甲状腺疾病的孕前准备

甲状腺疾病的孕前 准备 -李丽 内 容 甲状腺疾病与妊娠 孕前甲状腺疾病筛查 其他可能并存的自免疾病的筛查 不同甲状腺疾病的孕前准备 总结 内 容 甲状腺疾病与妊娠 孕前甲状腺疾病筛查 不同甲状腺疾病的孕前准备 总结 妊娠期甲状腺影响因素 雌激素 TBG FT4 TSH HCG FT4 TSH 碘 TPOAb 甲状腺肿 Tg TSH TSH T4 胎盘脱碘酶 III型 TBG：甲状腺结合球蛋白 HCG：人绒毛膜促性腺激素 TPOAb：甲状腺过氧化酶抗体 Tg：甲状腺球蛋白 中国 妊娠和产后甲状腺疾病诊治 指南 中华 内分泌代谢 杂志 2012;28(5):354-371 International Journal of General Medicine 2012:5 227230 Obstet Gynecol. 2015 Apr;125(4):996-1005 妊娠期甲状腺毒症的病因 Graves病占 85% 妊娠期甲状腺毒症的病因如下图 所 示 85% 10% 5% Graves病：包括 妊娠 前 和新 发的 Graves病 妊娠性甲亢综合征（ SGH） 甲状腺功能腺瘤、结节 甲状腺肿、葡萄胎等 中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371 妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关 中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371 问题 37 甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关 妊娠期显性甲减发生率高于非妊娠对照组 1.01 0.37 0.18 0.17 0.00.20.40.60.81.01.2妊娠第 4周 妊娠第 8周 妊娠期妇女 非妊娠对照组 显性甲减发生率(%) P=0.012 P=0.165 国内研究 流行病学调查研究。共纳入 4800例妊娠处于前 20周妇女进行研究 美国 妊娠期 显性 甲 减的患病率是 0.3%-0.5%， 国内报告的患病率是 1.0% Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42 显性 甲减 对妊娠结局的危害是肯定的 推荐 2-3 妊娠期 显性 甲 减损害后代的神经智力发育 增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险 推荐级别： A 中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371 我国 育龄妇女 显性甲减、亚临床甲减 和 TPOAb阳性的 患病率 0.77 5.32 12.96 02468101214甲减 亚临床甲减 TPOAb阳性 患病率(%) 中华医学会内分泌分科学会 中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查 N=4438 我国 妊娠前半期妇女 显性 甲减、亚临床甲减 和 TPOAb阳性的 患病率 0.60 5.27 8.60 012345678910甲减 亚临床甲减 TPOAb阳性 患病率(%) 中华医学会内分泌分科学会 中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查 亚临床甲减 增加 胎儿及 母体 不良结局风险 胎儿不良结局 入住新生儿监护室 呼吸窘迫综合症 1 2 3 0.5 8 1.8(1.1-2.9) 3.0(1.1-8.2) 1.8(1.1-2.9) 1.8(1.1-3.3) RR(相对风险 )(95%CI) Brian M. Casey, et al. Obstet Gynecol . 2005;105:239245. 纳入 404例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减 对母体不良 结局及胎儿不良结局的风险 母体 不良 结局 早产（ 妊娠特异参考值上限 75g/d TSH8.0mIU/L 100g/d TSH10mIU/L 中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371 不同甲状腺疾病的孕前准备 四、 TgAb的检测时机及处理 孕 前 TgAb的检测时机及处理 1. 2014 European thyroid association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. Eur Thyroid J 2014;3:7694 对于 TPOAb阴性的亚临床甲减患者，建议进一步行甲状腺球蛋白抗体（ TgAb） 检查。 建议对TgAb阳性的亚临床甲减患者，给予 L-T4治疗 。 推荐 51 In the case of elevated TSH and negative TPOAb,TgAb should be measured. Thyroid ultrasound may be performed to evaluate hypo-echogenicity or an inhomogeneous echo pattern. 推荐级别： 2S 不同甲状腺疾病的孕前准备 五 、甲状腺癌的孕前准备 DTC的治疗三部曲 手术治疗 1 术后 131I治疗 2 TSH抑制治疗 3 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治 指南 中华 内分泌代谢杂志 2012;28(10):779-797 放射碘 治疗后妇女怀孕时机的选择 推荐 9-9 DTC 患者妊娠前行放射碘治疗对妊娠结局和 后代 都没有危险 。 妊娠时机应当选择在放射碘治疗 6个 月以后 ,此时L-T4 的替代剂量已经稳定 。 推荐级别： B 尚未发现放射性碘消融治疗引起不育症、流产、死产 、新生儿 死亡、先天性畸形、早产、低出生体重、新生儿死亡等 不良反应。 接受放射性碘消融患者的流产风险增高 可能是源于甲状腺激素的降低 。 中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371 DTC患者妇女术后孕前 L-T4剂量调整 推荐 9-8 DTC 患者怀孕后 要维持既定的 TSH 抑制 目标 ， 定期 监测血清 TSH,每 4 周一次 ,直至妊娠 20 周 。 推荐级别： B 中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华内分泌代谢杂志 2012;28(5):354-371 风险 合并条件 TSH目标（ mU/L） 推荐级别 证据级别 High None 4 cm), causing compressive or structural symptoms, or based upon clinical concern. (Weak recommendation, Low-quality evidence) 27 B) Patients with growing nodules that are benign after FNA should be regularly monitored. Most asymptomatic nodules demonstrating modest growth should be followed without intervention. (Strong recommendation, Low-quality evidence) 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer 良性甲状腺结节一旦进行生长并结合临床表现，应考虑外科手术治疗。细针穿刺抽吸活组织检查（ FNA）诊断良性者应注意常规监测。 2015年 ATA指南：结节性质未明的处理 1 For nodules with AUS/FLUS cytology, after consideration of worrisome clinical and sonographic features, investigations such as repeat FNA or molecular testing may be used to supplement malignancy risk assessment in lieu of proceeding directly with a strategy of either surveillance or diagnostic surgery. Informed patient preference and feasibility should be considered in clinical decision-making. (Weak recommendation, Moderate-quality evidence). If repeat FNA cytology and/or molecular testing are not performed or inconclusive, either surveillance or diagnostic surgical excision may be performed for an AUS/FLUS thyroid nodule, depending on clinical risk factors, sonographic pattern, and patient preference. (Strong recommendation, Low-quality evidence) 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer 意义不明确的细胞非典型性病变或意义不明确的滤泡性病变（ AUS/FLUS），一旦临床和超声显示恶化，则应重复行 FNA或分子学检查来评估肿瘤风险，否则结合临床等进行监测或外科诊断性排除。 2015年 ATA指南：结节性质未明的处理 2 Diagnostic surgical excision is the long-established standard of care for the management of follicular neoplasm/suspicious for follicular neoplasm (FN/SFN) cytology nodules. However, after consideration of clinical and sonographic features, molecular testing may be used to supplement malignancy risk assessment data, in lieu of proceeding directly with surgery. Informed patient preference and feasibility should be considered in clinical decision making. (Weak recommendation, Moderate-quality evidence) If molecular testing is either not performed or inconclusive, surgical excision may be considered for removal and definitive diagnosis of an FN/SFN thyroid nodule. (Strong recommendation, Low-quality evidence） 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer 即使分子 学 检查未行或 不能排除肿瘤风险，滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤 (FN/SFN) 亦可 考虑外科诊断性切除。 小 结 Gaves病妇女计划妊娠，应选择合适的治疗方案在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕； 显性甲减妇女计划妊娠，需要将血清 TSH控制在 0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕； 亚 临床甲减妇女 计划妊娠，