基层医院抗菌药物拷贝版

杭州市第一人民医院 李晴宇 主任药师,基层医院抗菌药物合理使用培训,一、 基本概念,抗菌药物（antibacterial agents） 对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药。,基层医院抗菌药物管理,Part 1,临床合理使用抗菌药物,一、 基本概念,是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。 抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点，同时要结合患者的生理、病理情况选择用药。,基层医院抗菌药物管理,Part 1,抗菌药物临床应用指导原则2004版（卫医发2004285号） -旨在规范临床抗菌药物的合理使用，尤其是规范围手术期病人预防使用抗菌药物 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（办医政发200938号） 抗菌药物临床应用管理办法（中华人民共和国卫生部令 第84号） -进一步加强围手术期病人预防使用抗菌药物，尤其是类切口手术预防用药的管理 严格控制和规范氟喹诺酮类药物临床应用 规定了建立和实行抗菌药物分级管理制度抗菌药物临床应用专项整治活动 （ 2012 -2014） -强化了对抗菌药物临床用药的管理与监督抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）国家卫生计生委办公厅关于加强抗菌药物临床应用管理工作的通知（国卫办医发201542号、 2016 1号）浙江省卫生计生委办公室关于加强抗菌药物临床应用分级管理工作的通知浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录（2015版）,基层医院抗菌药物管理,Part 1,注重提高二级医院和基层医疗机构抗菌药物临床应用水平 加强评价确保取得实效 （要采取督导检查、数据监测、暗访等方式，对各医疗机构抗菌药物临床应用情况进行评价，并将结果在一定范围内以适当形式通报，接受行业或社会的监督）二级医院、基层医疗机构和民办医疗机构要建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，明确医疗机构主要负责人是第一责任人，确定组织机构和职责分工，层层落实责任制。通过开展人员培训、利用城乡医院对口支援等方式，提高二级医院、基层医疗机构和民办医疗机构的感染性疾病诊疗能力和正确使用抗菌药物的能力，包括抗菌药物的选择、给药途径、用药时机及用药疗程等加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度。要组织开展门诊、急诊抗菌药物静脉使用情况的监测。根据监测结果，采取针对性措施，降低门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量。,国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌物临床应用管理工作的通知(国卫办医函2014300号),基层医院抗菌药物管理,Part 1,鼓励地方借鉴“负面清单”管理方式，提高法规要求的可操作性。二级以上医疗机构应当加强感染性疾病科建设，不断提高细菌及真菌感染性疾病的诊治能力有条件的基层医疗机构要参照上述要求，结合实际加强抗菌药物应用管理支撑体系建设。,国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知（国卫办医发201542号, 浙江省卫生计生委办公室关于加强抗菌药物临床应用分级管理工作的通知浙卫办医政2016 1号,为抗菌药物分级管理的依据和最低要求，各级各类医疗机构可根据本机构具体情况将“非限制使用级”品种上调为“限制使用级”， 或将“限制使用级”品种上调为“特殊使用级”管理，但禁止下调抗菌药物管理级别。限制使用级抗菌药物注射剂（除儿童医院和儿科）和特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。急诊使用一次处方不得超过3天， 积极倡导并逐步停止门诊患者静脉输注抗菌药物。各级各类医疗机构应采取切实有效措施，逐步减少直至停止门诊静脉输注抗菌药物。,基层医院抗菌药物管理,Part 1,减少不必要的抗菌药物静脉输注严格把握抗菌药物静脉使用指征。轻、中度感染可接受口服给药者，尽量选用口服吸收好、组织浓度高的抗菌药物，不必静脉或肌内注射给药。口服抗菌药物：阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、口服头孢菌素类、克林霉素、奥硝唑、氟康唑、左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素、利奈唑胺等。左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素、利奈唑胺等口服疗效与静脉使用疗效相同,基层医院抗菌药物管理,Part 1,加强抗菌药物输液管理,静脉输液指征仅在下列情况下可先予以注射给药：（1）所选合适药物无口服剂型；（2）需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者，如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等；（3）感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况，如血流感染、重症肺炎患者；（4）患者对口服药物有明显胃肠道反应而影响吸收者。接受注射用药的患者经病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。,基层医院抗菌药物管理,Part 1,加强抗菌药物输液管理,浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录2015版,基层医院抗菌药物管理,Part 1,浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录2015版,基层医院抗菌药物管理,Part 1,浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录2015版,基层医院抗菌药物管理,Part 1,浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录2015版,标注“*”的抗菌药物品种，原则上仅限于二级甲等以上医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的，应按照抗菌药物临床应用管理办法规定，通过临时采购程序申购使用；3未在本分类目录中抗菌药物，一般不推荐使用，确有需要使用者，按“特殊使用级抗菌药物”管理；,基层医院抗菌药物管理,Part 1,加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，努力将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，是促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平持续改进的重要工作探索、尝试、引入国际经验AMS策略，是抗菌药品临床应用管理PDCA的良好载体医院管理角度：关注建立长效机制，持续改进提高，规范抗菌药物临床应用，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药，不断提升医疗服务水平,基层医院抗菌药物管理,Part 1,全称“Antimicrobial stewardship”，即抗微生物药物管理定义为“采用最佳的抗感染治疗的药物选择、剂量和用药时间，以期达到临床治疗或感染预防的最佳结果,并最大可能减少患者的药物毒性和降低耐药的产生”CID 2007;44:159-177,A M S 策略,基层医院抗菌药物管理,Part 1,建立工作团队建立由临床药学专家、感染性疾病专家、临床微生物专家、医院感染控制科、医院信息科、医院行政部门组成的工作组坚持抗微生物（菌）药物使用策略适宜的药物适宜的剂量适宜的疗程降阶梯用药强调精细化管理：患者耐药风险等级分级,精细化管理AMS策略,基层医院抗菌药物管理,Part 1,医务科牵头,管理专家组临床药学院感检验信息等,责任人临床各专业主任主任医师副主任医师,基层医院抗菌药物管理,Part 1,基层医院抗菌药物管理,Part 1,临床药师抗菌药物日常用药管理药学信息化支持最大量（单次给药量、日给药频次、日最大剂量）设置药学信息化支持药物溶媒配伍设置药学信息化支持给药途径设置药学信息化支持儿科用药的体重限定规则抗菌药物使用的适应症管理规则,基层医院抗菌药物管理,Part 1,抗菌药物日常用药管理最大量设置,基层医院抗菌药物管理,Part 1,根据抗菌药物临床应用指导原则中预防用药原则和经验性抗菌治疗原则，制定我院抗菌药物使用的适应症管理规则,基层医院抗菌药物管理,Part 1,每月集中点评（处方、医嘱）,基层医院抗菌药物管理,Part 1,抗菌药物专项点评,基层医院抗菌药物管理,Part 1,清洁手术抗菌药物预防使用理念发生根本转变清洁手术预防使用率完全达标甲状腺、乳腺、白内障手术、冠脉造影、大隐静脉手术已经零预防使用。,基层医院抗菌药物管理,Part 1,临床药师参与抗菌药物知识培训,基层医院抗菌药物管理,Part 1,2004年，国家卫生计生行政部门、中医药管理和总后勤部卫生部发布实施了抗菌药物临床应用指导原则，对规范抗菌药物临床应用起到了积极作用，得到了行业的广泛认可。近年来的监测显示，我国各感染性疾病的致病原组成与耐药性发生了变化。为此，我们成立了以钟南山院士为组长的修订工作组，根据细菌耐药变化趋势和相关学科发展情况，经深入研究并广泛征求意见,形成了抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）。,修订过程：2012年2月在广州启动；钟南山院士担任组长；各部分牵头人：第一部分（原则）：张婴元，胡必杰第二部分（管理）：颜青第三部分（药物）：王明贵第四部分（疾病）：刘又宁,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用 围手术期抗菌药物的预防使用 抗菌药物治疗性应用的基本原则 特殊病理、生理状况患者应用的基本原则第二部分 抗菌药物临床应用管理第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,疾病部分更多参考了国内外最新指南；,增加部分新的抗菌药物；,兼顾管理办法要求，总结今年实践经验，变动较多,“预防用药”内容变化较大，增加具体预防用药方案；,总体：新版更重视循证依据，文字表达更加严谨！,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,一、非手术患者抗菌药物的预防性应用（一）预防用药目的 预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。（二）预防用药基本原则1. 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2. 预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。3. 应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。4. 应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染5. 应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,解读一：非手术预防用药的基本原则 老版仅仅提出了预防用药的原则，而新版进一步明确了其目的预防特定病原菌或特定人群可能发生的感染。这样新版，更加明确预防用药需要针对性，譬如清洁手术通常是针对金葡菌等 G+ 菌选择预防用药，而不需要覆盖 G- 菌。,解读二：非手术预防用药指征 旧版仅提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常规使用预防类抗菌药物。而新版明确了这些患者不应用的预防类抗菌药物种类。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情况下，并不具有预防应用抗菌药物的指征。并将不适应的范围进一步扩大到留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。 所以说新版对某些细菌性感染的预防用药指征、方案提出了明确的预防对象和推荐预防方案。如艾滋病患者 CD4 细胞计数 200/mm3 者，器官移植受者预防肺孢菌病时推荐选用 SMZ/TMP 等等。,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,2015版抗菌药物指导原则颜青教授解读,1、病毒性疾病有发热者：普通感冒、流感、麻疹、水痘、手足口病、病毒性肝炎等；2、昏迷、休克、心力衰竭、中毒、肿瘤、应用免疫抑制剂等患者3、留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者4、专科领域：自发性气胸、不明原因胸腔积液、普通流产、消化道出血（吸收热可达38）、外伤等上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染。如临床难以确定是否存在细菌感染，必须做外周血象和CRP检测,预防性应用抗菌药物误区,一、非手术患者抗菌药物的预防性应用,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,病例： 男 ，85岁，右上额眼脸红斑疼痛伴水疱5天就诊。 查体：体温：36.6,两肺听诊清音，未闻及啰音； 专科检查：右侧额部、上眼睑，鼻根部见米粒至蚕豆大小水泡，疱液尚清，未 见糜烂溃疡，右侧结膜充血； 血常规：5.4*109/L，N76.0%,CRP 6mg/L。 医嘱：哌拉西林舒巴坦针 2.5 BID*4天,带状疱疹患者抗菌药物合理使用,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,例：成人急性呼吸道感染抗菌药物合理应用,浙江大学医学院附属第二医院王选锭教授2015版解读,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心内膜炎病史；（3）心脏移植术后发生的瓣膜病变；（4）先心合并其他疾病。,附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用1,一、非手术患者抗菌药物的预防性应用,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,概 念 在手术适当时机，通过全身给予合适的抗生素，使整个手术过程中可能受菌污染的手术部位组织保持有效药物浓度，抑杀污染的病原菌，从而达到减少手术部位感染（SSI）之目的。,预防用药指证是否用？ 首剂用药时机何时用？ 品种选择原则用什么？ 采用给药途径怎么用？ 预防使用疗程用多久？,二、围手术期抗菌药物预防使用,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,预防用药目的-预防手术部位感染（SSI）包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,二、围手术期抗菌药物预防使用,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,浙江大学医学院附属第二医院王选锭教授2015版解读,注：1.本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为、类，其类与本指导原则中类同，类相当于本指导原则中、类，类相当于本指导原则中类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。2.病案首页0 类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录3。,二、围手术期抗菌药物预防使用,手术切口类别,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,预防用药适应证 清洁手术（类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。,二、围手术期抗菌药物预防使用,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,预防用药适应证清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物 。污染手术（类切口） ：已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。治疗性用药污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴 。,二、围手术期抗菌药物预防使用,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,根据手术具体情况综合考虑选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,二、围手术期抗菌药物预防使用,抗菌药物品种选择原则,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,给药方案给药时机 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，保 证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时开始给药,二、围手术期抗菌药物预防使用,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,给药方案 疗程维持时间：覆盖时间包括手术全过程手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次 。手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,二、围手术期抗菌药物预防使用,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,注解：所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦符合围手术期预防用药原则，适用于多数I、II类切口手术预防使用（其他青霉素复合制剂？）氟喹诺酮类严格限制预防使用（经直肠前列腺活检，食管静脉曲张硬化治疗，输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术）,41,二、围手术期抗菌药物预防使用,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,解读三：手术预防用药目的 旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将其囊括其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的。,解读四：围手术期预防应用抗菌药物品种选择 旧版仅提出了“需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用”，但未给出详细具体的推荐。而新版在其基础上将手术类型全面细化，而且对于同一个外科系统手术类型进行更为详细的区分。如脑外科手术进一步区分为是 类切口（清洁，无植入物）和 类切口（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术），并推荐选用不同的预防方案：如 类切口选择第一、二代头孢菌素，而 类切口尚可 甲硝唑。,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,二、围手术期抗菌药物预防使用,抗菌药物临床应用指征根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,三、抗菌药物治疗性应用的基本原则,发热的诊断与鉴别诊断,发热是细菌感染的常见症状，但发热不一定存在感染。门急诊病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药物。急性发热 WBC 不高/淋巴增高（无感染灶） 病毒 WBC 增高/中性粒增高/核左移 可能细菌 部位/病原体？ 原发性菌血症？,慢性发热 IE、布病、慢性感染灶？结核病？ 非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤,正确的诊断是治疗的前提,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,三、抗菌药物治疗性应用的基本原则,根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,对临床诊断为细菌性感染的患者 应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早 明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案（3个指标）。临床诊断（感染）容易，病原诊断难（具体是哪种菌感染）。微生物专家在抗感染治疗中发挥重要作用。送检质量，提高血培养送检率。,45,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,三、抗菌药物治疗性应用的基本原则,经验治疗不是无目标的用药经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌治疗经验治疗 广覆盖治疗（大万能） 使用广谱抗菌药物经验治疗：覆盖最可能的病原菌，而非覆盖所有病原治疗。3-5天后随访，疗效评估，看是否需要根据治疗反应，病原菌检测结果调整治疗方案。正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药临床医师应根据 各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌 药物。,抗菌药物的经验治疗,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,三、抗菌药物治疗性应用的基本原则,临床医师应根据 各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌 药物。,47,品种选择有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。,按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,三、抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,48,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,三、抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。仅在下列情况下可先予以注射给药 ：不能口服或不能耐受口服（如吞咽困难者）病情影响口服吸收（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗（如血流感染、重症肺炎患者等）患者对治疗的依从性差,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,三、抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,给药途径治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物：皮肤黏膜局部应用抗菌药物很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生。抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；眼部及耳部感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,三、抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,案例：男，52岁。诊断：支扩伴感染 氨溴索注射液+红霉素注射液+NS 雾化吸入 qd*7d 雾化抗菌药物治疗，除了支扩（FDA批准可用妥布霉素、庆大、阿米卡星等抗菌药物雾化吸入治疗的），大部分都不能作为常规治疗方法推荐。如需使用以全身或口服抗菌药物为主。 说明书从未推荐注射液的雾化用法，且注射液产生的雾化颗粒较大，达不到肺内给药35m的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道，药物肺内沉积率低，不推荐使用。 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识（2016版）,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,根据PK/PD原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。（门诊用药频次BID?）氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。头孢曲松、厄他培南半衰期长，一天一次给药。,三、抗菌药物治疗性应用的基本原则,给药次数,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,氨基糖苷类属于浓度依赖型。氨基糖苷类Cmax/MIC与临床疗效呈正相关。在日剂量不变的情况下，单次给药可以获得较多次给药更高的Cmax，使Cmax/MIC比值增大，从而明显提高抗菌活性和临床疗效。但应注意Cmax不得超过最低毒性剂量。应注意单次投药最大剂量。日剂量单次给药可通过减少细菌与药物接触时间,降低产生耐药的可能性。,氨基糖苷类日剂量单次给药,1、氨基糖苷类抗菌药物PK/PD研究,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,降低肾毒性肾皮质对氨基糖苷的摄取具有饱和性, 因而相同日剂量单次给药Cmax相对较高，但肾皮质对药物摄取并无明显增加。一日多次或持续静点时，尽管血药峰浓度较低，但维持时间长，因而有较高比例的药物被肾皮质所摄取，造成蓄积中毒。,降低耳毒性本类药的耳毒性取决于药物在耳蜗和淋巴中的蓄积程度,主要由于血药谷浓度较高而缓慢渗入内耳淋巴液蓄积所致；其次是接触时间长短时较高血药浓度在局部不会产生药物蓄积,因此日剂量单次给药可减少内耳的药物降低耳毒性,1、氨基糖苷类抗菌药物PK/PD研究,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,氟喹诺酮类抗菌药与氨基糖苷类抗生素同属于浓度依赖性抗菌药物，且具有较长的抗菌药物后效应。评价氟喹诺酮类抗菌药疗效最主要的参数为Cmax/MIC、AUC/MIC给药间隔时间多数为日剂量1-2次给药。例：左氧氟沙星的给药方法就是从最初0.1 tid，修正到0.5 qd。,2、氟喹诺酮类抗菌药物PK/PD研究,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,时间依赖性抗菌药物，当药物浓度达到较高水平后，再增加浓度，并不能增加其杀菌作用。-内酰胺类抗生素包括青霉素类、头孢菌素类、氨曲南等，为时间依赖性抗菌药物。TMIC是评定该类药物疗效的重要参数。要达到最大抗菌作用，应使TMIC为给药间隔40%50%以上,3、-内酰胺类抗菌药物PK/PD研究,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,大环内酯类抗生素属于时间依赖性抗菌药物，但有较长的抗生素后效应。传统的大环内酯类抗菌药物(如红霉素)的疗效评价参数为TM1C。在TMIC为4050时可以获得理想的疗效，因此需要每日分次给药.新大环内酯类药物(如阿奇霉素)能够迅速地广泛分布到组织中，血清浓度较低，而组织半衰期较长，并且有较长的PAE，因此可每日给药一次。,4、大环内酯类抗菌药物PK/PD研究,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296 小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、 骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减 少或防止复发。,综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,三、抗菌药物治疗性应用的基本原则,单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。,抗菌药物联合应用指征,三、抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,解读五：抗菌药物经验用药治疗原则 新版根据新的临床指南等循证医学证据，更加细化初始经验治疗的用药选择。如社区获得性肺炎的推荐用药方案是来自于中华医学会呼吸病学分会最新的 2013 版社区获得性肺炎诊断和治疗指南。,解读六：抗菌药物的联合应用指征 由于常见的多重耐药菌及泛耐药菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和 MRSA，多数循证医学指南和专家共识都推荐联合用药以确保疗效。新版同时也将 2004 年版单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染这一联合用药的指标删除。代之以“单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染”。,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读,Part 2,三、抗菌药物治疗性应用的基本原则,基层医院抗菌药物合理使用,Part 3,基层医院的理想抗菌药物有效：覆盖社区感染常见病原体；感染部位组织浓度高；安全（患者、医生均流动性大，很难有持续、详尽观察）：不良反应少；适用人群广；抗菌药物选择压力小；经济：日治疗费用低；方便：给药途径方便；给药次数少；口服生物利用度高，可序贯治疗；,CID 2004; 38:1651,基层医院抗菌药物合理使用,Part 3,青霉素类,类别：天然（青霉素G），耐酶（苯唑西林），广谱（阿莫西林、氨苄西林），抗假单胞菌（哌拉西林）；抗菌谱可覆盖多数社区感染病原体，但不包括不典型病原体；可以较大剂量获有效组织浓度；安全，但过敏反应易见。大剂量应用可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等CNS反应（青霉素脑病）；不用于鞘内注射， 钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活，在近中性溶液中稳定。,基层医院抗菌药物合理使用,Part 3,2017/11/6,64,给药不便：青霉素皮试：无论给药途径（静脉、口服）；过敏性休克一旦发生，须立即停药，就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、糖皮质激素等抗休克治疗。半衰期短，需多次给药；,青霉素类,基层医院抗菌药物合理使用,Part 3,头孢菌素类,多个类别：第一、二、三、四代；抗菌谱可覆盖多数社区感染病原体，但不包括不典型病原体；可以较大剂量获有效组织浓度。口服头孢菌素尤其三代给药剂量常不足；所有头孢菌素类对下列细菌作用较差 甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属（天然耐药） 故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。多数半衰期短，需多次给药； 头孢曲松半衰期长，在门急诊具有独特价值！,基层医院抗菌药物合理使用,Part 3,不良反应少；禁用于对头孢菌素类过敏史、有青霉素过敏性休克史的患者。用药前询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史，有药物过敏史者，应谨慎使用。多数药主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用，可能加重肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可致低凝血酶原血症或出血，维生素K可预防出血；本药亦可引起双硫伦样反应，用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。,基层医院抗菌药物合理使用,Part 3,头霉素类抗菌谱相当于第二、三代头孢菌素+厌氧菌；对ESBLs稳定，但治疗产ESBLs菌感染有效性未被证实；部分产品影响凝血功能，戒酒硫样反应；半衰期短，需多次给药；适用于腹腔、盆腔等需氧、厌氧菌混合感染；近年滥用多（社区肺炎、尿感等无需覆盖厌氧菌的感染）；,基层医院抗菌药物合理使用,Part 3,酶抑制剂复方,抗菌谱覆盖G+、G-和厌氧菌，对不典型病原体无效；社区感染宜选阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦；哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦用于耐药阴性菌（包括铜绿假单胞菌）感染；半衰期短，需多次给药；除头孢哌酮-舒巴坦外需要青霉素皮试；我国有大量基础、临床研究不足的“新酶抑制剂复方”；,基层医院抗菌药物合理使用,Part 3,氟喹诺酮类,抗菌谱涵盖多数社区感染病原体，包括不典型病原体、生物恐怖病原体（炭疽、鼠疫等）；口服生物利用度、组织浓度高；左氧、莫西沙星可一天一次给药、序贯给药；不良反应：CNS，心脏，肌腱，胃肠道；儿童、孕妇避免使用；非主流品种：培氟沙星，依诺沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟罗沙星，芦氟沙星，曲伐沙星，司氟沙星，加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星；,基层医院抗菌药物合理使用,Part 3,氟喹诺酮