小儿泌尿系统疾病

小儿泌尿系统疾病四川大学华西第二医院儿科成都天使儿童医院肖侠明 XIAO Xiaming,Pediatric urology, nephrology,The structures of urinary system are the kidneys, ureters, urinary bladder and the urethra.There are three major functions of kidney-excretion, maintenance of water balance and regulation of the acid-base balance.,第一节 肾病综合征(nephrotic syndrome),儿童泌尿系统疾病以肾病综合征为最常见。凡有三高一低，即大量蛋白尿(massive proteinuria,尿定性2次，+，+，24小时尿定量50mg/kg；或40mg/m2.h)，低蛋白血症(45g/L)或低白蛋白血症(hypoalbuminemia,5.7mmol/L或220mg/dl, TG,LDLP,VLDLP inc.)以及水肿(marked pitting edema,可重anasarca，可轻,due to plasma permeability dec, blood volume dec. sodium & water retention, underfill)者，即可诊断肾病综合征,Clinicopathologic changes of primary NS,7岁以下80%大多为idiopathic NS-微小病变型肾病glomerular basement membrane widen(GBM-damaged by T cells release a soluble factor),appear minimal change disease (MCD, - microscopy)，epithelial cell足突融合foot process fusion (podocytopathy,electro-microscopy) -裂孔permeability increase.尿中有选择性(selective)蛋白质丢失(protein-losing,园盘电泳以小分子、中分子为主)，血尿较轻微或无血尿，一般无高血压，肾功能多正常，对皮质激素治疗大多敏感，常于用后4周内蛋白尿消失，复发率也低些，一般不必作肾活检。,2. Nephritic nephrosis,7岁以上肾炎型肾病综合征增多(20%)，病理上常为系膜增殖性肾炎(mesangial proliferative glomerular nephritis, MsPGN)，少数为局灶节段性硬化性肾炎(focal and segmental glomerolosclerosis ,FSGS & 足突融合)。蛋白尿不呈选择性(non-selective)，血尿多见，血压增高，肾功能有异常。或者还有血清C3补体下降，尿中纤维蛋白降解产物(FDP)增高,3. Secondary nephrosis,继发性肾病综合征多呈肾炎性肾病综合征，常继发于过敏性紫癜肾炎purpural nephritis，红斑狼疮性(SLE)肾炎,diabetic nephropathy,HLD。不少病例难治愈，常需肾活检renal biopsy确诊病理组织学类型。,过敏性紫癜,过敏性紫癜：诊断依据:1.病史：多见于儿童和青少年,尤其5-10岁儿童；常无明确诱发因素，但病初1-3周可有上呼吸道感染。2.体征：高出皮面可触及紫癜为典型表现，皮疹常为对称性，四肢为主，伸侧面为多。可伴关节、消化道或肾脏症状。3.实验室检查：血常规白细胞正常或轻度升高；血小板正常或增高。免疫球蛋白IgA部分病例可增高，血清补体正常。,过敏性紫癜表现,临床表现,过敏性紫癜治疗,1.普通型紫癜（单纯皮肤紫癜）：注意休息及对症治疗(可用抗血小板凝聚药物如双密达莫片、维生素C、维生素P等)。2.如合并关节或腹部症状：首选糖皮质激素治疗。3.如合并肾脏症状：按过敏性紫癜肾炎治疗（判断临床类型，必要时行肾组织活检判断病理类型作分型治疗）。,治疗药物选择,1.普通型紫癜（单纯皮肤紫癜）：可用抗血小板凝聚药物如双密达莫片(35mg/Kg/d)(不超过150mg/d)、维生素C、维生素P等。2.合并关节或腹部症状：首选糖皮质激素治疗，静脉使用效果较佳，症状缓解后逐步减量并停用；注意观察和预防糖皮质激素副作用。3.消化道出血者作为急诊处理并注意密切观察病情变化。4.出现尿检异常等肾脏损伤为过敏性紫癜性肾炎：明确临床类型，必要时行肾组织活检判断病理类型作进一步分型治疗。,过敏性紫癜肾炎,多数良性经过,预后好,但病程迁延,均有复发,平均复发2次,多由上呼吸道感染诱发,多次复发者临床常由轻型转入重型。偶发急性肾衰或慢性肾衰。肾脏受累者有显著的IgG亚类失调,IgG1显著低下。血管内皮生长因子(VEGF)和内皮素-1(ET-1)的变化与肾病理损伤、肾血管损伤程度相关。预后与病理类型、有无肾小管损伤、是否接受正规治疗(包括足够疗程)有关。麻疹减毒活疫苗辅助治疗紫癜肾炎,1年内复发率降低,尿检恢复正常。,狼疮肾炎,病理上细胞增生,细胞凋亡明显, 肾组织的增殖细胞核抗原(PCNA)及凋亡相关基因, 细胞凋亡蛋白Caspase-3参与肾小球、肾小管的细胞凋亡 。,肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration, HLD,Wilsons disease,1912）,本病是一种铜代谢障碍病，属常隐(AR)遗传，由于13q14. 2123缺陷 ,该基因表达肝肾的铜转远P-型ATP酶，致肝胆转运铜能力下降及铜与肝脏合成的2球蛋白结合，形成铜兰蛋白 (CP)减少。铜在体内蓄积 ,尤以肝、脑（前额和豆状核）、肾、角膜中(Kayser-Fleischer角膜色素环)含量最多，故可出现多脏器损害表现。少数病儿以肾病表现起病，或以肾病表现为主，极易误诊为肾病，但按肾病治疗疗效不佳，应特别注意排除本病。,4. 先天性肾病综合征(CNS)Congenital nephrosis,发病于3个月1岁以内，临床表现重，治疗反应差者，多为常染色体隐性(AR)遗传的先天性肾病综合征。我国少见Finland type。,IgA肾病,经典的定义是JeanBerger于1968年提出的，即临床表现有血尿,肾小球系膜增生，伴弥漫的IgA沉积。IgA肾病的临床分型:分为单纯性镜下血尿型、尿检异常型、反复发作肉眼血尿型、新月体型、大量蛋白尿型、高血压型、终末期肾衰型等7型。根据不同的临床亚型,可采取分而治之的方法，从而明显提高IgA肾病的治疗效果。,Alport综合征,以血尿、耳聋、肾功能减退为临床特点。85%的X连锁显性遗传型的相关基因COL4A5的突变,但女性患者少,其COL4A5突变呈杂合状态,临床表现轻重不一。,6. Gluco-corticosteroids therapy,肾诊确诊后应开始服泼尼松prednisone,60mg/m2.d,或2mg/(kg.d),共4周，此时如一周内连续3次尿蛋白阴性(shift to negative)，表明激素高敏感(steroid responsive)，可改用40mg/m2. or 1.5mg/kg, 4周;隔日顿服(q.o.d)4 wks，或逐渐每2周减泼尼松5mg，用隔日疗法，总疗程不少于612个月,7. recurrences,48周尿蛋白阴转:为敏感。如治疗8周蛋白尿仍不阴转或复发再治无效，表明激素不敏感。有时还有激素依赖(SD)或耐药(resistant)，或者治疗后频繁复发(FR,HLA-DR9)，半年2次或者一年3次，称为难治性(intractable)肾病综合征，占10%20%，此时宜作肾活检。有时非特异性上呼吸道感染(URI-RSV)可促发肾病频繁复发。,冲击疗法pulse therapy,复发系指尿蛋白阳性(+)，或定量4mg/m2.h及1微球蛋白(micro-globulin)增高。复发病例可用甲泼尼龙(甲强龙,methyl prednisolone,)20 mg/(kg. d)，(40mg1.5g/amp.)静注36次，PRN(或地塞米松dexamethasone,2 mg/kg. d，静滴36次)，冲击疗法.,8.血管紧张素转换酶抑制剂ACEI,除第1代的卡托普利(captopril 25mg，2/d)以外，更推荐用第二代的依那普利(enalapril, 10mg，2/d)或苯那普利(benazepril 5mg,2/d)，福辛普利(fosinopril,10mg/d)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体1拮抗剂(ARB)等,能降血压以外，还可降低肾小球高灌流，有效减少蛋白尿、延缓肾功能衰竭的进展, 改善肾功。RAS阻断剂(包括ACEI和ARB)为慢性心衰治疗的主要基石,应长期维持治疗,以降低死亡和住院的危险。,9. Other immuno-suppressants,如仍无效可加用第二种免疫抑制剂，首选环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX) 10 12mg/(kg. d)静滴2d，then 每2周一次，48周。 或22.5 mg/(kg. d)口服812 wks。次选6-巯基嘌呤(6-MP，2 mg/(kg. d),或苯丁酸氮芥(chloambucil,0.2 mg/(kg. d)，3个月一疗程。,10. Newer drugs,必要时再用环孢素A (cyclosporin A,CsA)6 mg/(kg.d)共8周，以后减至3 mg/(kg. d),数周。无效最后用新型免疫抑制剂酶酚酸酯(麦考酚酯，mycophenolate mofetil, MMF)，它能选择性抑制乌嘌呤核苷酸，抑制T、B淋巴细胞增生，常用1020 mg/(kg.d)。12g/d,bid,3M.此外，为激活免疫(immunomodulator)可加用左旋咪唑(Levomisole)2.5 mg/kg，隔日一次共24周。,11. anti-coagulation, coagulants,有的难治性肾病合并有高凝状态，此时血浆纤维蛋白原浓度6g/L，抗凝血酶浓度1mg/L，这样宜用尿激酶(urokinase，36万U/d)静滴，肝素(heparin 1 mg/(kg. d)或低分子量肝素LMWH(依诺肝素enoxaparin 5000U/次，静滴。,12. diuretics,对顽固性(refractory)水肿者常选呋塞米(速尿，furosemide 1 mg/(kg.次)加入低分子右旋糖酐(dextran)250ml中静滴，每日23次。,13. albumin,血浆白蛋白过低者宜用人体白蛋白(human albumin 1g/(kg.次),静滴。仍尿少者用利尿合剂(低分子右旋糖酐25ml/(kg.次)，加酚妥拉明phentolamine 10mg/次，多巴胺dopamine 20mg,静滴)。如水肿伴腹泻时更应注意水、电解质及酸碱平衡，防止死于循环衰竭。,14. Bone disorder,长期用皮质激素治疗必然发生负氮、钙、钾平衡，需注意补充维生素D(每日400U即10mg)和钙剂(如calcium carbonate,纳米钙、迪巧钙、钙尔奇-D、巨能钙等)，以防骨质疏松(osteoporosis)和身材矮小(short status)。有长期高血脂症(hyperlipidemia)时，宜口服降血脂药，例如3-羟-甲基戊二酰辅酶(HMG-coA)还原酶抑制剂 (statins),糖皮质激素疗法(glucocortic hormone therapy),一、肾上腺皮质激素的生理、药理作用及适应证由肾上腺皮质束状带分泌的氢可的松(cortisol,PTC-8:00 120620nmol/L,PT-16:00 85460 nmol/L)和可的松(cortisone)，受垂体前叶促皮质素（adrenocorticotrophic hormone, ACTH, 578ng/L）的调节器控。,糖皮质激素生理功能,非常广泛、复杂，能升高血糖，抑制蛋白质合成，促使脂肪分布异常，形成向心性肥胖；促进肾小管保钠、排钾、排钙;剌激红细胞和血小板的生成，减少淋巴-单核细胞及嗜酸性粒细胞，抑制免疫活性细胞;促进房室传导；增加胃蛋白酶和盐酸的分泌而食欲增加，对抗生长激素、胰岛素、甲状腺素及性腺的功能，对中枢神经有兴奋作用，带来欣快感等。,大剂量肾上腺皮质激素,(adrenocorticosteroid)的药理作用，有非特异性抗炎（抑制炎性介质作用）、抗毒作用、抗过敏作用、抗休克作用、抑制免疫以及退热作用等。,各类GC的特点,长效GC对HPA轴作用强且持久，但抗炎活性强，因此适用于短期治疗及其他GC反应不佳或无效的患者；短效GC几乎无HPA抑制作用，但抗炎活性弱且类盐皮质激素作用大；中效GC如甲泼尼龙起效迅速抗炎活性强，且对HPA轴抑制作用相对弱，长期服用安全性高。因此广泛用于各系统重型疾病。,1. 神经系统疾病应用,细菌性化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎、各种病毒性脑膜炎、中毒性菌痢、败血症、中毒性脑病、脑水肿、颅高压、脱髓鞘脑病、急性播散性脑脊髓炎、Reye综合征、脑血管炎伴偏瘫综合征、急性小脑共济失调综合征、感染性神经根神经炎(格林-巴利综合征,GBS)、横断性脊髓炎、多发性硬化、视神经萎缩、婴儿痉挛、面神经瘫及重症肌无力等以及神经系统疾病合并重型肺炎、肺水肿、急性肺损伤(acute lung injury,ALI)、呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome,RDS) 。,2. 风湿性疾病应用,风湿热、 风湿性心肌炎、类风湿性关节炎、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、硬皮症、多发性大动脉炎、结节性多动脉炎、白塞病(Behcet病) 等。,3. 重型肺炎应用等,肾病综合征, 造血系统肿瘤,血小板减少性紫癜,粒细胞减少症,溶血危象,肾上腺皮质功能低下或危象,高敏综合征,过敏性休克, 重型皮炎,湿疹,剥脱性皮炎,S-J综合征,荨麻疹等。,糖皮质激素禁忌证,(contraindications)：肾上腺皮质功能亢进（绝对禁忌）、水痘、结核病、真菌感染、糖尿病、溃疡病、高血压等（相对禁忌）。,糖皮质激素不良反应的防治,GC作用广泛，但副作用有时非常严重，甚至为致死性。因此临床医师重视用药规范化,应严格掌握适应证与禁忌证，根据疾病种类、治疗目的、病情程度等选择合适的药物种类、剂量、给药途径及疗程，注意以下几点：初始剂量足量；长期用药后撤药及停药应逐渐减量； 长期应用时以合适的最小剂量维持； 及时处理反跳现象； 密切监测不良反应。,首先防止激素滥用,激素退热，避免交叉感染；其次在长疗程之前，作胸片排除肺结核，查尿糖、血糖排除糖尿病，问病史、体检排除溃疡病。同时饮食上宜高蛋白、低盐，防止发胖，并补充氯化钾、钙剂，监测身高、血压及骨质疏松。一旦遇感染，要加强抗感染治疗。长期口服糖皮质激素时，停药要慢，必要时停药前后静滴ACTH 2550U,1d2d，以防自身肾上腺皮质功能衰竭。,用药期间患水痘，要迅速将皮质激素减量，静注丙种球蛋白以防发生重型水痘。服激素引起的库兴样综合征(Cushinoid syndrome)，如肥胖(obesity)、多汗(perspiration)、长毛(hirsutism)、手掌和面部多血(polyemia)，皮肤紫纹(skin purple striae)以及溃疡出血(ulcer hemorrhage)，大多于停药后逐渐消退。,糖皮质激素疗法的剂量与疗程,1.大剂量短疗程和冲击疗法(pulse therapy): 适合于各种重型感染，常用氢化可的松（hydrocortisone succinate,10mg/(kg d),静滴3d7d。或用甲泼尼龙（methyl prednisolone natrium succinate,甲强龙）,(美卓乐片4mg/T),0.04g,0.5g/支,（220mg /(kg.d)，静滴3d7d。中枢神经系统感染、疾病，常用地塞米松(dexamethasone Na phosphate)，更有利于减轻脑水肿和降低颅内高压。一般用o.51mg/(kg d),静滴。短疗程可突然停药。,2.中疗程:,约2周4周，常用于结核性脑膜炎、急性播散性脑脊髓炎、脑血管炎伴偏瘫综合征、急性小脑共济失调综合征、感染性神经根神经炎(格林-巴利综合征)、横断性脊髓炎、面神经瘫、剥脱性皮炎、S-J综合征等。常用泼尼松（prednisone acetate,12mg /(kg d)。婴儿痉挛用ACTH 25U50U,静滴10d14d;泼尼松口服4周。,3.长疗程:,约12周。适合于多发性硬化, 风湿热, 风湿性心肌炎, 风湿性疾病,肾病综合征, 造血系统肿瘤等。常用泼尼松2mg/(kg d),(一般40mg/d),3周4周；10mg，3/d，2周；10mg，2/d，2周；5mg，3/d，2周；5mg，2/d，2周；5mg/d，1/d，1周，共12周。病情稳定后，可将2日量隔日（alterative day）清晨顿服。,第二节 急性肾小球肾炎,Acute glomerulonephritis,AGN 急性呼吸道感染(ARI)广泛应用青霉素后，链球菌感染后急性肾小球肾炎(PSGN)大为减少。患急性肾炎有下行性浮肿(edema)、高血压(hypertension)及血尿(hematuria)，只要卧床休息，低盐饮食，大多23周以内，水肿消退，血压下降，肉眼血尿消失，但镜下尿异常可持续3个月。,1. pathogenesis of AGN,Preceding suppurative tonsillitis, scarlet fever,pyoderma infections caused by group A-beta streptococci nephritogenic strains(M-protein endostreptocin & nephritic stain associated protein,NSAP) latency 13 wks- produce Ag-Ab immunocomplex, then activated complement, induce glomerus inflammation response,GIR dec. Na,H2o retention proteinuria(protein+.+), hematuria ,and casts urine,RAAS,Juxtaglomerular apparatus & mecula densa secret and release renin(alpha2 globulin)angiotensinogen angiotensin-1ACE- angiotensin-2AT receptor-vasocontriction, result in hypertension(120/80 mmHg). Children BP=80+age time2,2. severe nephritis,病程极期10%的急性肾炎可并发高血压脑病hypertensive encephalopathy (burred vision, convulsion, coma)、循环充血(severe circulation congestion, tachypnea, tachycardia ,hepatomegaly),或急性肾功衰竭(acute renal feilure,3hyperK,Mg,P;hypoNa,Ca,Cl,BUN.Cr inc. metabolic acidosis)。若治疗23周后，病情无好转，且水肿加重，血压增高，尿异常更明显，肾功如BUN、肌酐增加，则提示急进性肾炎(acute progressive nephritis )，此时如作肾活检多有新月体形成 crescent formation,乙型肝炎病毒相关肾炎,Hepatitis B virus associated glomerulonephritis (HBV-GN) 小儿乙型肝炎病毒(HBV)感染者,部分发生肝炎,且此种肝炎临床表现多样。HBV-S基因有变异。部分发生乙型肝炎病毒相关肾炎,临床表现不一，预后较差些。Anti-HBs.c.e Ag-Ab positive, renal tissue section HBV-AG,HBA-DNA + 病理呈膜性肾病,在肾小球有HBsAg沉积,HBV均为adw血清型。to confirm diagnosis,3. Tx of acute nephritis,rest at bed 23wks ,low-salt(60mg/Kg/d). Protein(0.51g/Kg.d) therapy penicillin IM, for 1014 day furosemide or hydrochlorothiazede (1mg/Kg.d)diuretic therapy anti-hypertensive agents : reserpine, nifedipine, captopril,nitroprusside sodium:10mg/100ml,Ivdrip.,急性肾脏损害(急性肾衰竭Acute renal failure),急性肾脏损害(acute kidney injury,AKI;5-levels:renal risk, injury, failure, loss,ESKD)。患者有少尿,无尿。尿量(urine volume)反映重要脏器、肾脏的灌注量，尿量正常为12 ml/(Kg.hr)，若1ml/(Kg.hr)，而无肾脏疾病时，是低血容量信号。,4. 急性肾衰竭输液acute renal failureIV infusion therapy,(1) 少尿(oliguric ,400ml/d)、无尿期(anuric phase,5mmol/L时，在葡萄糖液中加胰岛素(4g糖加1单位)；加葡萄糖酸钙以对抗钾；口服20%甘露醇5ml/kg、次致泻而增加钾的排泄。血磷4mmol/L时，口服氢氧化铝凝胶以减少磷的吸收,Polyuric phase,(2) 多尿期(2000ml/d)输液按全日尿量等量输液，或减少1/3液量。注意钠、氯平衡，防止低钾血症。尿量过多时可输入血管加压素vasopressin,5U,以控制尿崩现象。,5. Chronic nephritis,待肾炎持续或反复发作超过1年，且有肾功能损害时，归为慢性肾炎。个别病例开始诊断即为慢性肾炎而无急性肾炎病史，应予注意。此时肾脏呈小白肾特征，活检有硬化性肾炎改变，预后差，常需间歇性腹膜透析intermittent peritoneal dialysis或血液透析blood dialysis (blood purification)，最后甚至需要作肾移植renal transplantation。我院一例14岁发病，曾3次作肾移植，于26岁时病故。,6. 慢性肾衰(CRF),CRF进展中常伴大量蛋白尿、高脂血症、肾小球硬化及间质纤维化. 目前全世界约110万CRF患者接受透析治疗,并以每年7%的速度增加。在儿科因为CRF常呈隐匿性,表现为非特异的生长缓慢、贫血,易漏诊、误诊;病程长、费用昂贵,而且目前相当多的小儿尚无社会医疗保障,不能坚持治疗;医疗资源不足。CRF占小