一例大面积脑梗死的反思

一例大面积脑梗死的反思,临沂市人民医院神经内科朱其义,病例资料,患者男性，50岁，睡眠醒来发现左侧肢体麻木无力3小时入院。 查体：神志清，左侧中枢性面舌瘫，左侧上下肢肌力0级，左侧半身痛觉减退，左侧巴氏征（+）。 既往有脑梗死病史。 血糖：12.66mmol/L、LDL2.64mmol/L,追问病史,6个月前（2012年1月），一过性头晕、言语不清、左侧肢体无力，持续约10分钟缓解，到当地医院就诊，门诊做头颅CT:提示腔隙性脑梗死如图：,门诊处理,口服：阿司匹林静滴：改善循环药物 胞二磷胆碱针病人带药回家输液,一个月后（2012年2月），出现左侧肢体无力，查体：左侧面舌轻瘫，左侧上下肢肌力级，左侧巴氏征（+）。头颅MRI提示:多发性脑梗死,40天内在该医院住院两次治疗：阿司匹林 降血脂 改善循环 中医针灸等,2个月前（2012年4月），再次出现头晕、左侧肢体无力加重，在当地医院输液及针灸治疗,本次发病急诊头颅CT:,MRI+MRA,问题出在哪里？ 水平？ 责任心？,脑血管病分层诊断： 半年时间、反复就诊，三层诊断只停留在第一层诊断,缺血性脑血管病 分层诊断,一、缺血性脑血管病的第一层诊断： 初步诊断 即影像学诊断 判定疾病性质,缺血性脑血管病分层诊断,1、头颅CT： 除外脑出血、瘤卒中等 早期往往不能显示缺血性脑血管病责任病变，文献显示：脑梗死发病4小时内病灶显影者，提示：（1）病灶较大， （2）出血转换的机率高。,缺血性脑血管病分层诊断,2、头MRI： 高场强的磁共振可以于起病 12小时发现脑梗死病灶。,缺血性脑血管病分层诊断,第一层诊断形成： CT/MRI检查结合临床，初步形成缺血性脑血管病第一层诊断。 依此给予相应的的治疗：脑梗死静脉溶栓/和一般治疗。,缺血性脑血管病分层诊断,第一层诊断是初级的、不完整的，依此为依据所产生的治疗，往往出现偏差。,缺血性脑血管病分层诊断,二、缺血性脑血管病的第二层诊断 直接病因诊断 导致缺血病变的原因 1.血栓形成 2.栓塞心源性、动脉源性、PFO、 外伤性等 3.大动脉狭窄 等,缺血性脑血管病分层诊断,手段：1、TCD:通过血流速度变化，判断血管病变。 TCD是脑血管病变的筛选手段，当与临床不符时，应做进一步检查。,缺血性脑血管病分层诊断,2、彩超： 彩色多普勒能比较准确的显示颈部大动脉和锁骨下动脉、椎动脉开口病变情况。 心脏彩超：了解心脏情况，附壁血栓、PFO.,缺血性脑血管病分层诊断,3、MRA/CTA：基本显示脑血管病变情况，当TCD检查与临床不符时的有效检查手段。,缺血性脑血管病分层诊断,4、全脑血管造影： 是第二层诊断中 确定脑缺血病变直接病因的金标准。,缺血性脑血管病分层诊断,第二层诊断对缺血性脑血管病急性期的治疗具有重要地指导价值。,三、第三层诊断 间接病因诊断 病理生理诊断 通过各种手段查找导致脑缺血的相关因素,1、各种脑血管病危险因素： 可控制的：高血压、高血脂、糖尿病、 吸烟、避孕药等 不可控制的：年龄、性别、种族、遗传 因素等,2、大动脉炎等免疫因素3、血管受压：肿瘤