ICU微量泵的应用20081.11.14

ICU微量泵的应用,庞金霞,微量泵,胰岛素泵,操作简单,报警装置,我们常常发现：,报警声响，护士跑过去看病人血压持续下降？病人血压持续升高？静脉回血？通道繁多，手忙脚乱！,于是,不知所措！ 紧张急忙应对！ 生命体征不平稳,ICU微量泵操作程序,1血管活性药物及血管扩张药的配置规则：多巴胺 kg3/50ml GS/NS多巴酚酊胺 kg3/50ml GS/NS付肾 kg0.3/50ml GS/NS异丙肾 kg0.03/50ml GS/NS硝酸甘油 kg0.3/50ml GS/NS硝普纳 kg0.3/50ml GS/NS2将所需药液提前配好，连接延长管，排气并在注射器上标明药物名称kg系数常数，药名必须写中文名称，并于有经验的护士核对。标明日期、时间及配药者。(管道标识)3接通电源，打开微量泵开关，将配好的药液注射器至于泵上，遵医嘱调参数，启动。,ICU微量泵操作程序,4泵入药液后观察工作是否正常，观察病人对泵入药物的反应，及时报告医生调整参数。5更换药液时需注意：必须提前配好。当报警提示药液走完时，停止泵入，用蚊氏钳将管道夹紧，将注射器取下同时将配好的注射器换上，迅速接好药液通道，启动微量泵，打开蚊氏钳。观察是否引起循环波动。使用大剂量正性肌力药物是必须用泵对泵的方法换药液，以免引起大的循环波动。6当停用微量泵时需将深静脉管道内的药液抽出，再用生理盐水冲洗管道方可静脉点滴。,注意事项,升压药和降压药不能在同一腔输入。深静脉单腔输入药物剂量5ml时，应同时应用盐水泵入，以防堵管。泵入药物不能与静脉营养液在同一腔输入。一条静脉通路同时输注两者或以上药物，除注意配伍禁忌外，如中途停用某一药物，应将此药泵管撤去，以防其它药物返流至停用药物管路中，影响入量。停用血管活性药、肝素、RI等，应先抽吸回血后，再行静脉封管。切不可直接推注封管液，以防冲击药量注入患者体内造成不良影响。,注意事项,用血管活性药物原则上用单独通路,有时用多个三通的连接通路时，血管活性药物要接在离穿刺点最近的接头。注意接头的连接要拧紧，如果接头未拧紧而漏液，输液泵是正常工作的。,常用泵入药物,抗休克血管活性药降压药抗心绞痛药抗癫痫及抗惊厥药脑循环药镇静催眠、抗焦虑药麻醉性镇静药,消化系统用药平喘药抗心律失常药抗真菌药抗凝血药降血糖药,多巴胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素,表2-1常用拟肾上腺素药物的AR活性,常用拟肾上腺素药物的AR活性,常用拟肾上腺素药物的AR活性,护理 药液外渗 处理： 酚妥拉明510mgNS10 ml溶液局部浸润。,硝普钠利喜定硝酸甘油,静滴后可立即达血药浓度峰值，在5min内起效。停药后维持115min。 肾功能正常者T1/2为7天，可测定血浆中氰化物或硫氰酸盐。,硝普钠,注意事项避光（对光敏感，溶液稳定性较差，输液器和泵前管路用铅箔或不透光材料包裹）正常为淡棕色，6h更换（如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去）注意血压变化，下降过快出现：眩晕、大汗、头疼、肌肉抽搐、心动过速等。长期大量应用加重甲减及VB12缺乏。给药时间过长出现氰化物中毒：皮肤粉红、呼吸浅快，瞳孔散大、心音遥远、低血压、反射消失等。 硫氰酸盐中毒：视物模糊、头晕、运动失调、谵妄、意识丧失。与VitB12合用减少中毒。 肾功能不全，使用4872h，应每天测定氰化物、硫氰 酸盐，氰化物 3umol/ml硫氰酸盐100ug/ml。药液有局部刺激性，谨防外渗。,常用镇静药物的分类 苯二氮卓类（Benzodiazepine，BD） 咪唑安定、氯硝安定、安定 丙泊酚（异丙酚、得普利麻）,理想的镇静药应具备以下特点： 起效快，持续时间可预测； 半衰期短，无药物蓄积作用； 对呼吸循环影响小； 具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇静作用； 价格低廉； 具有拮抗剂。但目前尚无药物能符合以上所有要求。,安定长效，能迅速进入CNS，2-3分钟内产生镇静作用，易于产生过度镇静和过长时间镇静。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。ICU中主要用于控制惊厥。,咪唑安定 （咪达唑仑） 苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其药效是安定的23倍，其血浆清除率高于安定和氯硝安定，故其起效快（30-90S），持续时间短，清醒相对较快，适用于手术和ICU镇静。 但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。 顺行性遗忘作用强，解除患者痛苦记忆。 咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显；部分病人还可产生耐受现象。丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率。易与于其他药物联合应用。,氯硝安定ICU病人长期镇静治疗的首选药物。由于其起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动。氯硝安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态 。,苯二氮卓类药物有其相应的竞争性拮抗剂氟马西尼(flumazenil)，但应慎用。,丙泊酚丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；起效快（1-2分钟），作用时间短（10-15分钟），停药后清快，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，高度脂溶性。,丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。,镇静药的给药方式 以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。 经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。,美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议： 咪唑安定和丙泊酚是对急诊患者短期（24小时内）镇静治疗的首选药。,常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考,美国危重病医学会所属危重医学学院（ACCM）建立的ICU镇静镇痛药物指南推荐： 咪唑安定起始剂量为0.03-0.1mg/kg/h，静脉注射（首次剂量不宜超过5mg）；维持剂量是0.04-0.2mg/kg/h,它的药物代谢动力学会随着脏器机能而改变，比如，心脏，肾脏或肝脏功能不全。同样在老年人，肥胖病人和血浆蛋白低的病人也会产生蓄积作用。因此上述病人剂量应进行相应调整。 其不良反应为呼吸抑制和低血压。该药易产生耐药性和戒断综合症。,大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。,Ramsay镇静分级,1级 病人焦虑、烦躁不安2级 病人合作、清醒入睡3级 病人仅对指令有反应4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6级 深睡或麻醉状态3、4级充分镇静5、6级诊断、治疗性操作 (British Journal of Intensive Care. 1992,516),护理： 镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护,1.呼吸功能苯二氮卓类可产生剂量依赖性呼吸抑制作用，通常表现为潮气量降低，呼吸频率增加，低剂量的苯二氮卓类即可掩盖机体对缺氧所产生的通气反应，低氧血症未得到纠正，特别是未建立人工气道通路的病人需慎用。深度镇静还可导致病人咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会。不适当的长期过度镇静治疗可导致气管插管拔管延迟，ICU住院时间延长，病人治疗费用增高 。强调呼吸运动的监测，密切观察病人的呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式，常规监测脉搏氧饱和度，酌情监测呼气末二氧化碳，定时监测动脉血氧分压和二氧化碳分压，对机械通气病人定期监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。,2. 循环功能： 主要表现为血压变化。严密监测血压（有创血压或无创血压）、中心静脉压、心率和心电节律，尤其给予负荷剂量时，应根据病人的血流动力学变化调整给药速度，并适当进行液体复苏治疗，力求维持血流动力学平稳，必要时应给予血管活性药物。,3. 神经肌肉功能 苯二氮卓类镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。,4. 消化功能：阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛；酌情应用刺激性泻药可减少便秘，止吐剂尤其是氟哌利多能有效预防恶心、呕吐。,5. 代谢功能：丙泊酚以脂肪乳剂为载体，长时间或大剂量应用时应监测血甘油三脂水平，并根据丙泊酚用量相应减少营养支持中的脂肪乳剂供给量。,肝素钠（Heparin Sodium）,属未分组肝素（UFH），分子量介于300030000，平均分子量1200015000，近年将UFH裂解为一些低分子肝素。主要用于急慢性静脉血栓。 SICU常用于DIC，尤其是高凝阶段可减少凝血因子的耗竭； 作为体外抗凝剂（血透）。小剂量预防血栓形成，大剂量治疗血栓。 本药与溶栓药（尿激酶）不同，对已形成血栓无溶解作用。,配置方法 12500u/100mg/2ml，遵医嘱配置。 通常加0.9%NS至48ml。 记录单位：mg/24h,注意事项配伍禁忌：丁卡、庆大、万古、头孢噻啶、头孢哌酮，麻醉性镇痛药等。临床均按APTT调整用量，凝血时间要求保持在治疗前的23倍；APTT为治疗前的1.52.5倍（正常2535sec）。随时调整用药量。自发性出血倾向是本药使用最主要危险。（早期逾量表现有粘膜和伤口出血，牙龈出血，鼻出血，月经量过多，严重时有内出血征象）本药代谢迅速，轻微过量停药既可；严重过量，应用硫酸鱼精蛋白缓慢静注予以中和。通常1mg中和本药100u。若本药注射后超过30min，用量减半。,胰岛素 Insulin,常用胰岛素按作用时间分为三类：短效（速效）胰岛素，包括动物及人正规胰岛素，又称普通胰岛素；中效胰岛素，为动物或人中性低鱼精蛋白锌胰岛素，简称NPH；长效胰岛素，有鱼精蛋白锌胰岛素，简称PZI，还有短效和中效预混的制剂。,配置方法50u+NS(5%GS)50ml,注意事项低血糖：早期出现皮肤苍白、冷汗、兴奋、头疼、颤抖等类似交感神经兴奋症状；继而出现抑郁、注意力不集中、嗜睡、心动过速等，严重者惊厥、昏迷。过敏反应：局部症状（几小时或数天，注射部位红斑、邱疹、硬结）和全身症状（立即发生全身荨麻疹）。注射部位的脂肪增生，应轮换不同部位注射。,生长抑素 somatostatin