休克临床复苏

,休克临床复苏我们怎么选择?,中山大学附属第一医院 SICU管向东,Severe sepsisSeptic Shock早期目标血流动力学治疗（Early Goal-Directed Therapy EGDT）,Initial Fluid Resuscitation,诊断明确即应开始进行液体复苏 6h内的液体复苏目标：CVP8-12 cmH2OSBP90mmHg及Map65mmHg尿量0.5ml/kg/h中心静脉氧饱和度（ScvO2）70%Grade B,Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377,Stay and Traet? Scoop and Run? or Treat and Run?,创伤、失血性休克？,创伤、失血性休克复苏始终是急救与危重病医学和创伤外科学不懈研究的问题。,近十余年来，对创伤休克早期复苏问题有一系列重要的新认识和讨论，值得给予密切关注和重视。,ICU/SURGERY,volume deficit容量不足,immune suppression免疫抑制,ARDS,altered endothelium血管内皮改变,disturbed hemostasis凝血机制紊乱,Inflammation炎症,MOF,altered hemodynamics血液动力学改变,tissue ischemia组织灌注不足,organ failure器官衰竭,Kidneys,Intestines胃肠道,endotoxineRelease内毒素释放,Sepsis感染,reduced blood volume- reduced cardiac output心输出量降低 - reduced oxygen supply氧供降低inadequate circulation有效循环血量不足,Vasoconstriction血管收缩inadequate perfusion灌注不足inadequate capillary flow毛细血管流量降低,Hypovolemia and surgery patients外科病人血容量不足,Lungs,liver,经典复苏方法和目标,“经典”复苏方法始于二十世纪60年代中期，其后被美国外科医师学院提出的ATLS指南所规范：一旦确认发生失血性休克，应立即开始进行复苏治疗。快速输入大容量晶体液液体,直至出血被有效制止。以提升血压至正常范围为基本复苏目标。此策略被称作“stay and treat”。,对经典复苏方法的挑战,指标 立即复苏 延迟复苏 p值,存活出院数/% 193/309 ( 62) 203/289 (70) 0.04术中失血量 (ml) 31274937 25553546 0.11住院天数 1424 1119 0.006住ICU天数 816 7 11 0.30ARDS (%) 8 (4) 3 (1) 0.11脓毒症 (%) 12 (5) 11 (5) 0.74急性肾衰 (%) 8 (4) 3 (1) 0.11凝血病 (%) 24 (11) 19 (8) 0.34伤口感染 (%) 21 (9) 24 (10) 0.36肺炎 (%) 28 (12) 22 (9) 0.281个并发症的病例数 69 (30) 55 (23) 0.08,Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al.: Immediate versus delayed fluid resuscitation for patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994, 331:11051109.,2002年一项由WHO资助和支持的关于创伤治疗有效性的评估报告由英国科考蓝(Cochrane)创伤组完成。该报告筛选出三项关于早期复苏与延迟复苏的临床随机对照的研究报告。 该报告提出了对复苏问题的如下结论： 我们从随机对照的研究中，没有发现支持在未被控制的出血给予早期和大容量输液的证据，因此不能肯定液体复苏在出血病人治疗有效。 We found no evidence from randomised controlled trials to support the use of early or large volume intravenous fluid administration in uncontrolled haemorrhage. There is uncertainty about the effectiveness of fluid resuscitation in patients with bleeding.,Kwan I, Bunn F, Roberts I, on behalf of the WHO Pre-Hospital Trauma Care Steering Committee. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software; 2002.,经典复苏策略的潜在危害,在出血未被有效控制的情况下，经典复苏将导致：加重持续出血，降低氧输送。加重缺血再灌注损伤.提升血压使血栓被冲开，造成血管再度出血。造成血液稀释，使血液丧失凝血功能。大量输入液体造成低体温。形成“死亡三角”,酸中毒,低温,凝血病,死亡三角,复苏方法是否需要改变？如何改变？,有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施复苏治疗，直到进行止血手术(scoop and run 或延迟复苏delay resuscitation）。但更多的学者则对完全颠覆经典复苏方法持谨慎态度： 延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员； 延迟复苏仅可用于非严重出血的伤员；上述看法得到了实验研究的有力支持。,临床研究证实，对严重出血给予有限复苏（低血压）比以正常血压复苏为目标的预后好,报告者 低血压 正常血压 RRBurris 1999 3/19 6/31Capone 1995 4/10 10/10Capone 1995 0/10 3/10Kowalenko 1992 1/8 5/8Marshall 1997 3/16 8/16Stem 1993 3/18 7/9Stem 1995 5/36 14/18Stem 2000 1/9 4/9Talmor 1999 11/27 52/68 Total 31/153 109/179 0.33,根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者主张对失血性休克采取“低度干预”的策略： 采取小容量复苏（限制性复苏）。 使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压， permissive hypotension）。 在止血手术前开始进行完全复苏。此被称作“treat and run”,新复苏策略有待回答的问题,可允许性低血压的范围？（时间？药物？）限制性复苏/可允许性低血压对长期预后的影响？是否能够应用于软组织挫伤、烧伤等非失血或慢性失血导致的休克？,对使用新复苏策略的限制,死于创伤的伤员，60%与创伤性脑损伤（TBI）有关，继发性脑损伤是主要原因之一。脑缺血是造成继发性脑损伤的最主要原因之一，失血性休克直接导致这种威胁。伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率，伤后24小时内，是脑血流量最低的期间。因此，对合并创伤性脑损伤的失血性休克者维持足够的脑灌注压是对该类伤员复苏优先考虑的问题，MAP不得低于90mmHg。,复苏液体的种类及评价,晶体液突出的优势是经济、来源方便，其所含的大量电解质能够满足扩大的第三间隙的需要。缺点是用量大（3：1-10：1），组织水肿重。胶体的突出优势是扩容指数高，液体用量少，组织水肿轻。缺点是进入细胞间质后难以返回血管内，恢复期可加重和延长水肿。,晶、胶体液扩容效果的比较,输入液体种类 输入容量（ml） 扩充血浆容量（ml） 扩容指数,乳酸林格氏液 1000 250 0.47.5%高渗盐水 250 1000 4.05%白蛋白 500 375 0.7525%白蛋白 100 450 4.5starch 500 500 1.0,对晶体液的评价,生理盐水和糖水：不推荐使用。用量大，迅速向血管外弥散，组织水肿严重，并容易造成高氯性酸中毒或高糖血症。 乳酸林格氏液：最常用，平衡补充电解质，但用量大，组织水肿严重，并可诱发全身炎症反应，其作为常规复苏液体的地位应重新评价。,Rhee P, Wang D, Ruff P, et al. Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med 2000; 28: 74-78. Koustova E, Stanton K, Gushchin V, et al. Effects of lactated Ringers solutions on human leukocytes. J Trauma 2002; 52: 872-78.,高渗盐水（HS）：主要使用7.5%的生理盐水。少量的高渗盐水可以取得与大量等渗晶体同样的扩容和升压效果，并且具有水肿轻、改善微循环好、减轻炎症反应等优点。缺点是加重出血。但荟萃分析没有显示较用等渗液预后更好。高渗盐水+5%右旋醣酐（HSD）：由于加入大分子物质，扩容和抗休克作用更持久，荟萃分析显示预后优于HS和等渗晶体。用量少和扩容、升压作用持久的优点使HS和HSD在合并闭合性颅脑损伤的休克伤员的复苏中具有特殊的价值。,Suarez JI, Qureshi AI, Bhardwaj A, et al. Treatment of refractory intracranial hypertension with 23-4% saline. Crit Care Med 1998; 26: 1118-22. Doyle JA, Davis DP, Hoyt DB. The use of hypertonic saline in the treatment of traumatic brain injury. J Trauma 2001; 50: 367-83.,Wade CE: Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies. Surgery. 1997 Sep;122(3):609-16.,Rotstein OD. Novel strategies for immunomodulation after trauma: revisiting hypertonic saline as a resuscitation strategy for hemorrhagic shock. J Trauma 2000; 49: 580-83.,对胶体液的评价,白蛋白：来源于人体。5%制剂的扩容指数为0.7-1.3；25%制剂的扩容指数为4.0-5.0。半衰期16h，过敏反应发生率0.5-1.5%。主要问题是来源少，价格昂贵，有感染风险，降低血钙。右旋糖苷：由细菌生产的多糖聚合物。40kDa 10%制剂的扩容指数为1.0-1.5；70kDa 6%制剂的扩容指数为0.8，半衰期6-12h，过敏发生率1.5-3.0%。主要问题是增加出血倾向，诱发急性肾衰，干扰血糖测量。,明胶（Gelatin）：扩容指数1.0，半衰期3h，过敏发生率0.05-10%。HES：衍生自支链淀粉的糖（淀粉）的聚合物。以C2/C6比例不同有两种制剂：6% HES，扩容指数1.5；10% pentastarch，扩容指数1.0-1.3。半衰期10h-数天，过敏率0.1%。主要问题是对肾移植物有不良影响，增加血淀粉酶，损害白细胞趋化性。新制剂（万汶，130/0.4）已经通过降低取代级和改进取代方式使HES的安全性获得明显改善。,新英格兰Medicine杂志ICU患者液体复苏过程中白蛋白与盐水的对照研究 安全性研究,SAFE STUDY, N Engl J Med 2004;350:2247-56,多中心、随机、双盲对照研究 2001年1月-2003年6月澳大利亚&新西兰的16所ICU共7000例患者入组 入组标准: 需要液体治疗+有一个低容量的客观指标 排除标准: 肝移植, 心脏手术, 烧伤 3499例患者用4% 白蛋白，3501例患者使用盐水,SAFE STUDY N Engl J Med 2004;350:2247-56,结局 白蛋白 盐水28天死亡率 (%) 20.9 21.1ICU停留时间 (d) 6.5 6.6 6.2 6.2机械通气时间 (d) 4.5 6.1 4.3 5.7肾脏替代治疗时间 (d) 0.48 2.280.39 2.0新出现器官衰竭 (%)0 52.7 53.31 个器官 30.0 29.82 个器官 13.9 13.53 个器官 2.6 2.84 个器官 0.7 0.65 个器官 0.1 0,ICU患者液体复苏过程中白蛋白与盐水的对照研究 SAFE Study N Engl J Med 2004;350:2247-56,p = 0.96,研究结论,白蛋白液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无支持胶体并非有害可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性证据不足，且价格昂贵，不宜常规应用 作为特殊指征用药! (如肝硬化腹水、肾病综合征),卫生部输血指南（2000年）手术及创伤,Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血,没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量,液体的恰当选择,晶体与胶体各有优缺点，最恰当的方式应该是结合使用： 晶体为开始复苏的首选及主要选择（类证据）； 胶体可在对晶体复苏反应不良时加用（类证据）； 从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体（类证据）。 （Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center）,发展新的复苏药物,具有携氧功能的血红蛋白制品： 用血红蛋白制品复苏能够增加氧输送，但至今尚未成功。目前，人多聚血红蛋白（human polymerized hemoglobin）已经通过、期临床研究，初步证明是安全和有效的，目前正在进行期临床研究。DRP（Drag-reducing polymers）： DRP属于一类分子106D，线性结构，可溶于血液的高分子物质。研究显示，DRP能够降低血液湍流阻力，因此，可以在不改变血压的情况下增加血流量。芦荟（aloe vera）即为这种物质，以其为基础的小量输液治疗在失血性实验模型显示了良好的改善氧耗和预后的效果，目前尚未进入临床研究。,乙酰丙酮酸： 具有清除氧自由基能力：CH3COCOO-+H2O2CH3COO-+H2O+CO2。实验研究显示，在失血性休克、缺血/再灌注、脓毒症模型，用含有乙酰丙酮酸的林格氏液体复苏能够有效减轻氧应激状态，保护粘膜屏障，提高动物存活率。 Sims CA, Wattanasirichaigoon S, Menconi MH, et al. Ringers ethyl pyruvate solution ameliorates ischemia/reperfusion-induced intestinal mucosal injury in rats. Crit Care Med 2001; 29: 1513-18. 促凝血药物 促凝血药物用于失血性休克的辅助治疗是合乎逻辑的。当前，重组活化因子是个非常有吸引力的候选者，它仅与血管损伤所暴露的内皮下的组织因子结合，然后在局部活化外源性凝血系统，因此没有全身的促凝作用。该药已经在临床使用，值得推荐。,Martinowitz U, Kenet G, Segal E, et al. Recombinant activated factor VII for adjunctive hemorrhage in trauma. J Trauma 2001; 51: 431-39.,Strategy of Fluid ChoiceBasic maintenance fluidscrystalloidsintracellular spacecrystalloidsinterstitial spacecrystalloidsintravascular spacewithout bleeding septic, traumatic. Inflammatory crystalloids hypotension due to anesthesiacrystalloids + vasopressorBlood loss ( 20-40%)colloids Oxygen deliveryred cellCoagulationFFP, Platelet,others,Comparison between Crystalloids and Colloids,CrystalloidsColloidsPlasma substitute+Balance electrolyte+Buffering capacity+-Disturbance of hemostasis-+ - +Promoting diuresis+?Inexpensive+- - +Volume overload+Tissue