CML慢性髓系白血病

慢性髓系白血病 （Chronic Myeloid Leukemia）,一、临床表现 二、实验室检查 三、分期 四、诊断 五、治疗 六、预后,临床表现,起病缓慢，以中年多见。可有乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进症状。脾肿大：常常是巨脾，左上腹不适，食后饱胀感，如发生脾梗塞则出现剧痛。体检：脾质地坚实，平滑，无压痛。晚期表现,实验室检查,（一）、血象： (1)WBC，20109/L，常100109/L 。 (2)以中、晚幼粒细胞及杆状核为主 (3) 原粒10%。 (4)嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞。 (5)NAP(中性粒细胞碱性磷酸酶) (6)PLT正常或（早期），晚期。 (7)Hb正常或，晚期。,(1)级 (2)粒系增多，以中晚幼为主，原粒10% (3)嗜酸嗜碱粒细胞增多 (4)粒：红（1050）,红系相对 (5)巨核或正常 (6)NAP,(二)、骨髓,（三）、染色体及分子生物学改变： (1)ph染色体阳性，t（9：22）（q34：q11）。,（ 2）分子生物学检查，bcr/abl融合基因（+） breakpoint cluster region (BCR ) on chromosome 22 （ 3）急变可出现：+8、双ph及其他畸形2%AML、5%儿童ALL及20%成人ALL ph可阳性。,分期,慢性期(chronic phase,CP)加速期(accelerated phase,AP)急变期(blastic phase,BP),慢性期：（1）脾大（2）白细胞高，以中、晚幼粒细胞及杆状核为主，原粒10%。（3）化疗-白细胞可下降，脾回缩，-维持治疗，病情稳定。,加速期：原因不明的发热，贫血及出血加重，伴骨痛，脾迅速肿大，原治疗方案无效血或骨髓原始细胞10%外周血嗜碱细胞 20%血小板或出现ph以外的染色体异常,急变期： (1) 骨髓或血中原始细胞20% (2)骨髓原粒+早幼粒50% (3)髓外原始细胞浸润的临床表现,诊断及鉴别诊断,诊断依据 根据脾大、血象、骨髓、Ph染色体及bcr/abl融合基因可确诊。,鉴别诊断1、其他原因引起的脾大2、类白血病反应3、骨髓纤维化,1、其他原因脾大：肝硬化、脾功亢进、血吸虫、黑热病及慢性疟疾，均有原发病临床特点，无CML血象，骨髓改变，ph染色体及bcr/abl融合基因阴性。,2、类白血病反应：常见严重感染、恶性肿瘤。有原发病WBC一般50109/L嗜酸、嗜硷不高NAP反应强阳性ph染色体阴性,3、骨髓纤维化 WBC30109/L 血象出现幼红（幼粒）细胞及泪滴样红细胞，无嗜酸、嗜硷 NAP ph、BCR/ABL阴性，JAK2突变(+) 干抽,骨髓活检有助于诊断,治疗,（一）TKI（二）化疗（三） 干扰素（四）造血干细胞移植（五）加速期、急变期治疗,（一）、 Tyrosine kinase inhibitor (TKI)1 治疗靶点： 特异性作用于bcr/abl蛋白（酪氨酸激酶活性)，抑制bcr/abl阳性细胞。 first-generation TKI：伊马替尼(imatinib) 2 伊马替尼适应症：慢性期、加速期的病人，药物治疗最佳选择 3用药方法：口服，400800mg ，疗程：一直服药。,定期检测血象、染色体、 bcr/abl基因80%长期无病生存耐药：bcr/abl激酶结构区基因点突变second-generation TKIs：尼洛替尼和达沙替尼，T315I突变的患者不适合TKI治疗。,（二）、化疗 1羟基脲：3g/日 分2次口服，WBC降至20109/L，改1.5g/日，WBC降至10109/L 维持量，0.51.0g/日。 用药2、3天WBC，但停药后很快回升，需长期维持。,2白消安（马利兰busulfan）： 有效率95%，48mg/d ,WBC降至20109/L暂停药，稳定后改小量2mg/每1-3天，使WBC维持在710109/L，维持2-3个月。用药2-3周WBC开始下降（作用于祖细胞）。停药后血象抑制达2-4周。,3、其他药物：Ara-c、高三尖杉酯硷、砷剂,（三）、干扰素50 70%CHR，1020% MCR300500万肌注或皮下注射2-3/W，WBC高可先用1-2周hydroxyurea或busulfan。 副作用：发热、疲倦、食欲不振、恶心、肌肉及骨骼疼痛、血小板，肝功异常。,（四）、造血干细胞移植是唯一能根治CML的手段 移植适应症：TKI耐药, abl/bcr激酶结构区基因点突变T315I慢性期异基因骨髓移植5年生存率60-80%，复发率20%。,（五）、加速期、急变期治疗加速期治疗： 1 TKI ：伊马替尼600-800mg/d，30% CR , 尼洛替尼或达沙替尼 2 造血干细胞移植 3 联合化疗,急变期治疗 1 TKI （达沙替尼） ：疗效有限 ，维持时间短 2 造血干细胞移植 3 按急性白血病治疗，但疗效差,预后,化疗后平均34年进展,5年生存率2550%TKI