肾上腺疾病的围手术期处理2.0

肾上腺疾病的围手术期处理,邱峰 苏大附一院,肾上腺疾病的分类,指南上提到了多种分类方法按内分泌功能状态分类；按组织学分类；,肾上腺肿瘤分类,功能性肿瘤,无功能性肿瘤,亚临床型 （隐匿性）,功能性肾上腺肿瘤,嗜铬细胞瘤,原发性醛固酮增多症,原发性皮质醇增多综合症,盐皮质激素,儿茶酚胺,糖皮质激素,原发性皮质醇增多综合症 术前准备,充分术前评估，心功能评价控制血压，改善心功能控制血糖纠正酸碱平衡紊乱和电解质紊乱骨骼系统X线或骨密度测定，评价骨质疏松和可能的骨折注意少数患者存在精神心理障碍,原发性皮质醇增多综合症,给药原则：术前酌情予以地塞米松or醋酸可的松肌注术中、术后当日静脉给予氢化可的松术后禁食期间可静脉or肌注氢化可的松、地塞米松or醋酸可的松，进食后改为强的松口服。术后皮质激素逐渐减量至停药，遇疾病、生理应激因素or出现皮质功能减退症状时应及时增加剂量的1/2or1倍，症状明显时可静脉用氢化可的松。,糖皮质激素的替代治疗,原发性皮质醇增多综合症,给药方案举例：术前1天地米2mg肌注，手术当日于术前地米2mg肌注；术中氢化可的松100-200mg静滴；术后当日再使用氢化可的松100-200mg静滴；术后第一天开始地米2mg q6h肌注，逐日递减至2mg q12h肌注，然后改为强的松20-25mg/qd，据病情逐渐减量至10-15mg再出院，此后每4周减少2.5mg。监测血浆皮质醇和ACTH，证实肾上腺皮质功能恢复至正常，方可停药，一般需6-8个月。,糖皮质激素的替代治疗,常用糖皮质激素分类及等效性换算,泼尼松（强的松）和可的松进入体内后需到肝脏转化成泼尼松龙和氢化可的松后方能发挥作用。,又称急性肾上腺皮质功能减退症,糖、盐皮质激素不足所引起的电解质紊乱及急性周围循环衰竭表现,肾上腺危象,肾上腺危象 临床表现,多发生在术后24-48小时，术后数小时即可出现体温升高或低于正常；乏力、软弱、精神萎靡、嗜睡；烦躁不安、神态不清或昏迷；心率加快，可达160bpm以上；合并电解质紊乱时可出现心律失常、心跳骤停；四肢湿冷、呼吸困难、血压下降等休克表现；,肾上腺危象 处理,根据临床表现、症状、体征快速判断；可无需等待化验结果；最初1-2小时内迅速静滴氢化可的松100-200mg，5-6h内达500-600mg，第2-3天可予氢化可的松300mg，然后每日减少100mg；纠正水、电解质紊乱；预防和治疗低血糖（注意胰岛素过量所致的医源性低血糖）；地塞米松、倍他米松的盐皮质激素作用微弱，不宜作替代。,关键词：快速！,原发性醛固酮增多症 术前,注意心、肾、脑和血管系统的评估纠正高血压、低血钾肾功能正常者，推荐螺内酯术前准备，100-400mg，每日2-4次。肾功能不全者，慎用（高血钾！）如进行肾上腺次全切除术或全切术，术前术中术后均需补充糖皮质激素。,原发性醛固酮增多症 术后,监测血电解质水平；术后第1天即停钾盐、螺内酯和降压药，如血压波动再据实调整。术后最初几周推荐钠盐丰富的饮食，,嗜铬细胞瘤 术前,术前充分的准备是手术成功的关键，未常规应用-受体阻滞剂以前嗜铬细胞瘤手术死亡率达24%-50%。阻断过量CA的作用，维持正常血压、心率/心律，改善心脏和其他脏器的功能；纠正有效血容量的不足；防止手术、麻醉诱发CA的大量释放所致的血压波动，减少急性肺水肿、心衰等严重并发症。,药物准备的重要性及目标,嗜铬细胞瘤 术前,1、受体阻滞剂（推荐） 最常用的是长效非选择性受体阻滞剂酚苄明（10mg qd/bid,每2-3日递增10-20mg）；1-受体阻滞剂：哌唑嗪（2-5mg,2-3次/天）、特拉唑嗪（2-5mg/天）、多沙唑嗪（2-16mg/天）。2、钙通道阻滞剂 能控制血压、心律失常，预防冠脉痉挛，有利于改善心功能，不会引起低血压。但它单独使用并不能改善儿茶酚胺所带来的血流动力学改变。,控制高血压,嗜铬细胞瘤 术前,控制心律失常心动过速（100-120次/分）or室上性心律失常，加用受体阻滞剂。建议选用1-受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔（倍他乐克）。,高血压危象的处理 可使用酚妥拉明（利其丁）、硝普钠or尼卡地平（佩尔）静脉泵入。,嗜铬细胞瘤 术前,推荐7-10天，发作频繁者4-6周理想血压120/80mmHg作用，理想心率80-90次/分无阵发性高血压、心悸、多汗体重有增加趋势，HCT45%轻度鼻塞、甲床红润、四肢末端有温暖感或发凉感消失对无明显高血压or缺乏典型症状的嗜铬患者仍然推荐术前进行CA的阻断处理。扩容的作用并不明确。,药物准备的时间和标准,嗜铬细胞瘤 术中,酚妥拉明、多巴胺、肾上腺素、氢化可的松随时备用！桡动脉插管、中心静脉（右颈内静脉）插管动态监测动脉压和中心静脉压！至少建立两条静脉通路；术中在碰触肾上腺病变时，密切注意心率血压的改变。,嗜铬