NSTE-ACS治疗热点探讨西部长城会2016

NSTE-ACS治疗热点探讨：欧美指南的异同和进展,内容,提高指南依从性，对改善临床预后意义重大从欧美指南异同和进展，看NSTE-ACS治疗热点危险分层介入时机抗栓治疗特殊人群,CRUSADE（美国国家质量改进项目）：NSTE-ACS患者指南依从性越高，院内死亡率越低,Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920,指南依从性每 10% 死亡率 10% (OR=0.90, 95% CI: 0.84-0.97),350个专科或非专科医院参与，共64,775 例NSTE-ACS患者数据评估。将医院综合干预质量按是否符合指南推荐进行量化，并进行四等分。,医院综合干预质量四等分,院内死亡率(%),未调整P0.001,GREACE注册研究：依从指南的治疗越多，ACS患者6个月死亡风险越低,入选GREACE研究中1999年4月-2007年12月的ACS患者数据。病例组（n=1716）为出院时存活但6个月内死亡，对照组（n=3432）存活至6个月。评估依从不同指南推荐策略的获益。,死亡风险（OR）,Chew DP, et al. Heart 2010;96:1201-1206.,ADP:二磷酸腺苷；GPIIb/IIIa:血小板表面膜糖蛋白IIb/IIIa； ACEI: 血管紧张素转化酶抑制剂；ASA：阿司匹林,+受体阻滞剂,GREACE注册研究：遵循指南治疗，血运重建和ADP抑制剂对降低6个月死亡率贡献最大,6个月死亡贡献率（%）,Chew DP, et al. Heart 2010;96:1201-1206.,ADP：二磷酸腺苷；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；GPIIb/IIIa：血小板表面膜糖蛋白IIb/IIIa,指南的价值在于应用，如何提高指南的依从性？,提高指南依从性，从深刻理解最新指南开始,Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,2015 ESC NSTE-ACS指南重要更新,早期诊断：推荐高敏肌钙蛋白 (hs-cTn) 作为常规检查 (I,A)血运重建：强调中高危NSTE-ACS 患者尽早介入治疗经验丰富者首选桡动脉入径行介入治疗 (I,A)抗栓治疗：抗血小板治疗优选新型P2Y12受体抑制剂 (I,B)，双抗疗程突破一年不推荐PCI术后抗凝 (IIa,C)二级预防：推荐使用高强度他汀 (I,A)，增加非他汀类降LDL-C药物推荐 (IIa,C),Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,内容,提高指南依从性，对改善临床预后意义重大从欧美指南异同和进展，看NSTE-ACS治疗热点危险分层：更加重视肌钙蛋白的价值1.2介入时机抗栓治疗特殊人群,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320,早期危险分层的意义：针对不同危险程度的患者给予适当的治疗,Assessment of prognosis guides initial clinical evaluation and treatment and is useful for selecting the site of care (coronary care unit, monitored step-down unit, or outpatient monitored unit), antithrombotic therapies (e.g.,P2Y12 inhibitors, platelet glycoprotein GP IIb/IIIa inhibitors), and invasive management预后评估可指导初始临床评估和治疗，并可指导选择治疗地点（CCU、病房或门诊监护室）、抗栓治疗策略（如P2Y12受体抑制剂、GPIIb/IIIa抑制剂）和侵入性治疗策略。（见19页）,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南,CCU：冠心病重症监护室；GPIIb/IIIa：血小板表面膜糖蛋白IIb/IIIa,指南推荐的常用早期危险分层工具及相关风险因子,/index.php?page=calculatorsEagle EA, et al. JAMA. 2004;291:2727-2733,年龄65岁3个冠心病风险因素冠心病（狭窄50%）既往7天内使用阿司匹林24小时内严重心绞痛发作2次ST段改变0.5mm心肌标记物阳性,分值1111111,年龄每10岁心梗病史充血性心衰史心率每30次/分收缩压每20mmHg基线血清肌酐水平每1mg/dl基线心肌标记物阳性ST段压低非住院PCI,OR,TIMI风险评分,GRACE风险评分,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南2,2007 ACC/AHA NSTE-ACS指南1,针对早期危险分层，美国新指南更加重视尽早获得肌钙蛋白水平,Anderson JL, et al. JACC 2007;50(7):e1-157Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,所有以ACS症状入院的患者应测量心肌标记物（I/B） 心肌特异性肌钙蛋白是首选标记物，如果可行，所有以ACS症状入院的患者应测量心肌特异性肌钙蛋白（I/B）,所有以ACS症状入院的患者，均应在入院即刻和症状出现36小时内检测心肌肌钙蛋白I或T，以判断心肌标志物升高和/或降低的变化模式（I/A）,第三版心肌梗死全球定义：首选肌钙蛋白水平作为诊断MI的必要条件,心肌标记物（首选肌钙蛋白cTn）至少有1次数值超过参考值上限的99百分位且呈现升高和/或降低趋势，同时存在下列情况之一：心肌缺血临床症状新发或推测为新发ST-T波改变或新发左束支传导阻滞心电图出现病理性Q波影像学检查显示新的存活心肌丧失或局部室壁运动异常冠状动脉造影或尸检明确冠状动脉内血栓,Thygesen K, et al. JACC. 2012;6(16):1581-1598,MI：心肌梗死；cTN：心肌肌钙蛋白,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,2015 欧洲指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS诊断中的价值,早期危险分层使用高敏肌钙蛋白再评估，导致NSTEMI增加，UA减少,前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者。由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断。第一次使用普通cTn T指标，第二次使用高敏cTnT,使用高敏cTn T再评估后，NSTEMI和UA的诊断率变化%,22%,18%,NSTEMI,UA,Reichlin T, et al. The American Journal of Medicine 2012;125:1205-1213,AMI：急性心肌梗死；cTn T：心肌肌钙蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不稳定心绞痛,随着肌钙蛋白评估的敏感性增加，心肌标记物阴性的ACS越来越罕见,UA and NSTEMI are closely related conditions whose pathogenesis and clinical presentations are similar but vary in severity. The conditions differ primarily by whether the ischemia is severe enough to cause myocardial damage leading to detectable quantities of myocardial injury biomarkers. However, with the increasing sensitivity of troponin assays, biomarker-negative ACS (i.e., UA) is becoming rarer.UA和NSTEMI 的病理机制和临床表现相似，其区别在于严重程度不同。主要区别在于缺血是否严重到足以引起心肌损伤，并导致可检测到的大量心肌损伤标记物。随着肌钙蛋白评估的敏感性增加，心肌标记物阴性的ACS（如UA）越来越罕见。,Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline. Circulation. 2014;000:000000.,指南建议：使用NSTE-ACS新标题，替代UA和NSTEMI,ACS：急性冠脉综合征；UA：不稳定心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南,2013年瑞典ACS患者中，UA比例显著低于AMI,2013年瑞典69家医院注册47,888例患者数据。其中59%由急性冠脉疾病（CAD）引起。40%（n=19,041）为AMI，6%（n=2790）为UA，13%（n=6,222）为稳定性心绞痛。,UA占所有ACS的13%,急性心梗AMI：87%,SWEDEHEART Annual report 2013（Issued in 2014）p20,ACS：急性冠脉综合征；UA：不稳定性心绞痛；AMI：急性心梗,小结1：危险分层,危险分层的目的：针对不同危险程度的患者给予适当的治疗1常用早期危险分层工具：TIMI风险评分和GRACE评分2,3针对NSTE-ACS的早期危险分层，新指南更加重视肌钙蛋白的价值1.4,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134./index.php?page=calculatorsFox KAA, et al. BMJ.2006;333(7578):1091. Epub 2006 Oct 10.Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320,内容,提高指南依从性，对改善临床预后意义重大从欧美指南异同和进展，看NSTE-ACS治疗热点危险分层介入时机：进一步前移1,2抗栓治疗特殊人群,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320,ISAR-COOL研究1：NSTEMI患者尽早介入治疗显著降低30天死亡和MI,入选410例NSTEMI患者，随机分为早期PCI组（n=203）和延迟PCI组（n=207）。主要终点：30天死亡和非致死性心肌梗死的复合终点。,Neumann FJ et al. JAMA 2003;290:1593-1599.Anderson JL, et al. JACC 2007;50(7):e1-157,随机后时间（天）,30天死亡和心梗（%）,延迟PCI组(抗栓预处理 72-120h）（至PCI中位时间：86h）,早期PCI组(抗栓预处理6h)（至PCI中位时间：2.4h）,P=0.04,11.6%,5.9%,延迟PCI组造影前药物稳定期事件高发导致预后的差异,因此NSTE-ACS患者应强化药物管理并尽早行冠脉造影2,TIMACS 研究：高危NSTE-ACS患者早期介入较延迟介入显著降低心血管事件,入选3031例UA/NSTEMI患者，随机分为常规早期介入组 (24h行冠脉造影) (n=1593)和延迟介入组 (36h行冠脉造影) (n=1483)。主要终点：6个月死亡、心梗或卒中的复合终点。,Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75,6个月死亡、MI或卒中发生率（%）,GRACE评分140（n=2070）,GRACE评分140（n=961）,（n=3031）,HR: 0.85(0.68-1.06), P=0.15,HR: 1.12(0.81-1.56), P=0.48,HR: 0.65(0.48-0.89), P=0.006,UA：不稳定心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死,与旧指南不同，美国新指南对不同NSTE-ACS患者的介入时机进行了明确推荐,2007 ACC/AHA NSTE-ACS指南1,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南2,未对介入时机进行明确推荐指南仅提到：除了需要紧急干预的患者外，侵入治疗有两种方案：早期（“立即”）或延迟造影（12-48h内）(见e73页）,Anderson JL, et al. JACC 2007;50(7):e1-157Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,2015 ESC NSTE-ACS指南：进一步细化侵入治疗危险分层，明确了NSTE-ACS患者介入治疗时间,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,近年大型研究显示，NSTE-ACS患者启动PCI的时间越来越短,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2013,FRISC IILancet 19994天1,CURE PCILancet 20006天2,RITA-3Lancet 20023天3,CRUSADECirculation 200523.4h4,ACUITYNEJM 200619.7h5,CHAMPIOMPLATFORMNEJM 20097.9h6,CHAMPIOMPHOENIXNEJM 20134.4h7,1.FRISC II Invetigatiors.Lancet,1999;354:708-715.2. Mehta SR, et al. Lancet. 2001;358:527-5333.K A A Fox et al. Lancet,2005;366:914-920.4.Jason W.Ryan et al.Circulation,2005;112:3049-3057.5.Gregg W.Stone et al.NEJM,2006;355:2203-2216.6.Deepak L.Bhatt et al.NEJM,2009;361:2330-2341.7.Deepak L.Bhatt et al.NEJM,2013;368:1303-1313.,2013年瑞典大部分NSTE-ACS患者行紧急和早期介入治疗,约2/3的NSTEMI患者在入院后72小时内行PCI,2013年瑞典NSTEMI患者从入院至PCI时间分布,0,1,2,3,4,5,6,7,入院至PCI时间（天）,1700,1500,1600,1400,1300,1200,1100,1000,900,800,700,600,500,400,300,200,100,0,患者数,SWEDEHEART Annual report 2013（Issued in 2014）,NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,小结2：介入时机,NSTE-ACS患者早期介入治疗心血管获益更多1,2基于危险分层，指南对NSTE-ACS患者介入治疗时间的推荐进一步前移3,4,Neumann FJ et al. JAMA 2003;290:1593-1599.Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75 Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320,内容,提高指南依从性，对改善临床预后意义重大从欧美指南异同和进展，看NSTE-ACS治疗热点危险分层介入时机抗栓治疗：抗血小板治疗：新型口服抗血小板药物成为首选1,2GP IIb/IIIa受体抑制剂：推荐级别降低1,2抗凝药物：不推荐PCI术后使用1,2特殊人群,Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,最新欧美指南一致推荐：NSTE-ACS患者优选新型口服抗血小板药物,Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,*替格瑞洛禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血*普拉格雷禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建议年龄75岁或体重60kg的患者使用NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征；ESC /EACTS ：欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；ACC/AHA: 美国心脏病学会/美国心脏协会,氯吡格雷为无活性前体药物，需经过CYP450酶氧化产生活性代谢产物发挥作用。估计85%的前药由酯酶水解成无活性形式，仅留下15%的氯吡格雷转化生成活性代谢产物抑制血小板聚集。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗较单用阿司匹林可降低NSTE-ACS患者的再发缺血事件，但是，达到10%的患者在发病后第1年还会再发缺血事件，支架血栓发生率达2%。这些剩余风险部分由氯吡格雷治疗反应不充分导致的血小板抑制不理想所致。药效和药代动力学研究显示氯吡格雷的抗血小板反应存在个体差异，在氯吡格雷治疗反应不足和过反应的患者中，会增加缺血风险和出血风险。（见16页）,新指南未常规推荐氯吡格雷的原因：前体药物，需经肝酶代谢，抗血小板反应存在个体差异,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,随机后10天内未进行血运重建,随机患者N=18,624,氯吡格雷N=9291,替格瑞洛N=9333,NSTE-ACSN=5485,NSTE-ACSN=5561,非PCI或 CABGN=2652,非PCI或CABGN=2694,排除持续ST段抬高和/或新发左束支传导阻滞N=3792,排除持续 ST段抬高和/或新发左束支传导阻滞N=3752,PLATO NSTE-ACS亚组：替格瑞洛 vs 氯吡格雷的头对头研究,HR (95% CI) = 0.83 (0.740.93) P=0.0013,主要终点：心血管死亡/心肌梗死/卒中的复合终点,12.3%,10.0%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,氯吡格雷替格瑞洛,PLATO NSTE-ACS亚组：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低主要终点事件17%,PLATO NSTE-ACS亚组：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低全因死亡24%,HR (95% CI) = 0.76 (0.640.90) P=0.002,5.8%,4.3%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,氯吡格雷替格瑞洛,PLATO NSTE-ACS 亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加主要出血风险,HR (95% CI) =1.07 (0.951.19) P=0.26,13.4%,12.6%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞PRBC)等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等,氯吡格雷替格瑞洛,无论之前是否使用氯吡格雷，替格瑞洛治疗一致获益,PLATO研究中，替格瑞洛组46.1%的患者随机前使用氯吡格雷治疗（其中79.1%为负荷剂量治疗）2,2015 ESC NSTE-ACS指南1,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057,NSTE-ACS患者双抗治疗疗程究竟多长？2014 美国指南推荐维持12个月及以上,2014 AHA/ACC NSTE-ACS 指南2,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,2015 ESC指南对双抗疗程的推荐：突破1年限制,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,在NSTE-ACS患者双抗疗程推荐1年的基础上，可以基于患者个体缺血和出血风险，根据需要缩短双抗疗程（如3-6个月）或延长双抗疗程（如延长至30个月）。（见20页）,2015 ESC NSTE-ACS指南1,EPICOR Europe观察性研究：超过60%的欧洲ACS患者双抗治疗超过2年,双抗治疗疗程究竟多长，尚需进一步探索,前瞻性、国际性、观察性研究，2010年9月-2011年3月入选10,568例ACS患者（4943例STEMI，5625例NSTE-ACS）。描述性分析患者出院后2年的DAPT模式,出院后2年仍接受DAPT治疗的患者百分比,患者百分比（%）,Bueno H, et al. Circulation.2014;130:A16705,ACS：急性冠状动脉综合征；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；DAPT：双联抗血小板治疗,欧美指南对GP IIb/IIIa抑制剂的推荐力度不同：欧洲指南不推荐常规使用,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南2,2015 ESC NSTE-ACS指南1,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,相比旧版本，美国指南降低了对GP IIb/IIIa抑制剂的推荐级别,初始治疗,PCI术中治疗,Anderson JL, et al. JACC. 2007;50(7):e1-157.Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,欧美指南均推荐PCI术后停用抗凝治疗,1. Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv3202. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南2,2015 ESC NSTE-ACS指南1,PCI：经皮冠状动脉介入治疗,针对PCI术中抗凝药物，欧洲较美国指南更重视比伐卢定的使用,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南2,2015 ESC NSTE-ACS指南1,1. Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv3202. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,小结3：抗栓治疗,抗血小板治疗：新型口服抗血小板药物成为首选1,2GP IIb/IIIa受体抑制剂：推荐级别降低1,2抗凝药物：不推荐PCI术后使用1,2,1. Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320 2. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.,内容,提高指南依从性，对改善临床预后意义重大从欧美指南异同和进展，看NSTE-ACS治疗热点危险分层介入时机抗栓治疗特殊人群DMCKD其他,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；DM：糖尿病；CKD：慢性肾脏病,指南强调：合并糖尿病的ACS患者预后更差,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南1:,“超过30%的NSTE-ACS患者存在糖尿病。合并糖尿病的NSTE-ACS患者不良预后事件更多（如死亡、心梗、ACS再入院或心力衰竭）。这可能与增加的斑块不稳定性和合并症有关，这些合并症包括高血压、左心室肥厚、心肌病、心力衰竭和植物神经功能紊乱。”（见75页）,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.0000000000000134.Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320 web addenda,2015 ESC NSTE-ACS指南2:,“糖尿病患者接受常规剂量的氯吡格雷和阿司匹林治疗与非糖尿病患者相比抗血小板反应弱，导致PCI和CABG更差的预后”（见网络补遗）,在ACS合并糖尿病患者中，替格瑞洛较氯吡格雷获益显著,在PLATO研究中，无论患者的糖尿病状态和血糖控制情况，替格瑞洛较氯吡格雷均降低了缺血事件，且不增加出血风险。（见第76页）,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南1:,TRITON-TIMI 38和PLATO研究发现，合并糖尿病的ACS患者应用新型P2Y12受体抑制剂普拉格雷和替格瑞洛优于氯吡格雷。（见网络补遗）,2015 ESC NSTE-ACS指南2：,1.Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. pii: CIR.00000000000001342. Roffi M, et al. European Heart Journal. 2015；doi:10.1093/eurheartj/ehv320 web addenda,The newer P2Y12 inhibitors prasugrel and ticagrelor were found to be superior to clopidogrel in diabetic patients with ACS in the TRITON-TIMI 38 and PLATO trials, respectively.,CKD是NSTE-ACS患者不良预后的重要风险因素,2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南1：,CKD是NSTE-ACS患者不良预后的主要风险因子。对3项ACS研究数据库中19,304例NSTEMI患者的数据分析显示，42%的NSTEMI患者存在肾功能异常（基于血清肌酐和计算的肌酐清除率CrCl，CrCl70ml/min定义为肾功能不全2），这些患者30天和180天总死亡率及死亡/MI发生率增加。 CrCl与死亡率（HR: 0.81）和死亡/MI风险（HR: 0.93）独立相关。（见78页）,Amsterdam EA, et