强效倍达，掌控“早高峰”,雅施达：半衰期超过30h，能更有效控制清晨血压,6-9h8,1115h5,12h7,19. 美国FDA网站的药品说明书: ,雅施达药理学特性更优 脂溶性更高,1. 美国FDA培哚普利说明书2. Postgraduate Medicine. 2013; 125:154-168,FDA: 培哚普利拉在血浆中的大部分在3到10小时内被清除，余下部分从血浆/组织ACE结合部位缓慢解离，因此，延长的终末消除半衰期为30-120小时。1,雅施达高脂溶性，确保持久降压,雅施达8mg降压疗效显著强于起始剂量4mg,前瞻性多中心开放性研究，纳入1004例12级高血压患者，基线血压为155.8/92.8mmHg，使用培哚普利4 mg或8 mg起始降压，治疗2周后随访,Journal of Hypertension. 2013; 31(e-Suppl):e181.,雅施达8mg 最佳降压量效比,纳入10例21-33岁、血压正常的健康受试者，随机分别服用两种剂量的培哚普利(2、4、8或16mg，不同剂量服药间隔时间为1周)，每种剂量的作用在5例受试者中进行评估。于服药后0、1、2、4、8、12、24小时分别检测ACE活性。评价不同剂量培哚普利对血浆ACE活性的影响。,Bussien JP, et al. Clin Pharmacol Ther .1986; 39: 554-8.,从4mg增至8mg时,ACE活性下降最显著,雅施达降压剂量依赖性优于其他RAASI,随机、双盲、安慰剂对照、多中心、平行组研究，纳入293例高血压患者，平均基线血压153/100mmHg，随机予培哚普利2mg、4mg、8mg、16mg或安慰剂，每日一次，共治疗12周。,Myers MG. Can J Cardiol.1996;12:1191-6.,ARB,入选62项ARB降压研究，n=15,289，平均随访10周；50%ARB最大剂量和最大剂量组组基线血压分别为146.6/90.1和146.7/90.3 mmHg.,Schnaper HW. J Cardiovasc Pharmacol.1991;18:S128-30.,雅施达8mg：控制晨峰血压优于其他RAASi,Nedogoda SV. et al. Clin Drug Investig. 2013;33:553-561.,随机、单盲、平行研究，120例肥胖合并高血压患者，分为4组，每组30例，随机予以培哚普利8mg/日，依那普利20mg/日、氯沙坦100mg/日和替米沙坦80mg/日， （基线血压分别为：156/99mmHg，153/97mmHg，152/97mmHg，157/97mmHg)，治疗6个月，监测晨峰血压等24小时动态血压指标。,* P0.05 vs. 基线,早期晨峰血压（mmHg）,*,*,Nedogoda SV. et al. Clin Drug Investig. 2013;33:553-561.,随机、单盲、平行研究。纳入120例肥胖合并高血压患者，分为4组，每组30例，随机予以培哚普利8mg/日（基线血压：156/99mmHg），依那普利20mg/日（基线血压：153/97mmHg）、氯沙坦100mg/日（基线血压：152/97mmHg）和替米沙坦80mg/日(基线血压：157/97mmHg)，治疗6个月，监测24小时动态血压。评估四种RAAS抑制剂的降压疗效。,雅施达8mg，以晨峰血压为突破口，更强效控制24小时血压,雅施达8mg：循证剂量，全面保护心脑肾,PREAMI. Arch Intern Med. 2006;166:659-666.ADVANCE. Journal of Hypertension 2011, 29:14391447.ASCOT. Lancet 2005;366:895-906.,左室重构#风险,致死性/非致死性卒中风险,新发微量蛋白尿风险,23%,21%,非致死性心肌梗死风险,28%,p0.0001 *,22%,p0.001*,p0.01*,p后毛细血管，导致组织水肿,扩张后毛细血管，减轻组织水肿,终未消除半衰期：30h*拮抗SNS,终未消除半衰期：3550h*反射性激活SNS,24h降压,Mourad JJ, et al. Current Medical Re