胃壁增厚性病变的CT表现

胃壁增厚性病变的CT表现,山西医科大学第一医院放射科 李健丁,胃壁增厚是多数胃部病变主要的甚至是唯一的CT表现。故从胃壁增厚入手，分析胃部病变，在CT诊断中有重要意义。,（一）对比剂种类：意义：对病变的良好显示和观察有重要影响。分类：低密度（气体和脂类液体）等密度（水）高密度（有机碘水溶液）三类，优缺点：每种对比剂有其相对的优缺点和适应症。 多数研究与经验显示，水作为对比剂综合效果最好，为理想的胃口服对比剂。,一、胃壁增厚性病变的检查技术基础,阳性对比剂,阴性对比剂,（二）对比剂服用量 胃内对比剂的多少，决定了胃的扩张程度，是胃CT检查成功的关键。 有研究认为“胃适度或中等度扩张”，是精确测量胃壁的前提，认为口服对比剂（水）500-800ml可满足此要求。也有研究认为 “充分扩张的胃”，胃壁线清楚均一，可在不同的个体取得较恒定的结果，故可得出正常胃壁厚度的标准。 我们的研究和经验认为，在扫描前15分钟内，剂量范围600-1200ml，同时适当利用“水往低处流”的原理改变体位，则胃各部显示满意。故严格地区分适度与充分扩张很难有实践意义。,（三）低张药物的应用和增强扫描 如无禁忌症，在胃肠道CT检查时，主张使用低张药物。但在实践中，腹部CT扫描，大范围应用低张药物成为不可避免的现实困难。有研究认为，在胃的充分扩张状态下低张药物的应用与否，正常胃壁厚度无明显区别。我们的研究和经验也证实了这一观点。 多数研究表明，螺旋CT三期增强扫描，有较高的病灶检出率和TNM分期的准确性，尤其对T分期的诊断具有特别的重要意义。,无6542注射,6542注射,（一）正常胃壁厚度、形态及强化表现判别要求：胃腔“适度”或充分“扩张”。几种观点： 1）正常胃壁厚度在5mm以下，胃窦较胃体部稍厚； 2）认为胃体部胃壁厚度0.3cm时，胃窦部和胃食管连接区0.5cm时均可视为异常； 3）通常胃壁厚为2-5mm，若胃适度扩张，厚度大于1cm考虑为异常。,二、胃壁厚度的判断,正常形态： 1）连续均质线条样； 2）外基底膜连续光整； 3）有时粘膜面表现为毛刷状、等间距梳齿状、规整车辙状，粘膜皱襞间可夹杂多少不等的小气泡。,几种特殊情况： 1）当胃壁与扫描面呈斜面或平行时，可出现假性增厚，变换体位扫描可排除； 2）收缩状态的胃窦 ：与扫描线垂直时呈均匀厚壁环状；与扫描线斜行或平行时，呈对称尖向外的剪刀叶状增厚，动态观察可鉴别； 3）胃食管连接处：表现为类椭圆结节状，易误认为肿块。文献报道平均厚度为0.530.10cm，甚至达1.5cm； 4）贲门口部：见局部胃壁轻度增厚并向腔内隆起，特点是增厚以贲门口为中心且两侧对称； 5）胃底向后折叠部：特别是瀑布型胃时，胃底可在胰尾区形成假性肿块。,正常胃壁增厚,正常食管胃连接处,正常贲门增厚,我们认为，排除上述特殊情况，胃壁正常厚度应粗略以5mm为界。同时注意，在非低张药物状态下，胃食管连接区厚度变异大，常达1.5cm左右，少数达2cm。但在1.5cm或2cm以下，有时也不能排除病变。 正常胃壁增强形态，可表现为2-3层不同强化结构，大部分病例只能显示为胃壁均一强化。,正常单层强化,正常三层结构,动脉期,静脉期,（二）胃壁增厚的确定多种因素综合分析：应充分考虑检查技术是否恰当；排除生理性的胃壁增厚；在不同时相动态观察；测量胃壁厚度的绝对值（基础）；观察胃壁厚度的相对增厚（重要）；结合增厚胃壁的形态及周围改变、增强变化。,（三）胃壁增厚的基本CT类型： 根据我们的观察研究，结合文献报道，将胃壁增厚分为以下几种类型： 1）条形或梭形增厚，分为局限性或弥漫性，见于良恶性病变。 2）肿块形增厚：根据肿块的中心位置，分为腔内、腔外、腔内外，见于胃癌及间叶、神经源性肿瘤。 3）结节形增厚：分单发结节和多发结节，见于Borrmann 1型胃癌，静脉曲张。,4）溃疡形增厚：良性溃疡表现为浅碟状、规则胃壁缺损；恶性溃疡可表现为火山口状，环堤状，蟹钳状，圆形影，多见胃癌。 5）不规则形增厚：常见于胃窦部癌。 6）珊瑚形增厚：胃粘膜皱襞的异常增厚，状如高低不等分支状珊瑚，见于肥厚性胃炎，巨粘膜肥厚症。 7）混和形增厚：此型较多见，为条形增厚加上除不规则形增厚的任何一种。,条性增厚（癌性致密）,条形增厚（内外缘毛糙）,结节形增厚（Borrman ）,肿块形增厚（胃小弯多发间质瘤）,溃疡形增厚（蟹钳状 Borrman ）,溃疡性增厚（Borrman ）,珊瑚形增厚(胃粘膜肥厚症),珊瑚形增厚(胃粘膜肥厚症),混合型增厚（Borrman ）,按照胃壁由内至外的组织结构，我们总结了几个具有相对定性意义的征象： 1）粘膜皱襞肥厚征：粘膜皱襞增厚突向胃腔，浆膜光滑，称为粘膜皱襞肥厚征。多见于良性炎症性病变，巨粘膜肥厚症。 2）粘膜下层水肿征：粘膜下低密度水肿增厚带，均匀一致。多见于炎症性病变。 3）平滑肌性增厚征：局部胃壁呈一实质的软组织肿块影，增强见光滑粘膜细线影突向胃腔内，为平滑肌瘤、间质瘤常见征象。 4）全层肥厚征：胃壁全层密实增厚，内缘凹凸不平，常为癌性浸润征象。,粘膜皱襞肥厚征(胃粘膜肥厚症),胃壁水肿症,平滑肌性增厚征,全层肥厚征,我们认为，对胃壁增厚直接进行详细的CT形态观察和分型，结合钡餐造影分型，更具有定性诊断意义和鉴别意义。,恶性肿瘤：,三、常见病变胃壁增厚CT表现,胃癌：早期胃癌胃壁增厚发现较难。进展期胃癌胃壁： 局限型或弥漫性条形增厚：粘膜面凹凸不平是胃癌的特点之一，密度似正常胃壁，粘液腺癌为弥漫性的低密度，印戒细胞癌见点状钙化。 腔内肿块形增厚：孤立隆起增厚，或条形增厚胃壁局部隆起明显，表面不光整或伴溃疡。 溃疡形增厚：溃疡可表现为火山口、蟹钳状，圆圈状，以及环堤形成。溃疡边缘不规则，底部不光滑，周边胃壁增厚较明显。 粘膜皱襞改变：在局部胃壁增厚的基础上，增粗肥大，并较明显强化。 伴随征象：胃腔狭窄，胃壁僵硬，动态观察无变化。 增厚胃壁常异常强化：诊断的重要依据。,胃癌条形增厚 内缘不平,胃癌块状增厚 Borrman ,胃癌溃疡型增厚（Borrman ）,胃癌溃疡型 蟹钳状Borrman ,动脉期,静脉期,胃癌伴粘膜皱襞增粗,胃癌胃窦壁环周增厚、胃腔狭窄,胃恶性淋巴瘤： CT检查具有重要意义。节段或弥漫性胃壁增厚：厚度常大于1cm，范围广，与正常胃壁逐渐移行，粘膜面大多不规则，壁外轮廓光滑或分叶，脂肪层常清晰。常累及胃的多个部位。胃壁梗阻和僵硬少见。肿块状增厚：表面光滑；或伴溃疡，环堤较均匀规整，周围可见粗大粘膜皱壁。增强后均一强化。,胃恶性淋巴瘤,胃恶性淋巴瘤,胃平滑肌肉瘤： CT具有较好的定位定性诊断价值。胃壁肿块状增厚：多位于贲门或胃体，可向腔内、腔外或腔内外突出，多大于5cm，中心易囊变坏死，钙化少见。表面可形成溃疡，大肿块、小溃疡为其特点。肿块可形成穿孔、窦道，对比剂气体进入。肿块与周围正常胃壁分界可清晰，相邻胃壁厚度正常。胃壁外转移征象。肿块周边强化显著，强化明显的粘膜面抬高。,平滑肌肉瘤,平滑肌瘤： CT主要表现为胃部软组织肿块，胃底和体部多见，可向腔内或腔外或呈哑铃状腔内外突出，多小于5cm，表面光滑，或呈分叶状、较小溃疡，胃粘膜皱壁正常或平坦，与正常胃壁分界清楚，密度均匀，偶见小斑点状钙化，强化显著而均匀，延迟1-2分钟达峰值。完整强化的粘膜面抬高，与强化的肿块间隐约见一较低密度带，为粘膜下肿瘤的特点。无周围脏器浸润及转移。,良性肿瘤：,平滑肌瘤,脂肪瘤：发生于粘膜下层，限局性均一脂肪密度肿块，好发于胃窦部。,胃窦脂肪瘤,（三）胃间质瘤：胃的间质瘤良性多于恶性。胃壁增厚的CT特征为较大类圆形软组织肿块，外向性生长，中心液化坏死，不均匀边缘强化，但不具有特异性，确诊仍需组织病理学检查。,胃间质瘤强化粘膜线内凸,胃小弯多发胃间质瘤（增强）,胃部炎症：胃的炎性或感染性疾病的进展期，尤其慢性或严重性炎症时，在CT胃壁可表现为弥漫性或局限性增厚，有些酷似胃恶性肿瘤，但不伴有淋巴结肿大、脂肪线消失和邻近脏器浸润。相对特点：范围广泛,厚度均匀,常1cm,与正常胃壁逐渐移行。胃壁水肿征，强化后更明显。粘膜皱壁可增厚，呈粗厚等间距的齿梳状、车辙状。,（四）炎性相关性病变：,胃炎性增厚粘膜脱垂,胃窦胃炎性增厚,胃溃疡：正确认识胃溃疡的CT征象，对于腹部疾病的诊断和鉴别诊断有重要意义。 胃壁缺损：深浅不一，底部较平整；溃疡口部可见环周隆起，不对称或轻度翻入。 胃壁增厚：见于溃疡周，特点为胃壁水肿征。增强胃壁分层，强化粘膜中断于缺损边缘。浆膜外间隙可见水肿造成的低密度区。 粘膜皱襞集中征：渐向溃疡靠拢的多个规则的山嵴状突起，大弯侧切迹致胃壁增厚假象。 穿透性溃疡：表现为窦道或胃外气囊，含有对比剂。,良性溃疡形增厚,巨大胃粘膜肥厚症： CT表现具有特征性： 基底部的胃壁厚度正常，浆膜面光整。 胃粘膜皱壁明显伸长、增厚、粗大，形态各异呈珊瑚状、指状、脑回状，甚至瘤状。 胃体底部大弯侧明显，一般不累及窦部。,胃粘膜肥厚症,胃粘膜肥厚症,（五）静脉曲张： 胃壁增厚：多见于胃底，粘膜面圆形或管状软组织影，注药后明显强化，与同层主动脉强化密度一致为其特征性表现，胃壁自然弧度存在。有人将其分为假瘤型，结节型和壁厚型。肝硬化、门脉高压是其有力依据。,静脉曲张,静脉曲张,四、鉴别 原则：每种征象并未具有绝对的特异性。在判断胃壁增厚的良、恶性时，应全面考虑，综合分析，并熟知各种病变的增厚特