2013ESMO指南解读结肠癌

2013年ESMO结肠癌指南解读,2013年10月6日，ESMO官方杂志Annals of Oncology在线发表20种癌症诊疗指南,其中和结直肠癌相关的共三个指南：Early Colon Cancer1：ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Rectal cancer2: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Familial risk-colorectal cancer3: ESMO Clinical Practice Guidelines.,1.Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi64-vi722.Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi81vi883.Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi73vi80,ESMO 临床实践指南的制定流程,由GLWG发布，简明直接，更新较慢（上一版2010年） 诊疗指南,2007以后，由CC发布，较多讨论，更新快，每年2次会议。最近版本2012年9月发布共识指南,ESMO 2012 CRC诊疗共识指南：临床决策的个体化,Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516,提纲,早期结肠癌诊治指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述ESMO共识与NCCN指南的差异,提纲,早期结肠癌诊治指南要点概述风险因素和筛查辅助化疗的决策术后随访计划直肠癌诊治指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述ESMO 共识与NCCN指南的差异,早期结肠癌诊治指南要点概述,风险因素和筛查：发生结肠癌的危险因素分类为：生活方式和行为因素：吸烟、进食红肉过多、肥胖、缺乏锻炼遗传性因素具有如下特征的个体应视为高危人群，应该积极筛查：个人有如下病史：腺瘤、结肠癌、炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）明显的结直肠癌和息肉家族史遗传性综合征，例如：FAP及其相关疾病Lynch综合征及其相关疾病Turcot-、Peutz-Jeghers-、Mutyh-相关的息肉病综合征,早期结肠癌诊治指南要点概述,风险因素和筛查：关于普危人群筛查的推荐：50-74岁的人群，仅推荐粪便潜血（FOBT）：每年一次的获益似乎大于两年一次的筛查检测的间隔不应超过2年在腺瘤/癌的检出率和阳性预测价值方面，免疫化学法粪潜血检测（FIT）似乎优于愈创木脂法（gFOBT）检测间隔不应超过3年在有组织的筛查项目中实施，软式乙状结肠镜（FS）减少了结直肠癌的发病率和死亡率理想间隔是不少于10年，甚至可以延长至20年最佳受检年龄范围是55-64岁。74岁以后应该终止FS筛查关于全结肠镜筛查是否能减少发病率和死亡率的证据有限右侧结肠可能不如其他部位结肠有效年龄范围50-74岁，最佳是55岁时单一次的结肠镜检理想间隔是不少于10年，甚至可以延长至20年,讲座提纲,早期结肠癌诊治指南要点概述风险因素和筛查辅助化疗的决策术后随访计划直肠癌诊治指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述ESMO 共识与NCCN指南的差异,早期结肠癌诊治指南要点概述,辅助化疗决策时的风险评估：最有价值的是18q染色体等位基因缺失（预后不良的因素）和微卫星不稳定性（MSI）/错配修复（MMR）（预后良好的因素）MSI/MMR可能有助于甄别II期中的一下部分亚组人群（10-15%），复发风险很低，辅助化疗不大可能获益；近来研究过的辅助化疗疗效预测因子包括：18q缺失、KRAS突变、TP53、TGF-受体、DCC、TS基因表达目前尚未有充分的证据支持在早期结肠癌辅助化疗中使用疗效预测标志物，因此不推荐。总体来说，辅助化疗辅助化疗推荐用于期或高危期患者。70岁及以上年龄并不是标准辅助化疗的禁忌证，但有证据显示这个亚组的患者，没有从含奥沙利铂的辅助化疗中显著获益,NCCN：MMR-预测结肠癌辅助疗效的指标,经治的(N=512),未治的 (N=515),MMR状态下的DFS,Sargent, et al. ASCO 2008,NCCN：MMR-预测结肠癌辅助疗效的指标,dMMR状态分层的DFS,期(N=102), (N=63),Sargent, et al. ASCO 2008,NCCN：MMR-预测结肠癌辅助疗效的指标,pMMR状态分层的DFS,期(N=428), (N=434),Sargent, et al. ASCO 2008,ASCO 2009，PETACC35FU辅助化疗 (N=625),ASCO 2008，Sargent 5FU辅助化疗(N=512),MMR的疗效预测：不同的声音,Tejpar. ASCO 2009,Sargent. ASCO 2008,NCCN推荐：MMR-疗效预测指标,50岁或所有的II期患者均应考虑检测MMR；MSI-H的期患者预后良好，不能从5-FU的辅助化疗中获益,早期结肠癌诊治指南要点概述,高危期的定义：淋巴结送检12个分化差的肿瘤血管、淋巴管或神经周围浸润肿瘤伴有梗阻肿瘤穿孔pT4MSI/MMR作用概述期：预后价值明确，疗效预测数据不一致MSI-H / dMMR者预后良好，不太可能从化疗中的获益（不推荐化疗）期：作用尚不明确FU单药化疗的预测价值：数据不一致含奥沙利铂的辅助化疗：不必检测MSI/MMR,高危因素 vs MSI/MMR ？,1.00.20.0,Stage II=3.8%,化疗获益：MOSAIC 试验5年DFS,Years,Andr etal. JCO 2009；27:3109-16,0,1,2,3,4,5,6,Stage III =7.5%,循证数据表明:奥沙利铂使III期肠癌患者降低22%的复发风险,DFS获益：高危II期与III期患者接近,月,概率,+7.5%,+7.2%,de Gramont, et al. MOSAIC Investigators in 2007 ASCO,中位随访5年结果,数据截止日期：2006年6月,高危II期患者治疗获益与III期患者接近,结肠癌根治性切除术后,T3-4N0M0, 期,任何TN+M0, 期,临床高危因素 #,高危,FOLFOX XELOX,5-FU/LV 卡培他滨,MSI-H/dMMR,低危,中危,单纯观察,是,否,是,*,*,结肠癌辅助化疗临床决策一览,# 高危因素：淋巴结送检12个、分化差、血管/淋巴管或神经周围浸润、肿瘤伴梗阻、穿孔、pT4,* 不适合使用奥沙利铂的患者,6个月辅助化疗,讲座提纲,早期结肠癌诊治指南要点概述风险因素和筛查辅助化疗的决策术后随访计划直肠癌诊治指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述ESMO 共识与NCCN指南的差异,早期结肠癌诊治指南要点概述,根治术后随访的要点病史、体检、CEA：每3-6个月一次 头3年每6-12个月一次 第4、5年结肠镜：术后1年复查一次以后每3-5年一次CT（胸/腹）高危复发患者头3年每6-12个月一次可以用彩超替代腹部CT其他检查：应限于出现临床症状者,讲座提纲,早期结肠癌诊治指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述预后和疗效预测因子患者分类治疗推荐ESMO 共识与NCCN指南的差异,ESMO 2012 CRC诊疗共识指南：临床决策的个体化,Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516,mCRC的预后因子,Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516,mCRC的预测因子 predictive markers,晚期结直肠癌预测因子表皮生长因子受体（EGFR）抑制物血管内皮生长因子（VEGF）抑制物化疗化疗毒性预测因子,Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516,讲座提纲,早期结肠癌诊治指南要点概述直肠癌诊治指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述预后和疗效预测因子患者分类治疗推荐ESMO 共识与NCCN指南的差异,2012版ESMO指南：患者分组,Schmoll HJ, et al. Ann Oncol 2012; 23:2479-2516.,2012 ESMO 共识：mCRC患者分组,Schmoll H-J, et al. Ann Oncol 2012;23:24792516,讲座提纲,早期结肠癌诊治指南要点概述直肠癌诊治指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述预后和疗效预测因子患者分类治疗推荐ESMO 共识与NCCN指南的差异,mCRC治疗布局,强化治疗 （组 1）,中度强化治疗（组 2）,否,否,否,否,否,是,是,是,是,患者能否承受高强度化疗?,A 化疗后潜在可切除 ？,患者是否能够承受大型手术?,B出现症状或前兆 ?肿瘤快速进展?,C极晚期/大块病灶 ?,非强化/序贯治疗（组 3）,患者能否耐受高强度化疗?,是,是,否,Schmoll H-J, et al. Ann Oncol 2012;23:24792516,同时性转移性结肠癌的治疗流程图,异时性可切除肝/肺转移瘤的治疗流程图,新辅助化疗,转化化疗,晚期患者的一线治疗方案推荐,一线治疗方案取决于既定的治疗策略。该提议得到了大多数参与者的认可。,Schmoll H-J, et al. Ann Oncol 2012;23:24792516,共识推荐，但应根据个体主客观情况修改FOLFOXIRI:仅有试验结果相互矛盾的两个小规模III期试验结果无FOL(XEL)IRI+Bev 的随机试验数据肿瘤负担小，无症状，惰性疾病患者可选：密切控制至确定进展（不是至出现症状）3组患者但是出于特殊原因，需要（而且能耐受）更强烈的治疗。,XELIRI：卡培他滨 +伊立替康IRIS：伊立替康+S1,晚期患者药物的选择,双药化疗:一线治疗中可选用的化疗药物是氟尿嘧啶（5-FU/FA），最好是24-48h持续灌注，两周一次，或者口服前体药物（如卡培他滨，UFI，S1）、伊立替康和奥沙利铂。由于对比试验早期中止，关于口服氟尿嘧啶与伊立替康联合治疗的数据较少145-147。CAIRO研究发现与CAPIRI化疗方案相关的3/4级腹泻发生率高达27%。三药化疗: 现有数据表明意大利的FOLFOXIRI方案应是较好的三药化疗方案 II, B。,Schmoll H-J, et al. Ann Oncol 2012;23:24792516,西妥昔单抗联合FOLFIRI 或FOLFOX以及帕尼单抗联合FOLFOX均可增加反应率，尤其当病灶局限于肝部时，可以提高PFS和OS165170。基于抗-EGFR抗体的三药化疗在高强度化疗和需要诱导病情缓解时有优势，比如缩小不可切除肝转移灶或需要快速诱导肿瘤反应的情况。CRYSTAL的亚组分析和CELIM研究提供了更多的有利于围手术期使用西妥昔单抗的数据171, 172。西妥昔单抗或帕尼单抗都可与FOLFIRI或FOLFOX联用 165, 168, 174 I, A。,晚期患者药物的选择靶向药物：西妥昔单抗/帕尼单抗,Schmoll H-J, et al. Ann Oncol 2012;23:24792516,晚期患者药物的选择靶向药物：贝伐珠单抗,目前没有关于FOLFIRI联合贝伐珠单抗的随机III期临床试验数据，贝伐珠单抗在该疗法中对RR、PFS和OS的影响还不清楚。 贝伐珠单抗与XELOX 或 FOLFOX联合使用时表现不同，就PFS而言与XELOX联用更有效，但在OS上二者没差别。 以贝伐珠单抗为基础的三药疗法并不适用于需要肿瘤缩小的患者I, C。,Schmoll H-J, et al. Ann Oncol 2012;23:24792516,贝伐珠单抗联合抗-EGFR抗体针对EGFR和VEGF的两种靶向药物同时使用再联合双药化疗不但未显示患者获益，反而增加了毒性、缩短了生存期，这一作用在KRAS突变型人群尤其明显。新靶向药物,晚期患者药物的选择：靶向药物,Aflibercept作为一线用药疗效较差（AFFIRM研究），与FOLFIRI联合作为二线用药可显著提高反应率、PFS和OS182，183。Regorafenib与安慰剂相比，用作三线和和挽救性治疗可显著改善PFS和OS184。,Schmoll H-J, et al. Ann Oncol 2012;23:24792516,图：救援-化疗的建议顺序,讲座提纲,早期结肠癌诊治指南要点概述直肠癌诊治指南要点概述晚期结肠癌的共识指南要点概述预后和疗效预测因子患者分类治疗推荐ESMO 共识与NCCN指南的差异MSI/MMR的对II期结肠癌辅助化疗的疗效预测价值直肠癌的差异转移性大肠癌中FOLFOX与西妥昔单抗的联合问题,NCCNNational Comprehensive Cancer Network由美国21家癌症中心和研究机构组成每年推出NCCN治疗指南被全球多个国家地区广泛采纳,NCCN简介,NCCN网址：,ESMO-European Society for Medical Oncology 由欧洲肿瘤医师及相关从业人员组成下设11个机构有专门的指南制定部门,ESMO简介,ESMO网址：,II期结肠癌的辅助化疗指征,ESMO,NCCN,III期结肠癌辅助化疗方案的差异,ESMO,ESMO与NCCN指南的差异,ESMO: 依旧推荐FOLFOX+西妥昔单抗两药联合+EGFR单抗，在需要诱导病情缓解时有优势II,A，比如缩小不可切除肝转移灶或需要快速诱导和肿瘤缓解的情况。如果选择EGFR单抗，需谨慎选择联合的化疗药物。由于缺乏获益，必须避免奥沙利铂+卡培他滨或推注5-Fu与EGFR单抗联合。EGFR单抗只能与FOLFIRI或FOLFOX而不是其他的化疗方案联合使用。NCCN：不推荐奥沙利铂的方案与西妥昔单抗联合2010年删除XELOX+西妥昔单抗2012年删除FOLFOX+西妥昔单抗,1st线的EGFR抑制剂：KRAS野生型患者,Bendell J. Discussant at 2011 ASCO-GI.,中山医院：西妥昔单抗+化疗治疗KRAS野生型不可切除结直肠局限性肝转移患者：随机对照研究,Ye LC, et al. J Clin Oncol 2013.,&66例患者被排除， 共138例患者符合条件，为ITT人群*经当地多学科专家组确定为不可切除，该专家组由3位以上肝外科医生和1位放射科医生组成,研究显示，与单纯化疗相比，联合西妥昔单抗可显著延长OS和PFS,Le-Chi Ye, et al. JCO Jun 1, 2013:1931-1938,mOS：30.9