急性心肌梗死的规范治疗

急性心肌梗死的规范治疗,齐振宇,一、ST段抬高或伴左束支传导阻滞的急性心肌梗塞的住院治疗,(一) 一般治疗,1.监测 持续心电、血压和血氧饱和度的监测，及时发现和处理心律失常，血液动力学异常和低氧血症。2.休息 急性期卧床休息1-2天，对于有合并症者则需延长卧床时间。减少探视、防止不良刺激，解除焦虑。,3.止痛 （1）吗啡：3mg静注，必要时每5分钟重复一次，总量不超过15mg。吗啡的副作用包括低血压、心动过缓、呕吐和呼吸抑制。呼吸抑制发生时可行静脉给予纳洛酮0.2-0.4mg，如需要15分钟后可重复，总量小于1.2mg。吗啡导致低血压，心动过缓时，可给予阿托品0.5-1.5mg静脉注射，抬高下肢可纠正这些副作用。恶心、呕吐可给胃复安。,（2）硝酸甘油0.3mg或消心痛5-10mg,舌下含服可每5分钟一次，共三次。（3）可应用-受体阻帶剂；如美多心安等。4.镇静 烦躁不安者可给予安定10mg或咪唑安定3-5mg。5吸氧 对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间隔或持续鼻导管或面罩吸氧。,6.饮食与通便 急性心肌梗死的患者入院后4-12小时禁食或进流食，逐渐过度到半流食，软食，饮食要清淡易消化，少量多餐。 所有急性心梗患者均应用缓泻剂，以防便秘时用力导致心脏破裂及引起心律失常和心力衰竭。大便前最好使用大便润滑剂注入肛门内，如开塞露等。,（二）药物治疗,1.硝酸酯类药（1）为什么应用此类药？ 因为此类药具有扩血管作用，扩张静脉强于扩张动脉，从而降低心脏的前后负荷，扩张冠脉作用，增加心肌供血，防止和解除冠状动脉痉挛。（2）怎么用药？, 硝酸甘油 静脉滴注从低剂量开始，即10ug/分，可酌情逐增，每5-10分钟增加5-10ug/分。直至症状控制，血压正常者收缩压降低10mmHg或高血压者收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量。静滴过程中如果出现明显心率增快或收缩压90mmHg应减慢滴注速度或停用。硝酸甘油滴注最高剂量100ug/分为宜。过高剂量可增加低血压危险，对急性心梗同样不利。,一般通常静滴24-48小时，开始24小时一般不会产生耐药性，后24小时若硝酸甘油疗效减弱或消失可增加滴注量。静注停用后可改口服消心痛。二硝基异山梨醇酯（异舒吉、消心痛） 静脉滴注剂量范围为2-7mg/小时，开始剂量30ug/分。观察30分钟以上，如无不良反应可逐渐加量。 静脉用药后可使用口服制剂消心痛等。,（3）注意什么？副作用1）反应性头痛2）反射性心动过速3）低血压等下列情况禁用或慎用1）收缩压90mmHg或应用时下降30mmHg2）显著心动过缓（100次/分）3）尽量避免用于可疑右心室梗死的患者,4）肥厚性心肌病5）严重主动脉瓣狭窄6）近24小时服用治疗勃起功能障碍的磷酸，二酯酶抑制剂，如西地那非等7）考虑到硝酸酯类治疗获益有限，如果它造成低血压而限制了-受体阻帶剂应用，应停用硝酸酯类药。,2.抗血小板药（1）阿司匹林为什么应用此药？ 冠脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致急性心梗的主要原因。而在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用。怎么用药？2008年中国专家共识（草案）,STEMI（ST段抬高心梗）患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌证，最初时阿司匹林150-300mg嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，随后长期治疗，每天75-150mg。,服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林（75-100mg/d）。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代。如果因胃肠道出血应用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给予质子泵抑制剂。,注意什么？1）副作用a胃肠道不适和消化道出血，出血危险与剂量相关b过敏减少，主要表现哮喘、荨麻疹。2）禁忌证a活动性出血或出血性疾病；b重要脏器的出血：如胃肠道出血、泌尿生殖系统出血；c活动性消化性溃疡；d严重控制不良的高血压；,e严重过敏反应或不能耐受（表现为哮喘及鼻息肉等）。（2）氯吡格雷为什么应用此药？ 见阿司匹林。怎么用药？ 2008年中国专家共识（草案）STEMI患者无论是否采用纤溶药物，应该给予氯吡格雷75mg/d，应该至少持续14天，并且建议长期治疗，如一年。,如患者年龄小于75岁给予负荷剂量300mg，75岁以上和出血高危患者不用负荷剂量。正在服用氯吡格雷患者，拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，建议手术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非急诊。,注意什么？1）副作用a主要不良反应为出血(严重出血事件的发生率为1.4%)；b过敏反应，表现为荨麻疹，瘙痒；c中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜（发生率极低）；d其它：胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头晕和感觉异常等。,2）禁忌证a不能耐受；b过敏（主要指哮喘）；c活动性出血；d血友病；e活动性消化道溃疡或其它严重胃肠道出血；f未处理的严重高血压。,（3）糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂(GpIIb/IIIa受体拮抗剂)不建议STEMI患者溶栓时联合应用GpIIb/IIIa受体拮抗剂。,3抗凝治疗凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，最终形成血栓关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。而抗凝药物就是间接的或直接的抑制凝血酶的形成。,（1）普通肝素 一般选择静脉推注60u/kg（不超过4000u）,继之以每小时12u/kg（最大量1000u/小时）维持静滴，每4-6小时测一次APTT（部分凝血活酶时间）以便调整肝素剂量保持APTT延长至对照的1.5-2.0倍。静脉肝素一般使用时间为48-72小时，以后改为皮下注射7500u，每12小时一次注射2-3天。,禁忌证有出血倾向；活动性溃疡；脑出血病史；血压高于180/110mmHg；严重的肝肾疾患；极度虚弱的癌症患者和老人。,（2）低分子肝素与普通肝素比较，低分子肝素用药方便，无需监测。最常用的是依诺肝素，30mg静脉注射，随后1mg/kg皮下注射，每日2次；年龄大于75岁或肾功不全的患者，依诺肝素减少剂量至0.75mg/kg每日2次。严重肾功能不全，肌酐清除率小于30ml/min减量至1mg/kg，每日1次，或改用普通肝素，监测APTT。,（3）a抑制剂磺达肝癸钠 是人工合成的戊糖，为间接a因子抑制剂。无严重肾功能不全的患者（血肌酐265.2umol/L）初始剂量2.5mg静脉注射，随后2.5mg，每日一次皮下注射，共8日。OASIS6研究显示，磺达肝癸钠与普通肝素比较，死亡和再梗死的危险明显减少，同时联合溶栓治疗的严重出血发生率明显低于普通肝素。,（4）直接凝血酶抑制剂： 对发生或怀疑肝素诱导的血小板减少患者，应当考虑直接凝血酶抑制剂替代肝素。 比伐卢定（bivalirudin） 阿加曲班（国内有） 剂量：30-100ug/kg静脉推注，然后每分钟2-4ug/kg，滴注72小时，根据APTT调整剂量。,4. -受体阻帶剂（1）ST段抬高心梗的急性期，对无明显心力衰竭或低血压的患者-受体阻帶剂能限制梗死面积，减少致命的心律失常的发生，缓解胸痛和减少死亡率包括心源性猝死。,（2）急性期尤其是存在心动过速或高血压患者，考虑给予静脉-受体阻帶剂，随后长期口服。给药方法：美托洛尔5mg静脉缓慢推注，至少3分钟以上，根据患者的血压，心率和症状，可重复3次，间隔5分钟，以后口服。,（3）无论是否进行血运重建（溶栓治疗或直接PCI）只要没有禁忌症，所有患者应立即给予口服-受体阻帶剂，并长期口服。（4）如果患者在最初24小时内没有用药，应该立即给药。如果患者在最初24小时内存在禁忌证而未用药，此后应随时评价用药的可能性，并尽早给予-受体阻帶剂。,（5）再灌注治疗后缺血性胸痛复发，应该加强治疗增加-受体阻帶剂的剂量，最大限度地减少心肌耗氧和缺血。（6）急性期，因泵衰竭而存在低排状态的患者不建议应用-受体阻帶剂。（7）患者合并心力衰竭，伴有明显的肺水肿时，急性期用药禁忌，但病情稳定后出院前，应该尽量开始给药，从小剂量开始并注意逐渐增加剂量。,（8）合并心律失常1）反复发作室颤，有血流动力学障碍的室速，电复律及抗心律失常药物效果不佳时，有理由积极尝试-受体阻帶剂，以减少心肌缺血和肾上腺能活性。2）伴持续性房颤，房扑或其他快速室上性心律失常而无血流动力学异常的患者，如果没有禁忌，可选择-受体阻帶剂控制心室率。3）伴有阵发性室上性心动过速，需控制快速心室率者，应用静脉-受体阻帶剂。,（9）常用-受体阻帶剂治疗冠心病的剂量1）美托洛尔 12.5mg-25mg/次 每日2次2）卡维地洛 6.25mg-12.5mg/次 每日2次3）比索洛尔 5mg/次 一日一次-受体阻帶剂的应用原则是从小剂量开始逐增量到最大的耐受剂量，最大剂量如下：比索洛尔 10mg 每日一次；卡维地洛 12.5mg-25mg/次 一日两次美托洛尔 50-100mg/次 一日两次,（10）急性心梗期间使用-受体阻帶剂的相对禁忌证1）心率60次/min；2）收缩压0.24s；7）二度或三度房室传导阻滞；8）活动性哮喘；9）反应性气道疾病；10）可卡因促发的心肌梗死。,5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）（1）一致共认ACEI显著增加心肌梗死后的生存率。（2）对于出现不稳定性心绞痛或心肌梗死证据的患者应长期应用ACEI药物。（3）心肌梗死患者在起病36小时内开始应用ACEI类药物，并长期坚持服用。（4）ACEI应该从小剂量开始，根据血压情况调整剂量，尽快达到靶剂量，,卡托普利：开始6.25mg，若血压允许，应尽快加量到50mg每天3次；依那普利：开始2.5mg/次 一日一次 加量到20mg/次每日2次；赖诺普利：开始2.5mg/天 加量到10mg/天。为了达到充分治疗的剂量，某些患者可能需要减量或停用硝酸酯类和利尿剂以避免低血压。尽管不同ACEI对心脏的肾素血管紧张素系统亲和力有差异，但对心脏的保护作用似乎没有差别。,（5）考虑到阿司匹林可能降低ACEI的效益（有些实验提示，并没有确切证据），合用ACEI时，阿司匹林选择维持量（75-100mg）比较明智。因为阿司匹林的效益与剂量关系不大。（6）对于并发左心功能不全或心力衰竭的心肌梗死患者，如不能耐受ACEI类药物，应长期服用血管紧张素受体拮抗剂。,（7）ACEI禁忌证1）心梗急性期动脉收缩压265umol/L( 3mg/dl )3）有双侧肾动脉狭窄；4）对ACEI过敏；5）妊娠，哺乳妇女等。,6.醛固酮拮抗剂 并发左心功能不全（EF0.30的冠状动脉综合症患者不要输血，红细胞压积75岁的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。,合并心源性休克的STEMI患者应急进行血运重建治疗，如PCI或CABG。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，但如不能进行PCI，仍可考虑溶栓治疗。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。,2）溶栓治疗的绝对禁忌证：出血性卒中或原因不明的卒中；6个月内的缺血性卒中；中枢神经系统创伤或肿瘤；近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤；近期（1个月）胃肠道出血；主动脉夹层；出血性疾病：难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）,3）溶栓治疗的相对禁忌证：6个月内的暂短性脑缺血发作（TIA）；口服抗凝药物；血压控制不良（收缩压180mmHg或舒张压110mmHg）；感染性心内膜炎；活动性肝肾疾病；心肺复苏无效。,（4）常用溶栓药物的剂量和用法 患者明确诊断后应该尽早用药，理想的就诊至静脉用药时间是30分钟内，但是很难达到，应该越早越好，同时规范用药方法和剂量是获得最佳效果的保证。,1）阿替普酶 （rt-PA）90分钟加速给药法 首先静脉推注15mg，随后30分钟持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60分钟持续静脉滴注，最大剂量100mg。3小时给药法首先静脉推注10mg，随后1小时持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3小时末滴完，最大剂量100mg。,50mg90分钟给药法 首先静脉推注8mg随后42mg静脉滴注，90分钟滴完。在应用rt-PA前给予冲击量60u/kg（最大量4000u），溶栓后给予每小时12u/kg（最大量1000u/h），将APTT调整至50-70秒，持续48小时。可延长至住院期间，最长8日，但延长应用普通肝素会增加肝素诱导的血小板减少症的风险。,2）尿激酶 150万u（2.2万U/kg）溶于100ml注射用水（生理盐水、5%葡萄糖）3060分钟内静脉滴注溶栓结束后12小时皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素35天,（5）疗效评价1）临床主要的间接判定指标包括：治疗后6090分钟抬高的ST段至少降低50%心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶峰值提前到发病1218小时内，肌钙蛋白峰值提前到12小时内。,患者溶栓治疗后2小时内胸痛明显缓解，但是症状不典型的患者很难判断溶栓后2小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律，房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓，窦房传导阻滞伴有或不伴有低血压。2）冠脉动脉造影TIMI 2或3级血流时评价冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功，而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。,（6）出血并发症及其处理溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是脑出血，致死率很高。降低出血并发症的关键是除外有严重出血危险的患者。一旦患者在开始治疗后24小时内出现神经系统状态变化应怀疑ICH（脑出血），并应：1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗2）立即进行影像学检查排除ICH,3）请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊；根据临床情况，ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物，一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供因子和因子，并能增加血容量。,使用普通肝素的患者，用药4h内可给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白对抗100U普通肝素）；如果出血时间异常，可输入68U的血小板。同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治疗。,2.介入治疗（1）直接PCISTEMI患者直接PCI推荐指征1)所有STEMI发病12小时内，就诊球囊扩张（D-t0-B）时间90分钟以内，能由有经验的术者和团队操作者（I，A）。2）溶栓禁忌证患者（I，C）3）发病大于3小时的患者更趋首选PCI（I，C）4）心原性休克年龄小于75岁，MI发病小于36小时，休克小于18小时，权衡利弊后可考虑PCI（II，a）,5）发病12-24小时，仍有缺血证据或有心功能障碍或血液动力学不稳定或严重心律失常（II，a）.6) 常规支架植入（I，A）7）患者血液动力学稳定时，不推荐直接PCI干预非梗死相关动脉（III，C）8）发病大于12小时无症状，血液动力学和心电稳定患者不推荐直接PCI（III，C）,（2）转运PCISTEMI患者转运PCI推荐指征：就诊医院无行直接PCI条件，尤其具有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证却已发病大于3小时，小于12小时患者（I类推荐，证据水平B）,（3）补救PCI 补救PCI是指溶栓失败后梗死相关血管（IRA）仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCI。 ST段抬高心梗补救PCI的推荐指征：1）溶栓45-60分钟后仍有持续心肌缺血症状或表现（I，B）。2）合并心源性休克，年龄小于75岁，发病小于36小时，休克于18小时（I，B）,3）发病小12小时合并心力衰竭或肺水肿（I，B）4）年龄大于75岁心源性休克，发病小于36小时，休克小于18小时，权衡利弊可考虑补救PCI（II a，B）5）血液动力学或心电不稳定（II a，C）,（4） 易化PCI易化PCI是指发病12小时内拟行PCI患者于PCI前使用血栓溶解药物，以期缩短开通IRA时间使药物治疗和PCI更有机结合，但目前临床试验尚未证实，因此目前已完全否定应用全量溶栓剂后行易化PCI的策略（. III类推荐，证据水平B）。虽然对出血风险很低的年轻人，高危STEMI患者90分钟内不能立即PCI时考虑应用，这也是可考虑的下策（II b，C）,（5）早期溶栓成功或未溶栓患者择期（大于24小时）PCI指征： 这类患者差别较大，有的IRA已开通，有的IRA仍处于闭塞状态，在后期进一步的干预方案上也有较大的差别，因此，这类患者要有详细的临床评估，现已有初步的循证医学证据。1）病变适宜PCI具有再发MI的表现（I，C）2）病变适宜PCI且具有自发或诱发缺血表现（I，B）,3）病变适宜PCI且具有心源性休克或血液动力学不稳定（I，B）4）LVEF40%，心力衰竭，严重室性心律失常，常见行PCI（II a，C）5）对于无自发或诱发缺血的IRA的严重狭窄于发病24小时后行PCI（II a，C）6）IRA完全闭塞，无症状的1-2支血管病变，无严重缺血表现，血液动力学和心电稳定，不推荐发病24小时后常规行PCI。,对于STEMI后期患者的处理，主要根据IRA 是否开通和临床上是否有自发缺血、诱发缺血、再发MI，休克或血液动力学不稳定等表现，血管开通和有相应临床表现者处理应积极，如果血管未开通和无相应临床表现处理应处于保守，尤其是无症状IRA 完全闭塞的MI患者开通IRA的获益有限。,（四）并发症及处理,1.急性左心力衰竭的处理（1）体位 端坐位，同时双腿下垂。（2）立即纠正缺氧，根据病情可选择以下方式： 1）鼻导管吸氧； 2）开放面罩吸氧；,3）无创通气治疗：是近年来新进展，包括持续正压通气和双平面正压通气；4）气管插管机械通气治疗；（3）吗啡 静脉注射吗啡3mg/次，并视患者改善情况可重复使用。（4）快速利尿剂应用 一般选择速尿（呋塞咪）40-80mg/次，静注，必要时可重复使用。（5）血管扩张剂的使用,1）硝普钠从小剂量起始静脉滴注0.3ug/kgmin，逐渐上调可达5ug/kgmin，甚至更高。2）硝酸甘油 起始剂量为0.4ug/kgmin，静脉滴注，逐渐上调可达4ug/kgmin，紧急情况下，亦可先舌下含服0.4-0.5mg/次含服。必要时硝普钠和硝酸甘油同时应用。,（6）洋地黄制剂 洋地黄制剂在AMI 发病24小时内使用有增加室性心律失常的危险，故不主张使用。在心衰合并快速房颤时可用西地兰静脉注射。,（7）多巴胺和多巴酚丁胺1）多巴胺 从1-2ug/kgmin开始，逐上调剂量，一般来说，1-5ug/kgmin为小剂量，5-10ug/kgmin为中剂量，10ug/kgmin为大剂量。2）多巴酚丁胺 起始剂量2-3ug/kgmin，可酌情调整剂量。,（8）其它治疗1）持续血液净化治疗2）机械辅助治疗主动脉球囊反搏（IABP）体外膜氧合器；左心辅助装置。,2.低血压 心源性休克（1）低血压 低血压（小于90/60mmHg）是AMI早期较常见的合并症，常见的原因有迷走神经反射、低血容量、扩血管药物、疼痛等。其处理宜针对上述病因。,1）升压药 首选多巴胺3-5ug/kgmin静脉滴注，紧急情况下（如血压50-60/0mmHg）可先推注2.5-5mg（必要时可反复应用）再静脉维持输注。2）阿托品 主要适用于伴心动过缓和恶心呕吐的迷走神经反射的患者。以0.5-1mg静脉推注，5-10分钟可重复一次，总量不超过2mg。,3）扩容适用于下、后壁伴右室MI，血压难以维持而无明显心衰的患者。可在升压药维持血压90/60mmHg以上的基础上行扩容治疗。先给予生理盐水100ml静脉推注（10分钟）以后每5分钟静脉推注50ml，共300-500ml，再改静脉内快速输注（2-3ml/min）直至血压能相对平稳维持时为止。同时应密切观察心率、血压、呼吸和肺部啰音的变化情况。若有心衰征象立即停止扩容并给予利尿剂和血管扩张剂。,4）如果患者仍有疼痛或紧张要给止痛和镇静剂。5）如果因心律失常引起的低血压要积极处理心律失常。,（2）心源性休克心源性休克是AMI后泵衰竭最严重的类型。80%是由于大面积心肌梗死所致。其余是由于机械并发如室间隔穿孔、乳头肌断裂等。心源性休克除表现低血压（收缩压小于80mmHg）外还有低组织灌注的表现，如皮肤湿冷，四肢冰凉，心率增快，呼吸快，少尿神志模糊等。其措施如下：,1）升压药 恢复血压90/60mmHg是维持心、脑、肾等重要脏器灌注并维持生命的前提。首选多巴胺5-10ug/kgmin，甚至10-20ug/kgmin或更大静脉维持输注，以确保血压达到或接近90/60mmHg。必要时加用阿拉明或去甲肾上腺素。在严重低血压的紧急情况下，可先静脉弹丸式推注多巴胺2.5-5mg，间隔3-5分钟可重复应用，使血压恢复至90/60mmHg以上，再给予静脉维持输注。,2）应用血管扩张剂 经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔压（PCWP）增高，心排血量低和周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普钠15ug/min开始静脉滴注，每5分钟逐渐增量至PCWP降至15-18mmug；硝酸甘油10-20ug/min开始静脉滴注，每5-10分钟增加5-10ug/min，直至左室充盈压下降。应用扩血管剂可扩张动脉（阻力血管）而增加心输出量和组织灌注，同时可降低PCWP而减轻肺淤血或肺水肿，从而改善血液动力学状态，是使用大剂量升压药时的必用药物。尤其与多巴胺或肾上腺素合用效果更好。血压不下降甚至会略增高。,3）主动脉内气囊反搏（IABP）经腹动脉插入气囊导管至降主动脉，通过舒张期和收缩期气囊充气与放气，增加心肌灌注并降低心室射血阻力。主要用于血液动力学不稳定，以及为外科手术或冠脉造影、介入治疗做准备的心源性休克患者。4）再灌注治疗包括溶栓、急诊PCI或CABG。特别是前两者及其联合应有使梗死相关冠脉早期再通和有效再灌注，可使住院病死率降至35%-50%，是目前治疗AMI伴心源性休克的首选方法。,3.右室梗死 急性下壁心肌梗死中，近一半存在右室梗死，但有明确血流动力学改变的仅占10-15%，下壁伴右室梗死者死亡率大大增加。右胸导联(尤为V4R)ST段抬高0.1mv是右室梗死最特异的改变。下壁梗死时出现低血压，无肺部啰音，伴颈静脉充盈是右室梗死的典型三联征。但临床上常因血容量减低而缺乏颈静脉充盈体征，主要表现为低血压。,右室梗死的处理：维持右心室前负荷为其主要处理原则。下壁心肌梗死合并低血压时应避免使用硝酸酯和利尿剂需积极扩容治疗，若补液，1-2升血压仍不回升，应静脉滴注正性肌力药物多巴胺。在合并高度房室传导阻滞，对阿托品无反应时，应予临时起搏器治疗,4.并发心律失常的处理（1）AMI并发室上性快速心律失常的治疗1）窦性心动过速治疗针对引起窦性心动过速的原因治疗：如心衰、低氧血症、疼痛焦虑、发热、低血容量和某些药物等。若无心衰可使用-B口服即可，若严重缺血可静脉使用。,2）阵发性室上性心动过速治疗若伴有低血压、心肌缺血或心衰则应立即行同步直流电复律；若无心衰且血液动力学稳定，可给异搏定(5-10mg)或美多心安（5-10mg）或地尔硫草（15-20mg）缓慢静脉注射，也可选择胺碘酮静脉注射。,3）心房扑动和心房纤颤治疗血液动力学不稳定的患者，如出现血压降低，脑供血不足，心绞痛或心力衰竭者需迅速作同步电复律。血液动力学稳定的患者，以减慢心室率为首要治疗。,a.无心功能不全、支气管痉挛或房室传导阻滞者，可静脉使用-B，如美多心安2.5-5mg在5分钟内静脉注入,必要时可重复,15分钟内总量不超过15mg。同时监测心率血压及心电图，如收缩压小于100mmug或心率小于60次/分终止治疗。b.如治疗无禁忌且无心衰，可静脉使用维拉帕米或硫氢草酮，静脉注射时必须同时观察血压及心电。c.也可使用洋地黄制剂，如西地兰注入，尤其伴有心衰的患者首先考虑使用。,胺碘酮对房颤治疗有三重作用，即中止房颤，减慢心室率及复律后维持窦性心律均有价值。,（2）AMI并发室性快速心律正常治疗1）室性早博 一般室早不需处理，但对频发室早、成对室性早搏、非持续性室速可严密观察或应用胺碘酮或利多卡因静脉注射。,2）室性加速性自主心律 一般心跳在60-120次/分，常称为非阵发性室性心动过速，通常是良性的，一般不需处理，除非在个别情况，如血流动力学恶化或反复发作心绞痛与加速室性心动过速有关时，这种心律失常需要纠正，可用阿托品或心房起搏提高窦性心率。如果有发生更严重的室性心动过速的可能性时，可应用利多卡因消除异位起搏点。,3）持续性单形性室性心动过速对血液动力学不稳定的单形性持续性室性心动过速首选电复。对血流动力学稳定的持续性单形性室速首选胺碘酮次选利多卡因。4）尖端扭转型室性心动过速的治疗首先停用所有可能诱发尖端 转型室性心动过速的药物和纠正电解质异常。静脉应用硫酸镁和补充氯化钾，使血清钾水平在4.5mmol/L，血清镁在2mmol/L以上。,临时心脏起搏。对于反复发作的长间歇依赖性尖端扭转型室性心动过速，且非先天性长Q-T间期综合征患者，异丙肾上腺素作为急性临时处理，但可能使部分室速恶化为室颤。血流动力学不稳定的即行电复律。,5）多形性室性心动过速（Q-T间期正常）血流动力学不稳定的持续性多形性室速即行电复律。对于反复发作的多形性室速可静脉应用-B。对于不伴先天性或获得性长Q-T间期综合征多形性室速的患者，静脉应用胺碘酮和利多卡因。,6）无休止的室性心动过速（室速风暴） 不论是单形性还是多形性室速反复发作应用-B和/或胺碘酮静脉注射。,（3）AMI并发缓慢性心律失常治疗1）窦性心动过缓 可给阿托品0.5-1mg静脉推注，间隔5-10分钟可重复使用，至总量2mg为止。若无效也可临时起搏器起搏。,2）房室传导阻滞 一度和二度I型AVB极少发展为三度AVB，只需观察，不必处理，并注意药物的影响（如-受体阻滞剂，洋地黄或钙拮抗剂过量）。二度II型和三度AVB者则应立即安装临时起搏器。,3）束支传导阻滞 AMI新出现的双束支传导阻滞如完全性右束支传导阻滞（CRBBB）+左前半（LAB）或左后半（LPB）分支阻滞及伴P-R间期延长（三束支阻滞）或CRBBB与完全性左束支阻滞（CLBBB）交替均应立即行临时起搏；新出现的单束支阻滞即使伴有P-R间期延长或事先存在的双束支阻滞伴P-R间期正常者，则可先密切观察，待出现高度的AVB时再行临时起搏。,（五）出院后的处理,1.早期出院 研究表明，接受再灌注治疗没有并发症（心绞痛或心肌缺血证据、心力衰竭、心律失常事件后72小时）的STEMI患者早期（5天内）出院是安全的。国外资料显示，AMI的住院时间由1986-1988年的11.7天降至1997-1999年的5.9天。,2.晚期危险分层 晚期危险分层可以在出院前或出院后某时进行。主要是测定LVEF（左室射血分数）和负荷试验(探测可能的残余缺血)。（1）左心室功能评价 评价静息左室功能是AMI患者危险分层的重要部分。左心室收缩功能不全患者6个月和1年的死亡率明显增加，其中LVEF0.30的STEMI患者约占8-10%，死亡率增加最显著。出院前需要常规测定LVEF。,（2）负荷试验 负荷试验（通常为运动负荷）通常用于探测STEMI后的残余缺血，还可评估运动能力或检查心律失常。低水平的运动试验对于下列患者可能是安全的：已接受院内心脏康复治疗；没有症状性心力衰竭或复发心肌缺血； ECG在运动实验前已经稳定48-72小时。若有不稳定梗死后心绞痛，失代偿心力衰竭或致命性心律失常则不能进行负荷试验。,（3）药物治疗和血管重建的选择 负荷试验和超声心动的资料可用于患者的危险分层，即高危：年死亡率3%1）严重静息左室功能障碍（LVEF35%）2）Duke平板运动试验评分（评分-11）3）严重运动左室功能障碍（运动LVEF2个节段）9）负荷超声心动显示广泛心肌缺血证据,中危：年死亡率1-3%1）轻度/中度静息左室功能障碍（LVEF35%-49%）2）Duke平板运动试验评分（-11评分5）3）负荷试验诱导中等面积灌注缺损不伴左室扩张或肺摄取增加（铊-201）4）在高剂量多巴酚丁胺时超声心动仅出现2个节段的室壁运动异常（局限的负