化疗药物的临床管理

化疗药物的临床管理,关于化疗药物的一些基本概念,什么是化疗药物？,化疗药物是对病原微生物、寄生虫、某些自身免疫性疾病、恶性肿瘤所致疾病的治疗药物。化疗药物可杀灭肿瘤细胞。这些药物能作用在肿瘤细胞生长繁殖的不同环节上，抑制或杀死肿瘤细胞。化疗药物治疗是目前治疗肿瘤的主要手段之一。,根据药物的来源和化学结构分类,分为烷化剂、抗代谢药、抗癌抗生素、植物类、激素类和杂类等,根据药物对细胞增殖动力学的影响的不同分类,细胞周期特异性药物和细胞周期非特异性药物,根据疗效机理分类,分为直接作用于肿瘤细胞本身的药物和通过增强机体的免疫功能或内分泌系统等间接起效,化疗药物的使用管理规范,化疗药物的配制工作只能由接受过专门训练的护理人员进行。接触化疗药物的护士操作前要穿防护衣，戴一次性口罩，防止由呼吸道吸入，戴一次性帽子，戴乳胶手套，减少皮肤接触。,戴手套前及脱离手套之后应认真洗手在打开粉剂安瓿时，应用无菌纱布包裹。当溶解药物时，溶酶应沿安瓿瓶壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后在搅拌。使用针腔较大的针头抽取药液，说抽取的药液不应超过注射器容量的3/4，防止药液外溢。,如果药液不慎溅入眼内或皮肤上，应立即用生理盐水反复冲洗。撒在桌面或地面上的药液，应及时用纱布吸附并用清水冲洗。操作时应确保空针与输液管接头处衔接紧密，防止药物外漏。,药液输完拔针时应戴橡胶。接触化疗药物的用具，污物应放入专用袋内集中封闭处理，化疗废弃物放在带盖的容器中，并注明标记。护士处理患者的尿液、粪便、呕吐物或分泌物时应戴手套。,凡有化疗药物的医疗单位，一定要坚持化疗的防护原则,工作人员尽量减少对化疗药物不必要的接触。尽量减少化疗药物对环境的污染。切实加强对接触抗癌药护士的工作科学规范化管理，除了加强接触抗癌药护士的自我防护知识的教育，进行专职培训，实行常规性防护知识考核外，还要制定护士接触抗癌药操作规程，安全防护措施。,每年定期为接触抗癌药护士进行体检，合理安排休假，护士怀孕和哺乳期可考虑暂时脱离接触抗癌药物的环境。,细胞毒性药物使用安全流程,化疗药物的使用流程,化疗前了解患者的基础治疗，如体温、脉搏、呼吸、血压、心电图、白细胞、血红蛋白、血小板、骨髓像、肝功能、肾功能等。有心脏疾病患者或老年患者要进行心电监护。,指导患者保持安静，精神愉快。选择合适的血管进行静脉穿刺，一般从肢体远端开始，两臂静脉轮换注射，不宜选择最细的血管，避开肘窝、手腕，以免患者活动后引起药液外渗。,静脉穿刺成功后先滴注生理盐水50-100ml,确保滴注安全无渗漏再使用化疗药物，胃肠道反应明显的要用减轻胃肠反应的药物。,加强巡视，注意穿刺部位和血管的反应情况及观察药物的不良反应，发现问题及时处理。化疗药物注射完毕，继续用生理盐水100-250ml滴注，以冲洗停留在静脉血管壁上的药物，并嘱患者抬高被注射肢体有利于药物随静脉回流，从而防止静脉炎。,化疗药物使用流程图,化疗药物的保存,许多肿瘤患者在使用化疗药品时，大多对保存方法不甚了解，尤其对药品说明书（或包装）中刊登的贮存条件（尤其是温度限制），更是一知半解。由于化疗药品有按周期和疗程使用的特殊性，往往部分药品由患者带回家中保管，因此，化疗药品保存不当，会使药物变质、失效，甚至不能继续使用。,绝大多数药品都很容易受到环境因素的影响而发生物理、化学变化，引起这些变化的常见原因包括光线、湿气和温度等。药品保存的首要原则就是避光、避潮湿、避热。药品最好存放在干燥且阴凉的环境下，如暗处的抽屉等。不可存放在浴室，以免药品受潮破坏药性。,为了方便患者用药，根据2005版药典所示，详细解析药品贮藏与保管条件,遮光：指用不透光的容器包装。如：棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器等。密闭：指将容器密闭，以防止尘土及异物进入。,密封：指将容器密闭以防风化、吸潮、挥发或异物进入。熔封或严封：指将容器熔封或用适宜的术才料严封，以防止空气与水分的侵入并防止污染。,阴凉处：指不超过20。 凉暗处：指避免阳光直射，不超过20。 冷处：指210。 常温：系指1030。,护士在保管患者化疗药物的过程中要严格按照上述要求，保证药物的安全性、稳定性、有效性。且同时要做好自我防护，保证自身的安全。,化疗药物使用护理中易出现的问题,恶性肿瘤是21世纪危害人类健康的主要疾病，随着现代医学技术的新进展，联合化疗已成为治疗恶性肿瘤的主要手段之一，而长期反复静脉给药极易造成静脉渗漏，给患者造成了恐惧情绪，常常会导致患者拒绝化疗或化疗中断，严重影响治疗效果。,李黎,马冬萍,董凤玲.化疗药物渗漏的发生原因与防治探讨J.中国误诊学杂志，2010,10（29）：7136.,1.药物本身因素,与药物本身的刺激性、渗透压、酸碱度、浓度有关，当药物在短时间内大量或快速进入血管内使血管通透性增加超过了血管本身应激能力或药物在血管受损处堆积，从而对血管内膜产生不良刺激而造成局部组织损伤。,长期反复大剂量化疗、经常采集血标本，对患者血管内膜均有不同程度的损伤，使血管壁变薄，脆性增加，弹性下降，静脉萎缩变细，容易造成药物外渗，若伴有血管栓塞,腋窝淋巴结清扫术，肿瘤压迫，,2.患者因素,上腔静脉压迫综合征，乳腺癌术后上肢水肿等引起上游血管阻力增加等血管因素，极易发生药物渗漏，从而引起局部皮肤及皮下组织化学性炎症及坏死。,患者活动，由于化疗药物的不良反应，如恶心、呕吐或者进食、大、小便等增加了患者活动的机会，从而导致针尖穿破血管，针尖滑脱等。,老年人的行为失控容易导致注射针头移位，再加上其生理性退化一反应迟钝，痛阈降低，皮肤松弛，静脉脆弱也是增加外渗的因素。,3.护理操作技术因素,各种穿刺损伤是导致药物外渗的直接原因，肿瘤患者在短期内反复多次化疗，血管本身已被破坏，穿刺难度加大，若静脉穿刺一次成功率低或针头固定位置不当，可加重机械损伤，导致静脉化疗药物的外渗。,化疗药物渗漏的预防,1.合理使用静脉,静脉输注化疗药物原则上应选择弹性好，粗直的血管，先远端后近端避开关节神经和韧带处的血管，一般不宜采用下肢静脉注射，宜采用交替注射法，勿在同一步位反复穿刺，否则易使血管受损，纤维化形成瘢痕后循环不畅，药液滞留刺激血管造成闭塞性静脉炎，提高静脉一次穿刺成功率，避免反复穿刺。,2.引路注射和化疗后冲洗,化疗前用等渗液50100ml冲洗血管，确保无渗漏时再用化疗药物，种药物之间也应用20ml左右等渗液过渡，化疗结束后等渗液50100ml冲洗以减轻残留药物的刺激性。,3.拔针方法,先拔出针头，再立即用棉球按压穿刺点，使针头在没有压力的情况下退出管腔，因而减轻甚至除去了针头对血管造成的机械切割性损伤。,4.经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）和锁骨下静脉穿刺置管,PICC及锁骨下静脉穿刺置管为恶性肿瘤患者进行化疗及营养支持，取得了令人满意的效果，可以避免因反复穿刺外周静脉，导致药物性静脉炎及化疗药物外渗给患者带来的痛苦。,5.加强患者宣教及观察,向患者讲解输注强刺激性化疗药物，首选中心静脉给药，取得患者配合，输注过程中，嘱患者尽量避免躯体移动、去卫生间、输注肢体被压迫等，并由护士床旁看护，杜绝或减少药物外渗的生。,输注弱刺激性化疗药物，应指导患者学会自我观察，如有不适，立即关闭输液开关，并向护士汇报，值班护士应加强巡视，以尽早发现化疗药物外渗。,化疗药物外渗的护理,药物外渗后常规处理,立即停止输注，保留穿刺针头，尽量回抽渗漏在皮下的药液，并注入相应拮抗剂后拔针,常用细胞毒药物拮抗剂羟基化剂:10硫代硫酸钠植物碱:透明质酸酶抗生素:10硫代硫酸钠、氢化考的松,护士临床应用化疗药物的安全问题,1.医嘱处理过程中的问题,医嘱开立错误，护士未能查出错误或存有疑问，但仍然执行护士处理医嘱程序不规范，核对医嘱出现错误,2.取药和保管过程中的问题,药房人员发药品出现错误；病房护士核对错误；药品存放条件不规范。,3.化疗药物使用过程中问题,药品外包装相似造成混淆，如卡铂50mg、100mg非常相似。溶解药物的液体计算上出现错误、抽吸药物剩余药液过多，造成患者用药不足。,使用不恰当的溶媒。载体量过少，使药物不能完全溶解或浓度过大而产生刺激。两步稀释法，有些化疗药物需两步稀释法，从而得到能够相互配伍的混合药液，如左旋门冬酰胺酶。,静脉液体不能现用相配，溶药时间过早，易造成污染，且药物效价降低。护士执行过程中没有做到三查八对，导致用药错误。静脉通道选择不当，导致化疗药物外渗，药物外渗后处理不当。,药物不良反应未做到及时发现和早期处理，出现护理并发症。药物使用方法不当，两种或两种以上化疗药物之间间隔时间不恰当，降低疗效，加重毒副作用。,4.护士对化疗药物知识掌握不充分,肿瘤化疗药物的方案不断更新进化，新药的种类繁多、名目繁杂，药物的作用机制和用药方法日趋繁杂，护士接受规范培训机会少，所掌握的知识不能满足自己在用药过程中的需求，也不能保证对患者实施用药知识安全的宣教，使护士不能正确使用药物。,5.护士配置化疗药时不严格执行防护措施,6.配置和使用化疗药物后，所用的器材、输液空瓶、环境等未能按规定处理，造成人为环境污染。,护士临床应用化疗药物的安全管理措施,组织学习法律法规，护理人员能够主动运用法律手段，维护护患双方的合法权益和依靠法律维护医院的正当权利，护士对自己行为产生的结果做到充分估计利弊得失，处理问题更加理智。,强化护士的慎独精神，护士在临床应用化疗药物过程中存在隐患，在很大程度上由于护士缺乏责任感和自我约束力，并非技术上的原因和业务水平问题，因此加强护士职业道德教育，强化自我管理意识，提倡慎独精神，严格执行操作规程，保证患者使用化疗药物的安全。,合理配置人力资源，避免超负荷工作状态，护理部合理配置化疗科护理人员数量，各层次护理人员比例合适，使护士保持良好身心工作状态，避免护士疲劳发生用药错误。,提高护士对药品和患者识别的准确性，严格执行三查八对制度，提高对患者识别的准确性，至少使用两种或以上方法识别和确认患者；保证药品名称准确无误，对科室所用药品通用名熟悉掌握，保证患者用药安全。,提高护士技术操作水平，使用化疗药物时选择合适静脉通道，一般选择选粗、直静脉，以前臂及以上的静脉为佳，从远端至近端，根据患者情况、药物性质使用浅留置针或深静脉置管，现在推广使用PICC，预防静脉炎发生，严防化疗药物外渗，如发生化疗药物外渗，及时正确采取处理措施，避免加重组织损伤、坏死。,加强学习化疗药物相关知识，满足工作的需要，更新护士用药知识，合理用药在化疗科护士的在职继续教育应引入临床实践培训，使用每一个新化疗药物之前，要落实留存、阅读药品说明书制度，,让每个护士了解药品的用法、用量、不良反应及禁忌症、药品之间的相互作用和注意事项，使每个护士在用药前对观察哪些内容、可能出现的不良反应做到心中有数，以便发现问题，及时采取措施，也为健康教育做好准备。,强化护士自我防护意识，接触化疗药物时做好防护措施，配置化疗药物时戴双层口罩、圆顶帽、眼罩、双层手套，穿防护服等；为患者输化疗药物时，戴手套等做好防护措施，同时防止化疗药液外漏污染环境。,严格按照要求存放接触化疗药物的一切器材、输液空瓶等，必须存放在有盖的垃圾桶内；配置化疗药物后生物安全柜先用清水清洁，再用酒精擦拭；患者的呕吐物、排泄物及时倾倒、冲掉，以免污染周围环境。,健全和完善护理监控，护士长通过检查、谈话等方式，了解病区护理人员的情况和护士工作中不足，针对存在问题对操作再一次规范，在发现问题中找出薄弱环节，在解决问题中寻找更好的办法，才能实现持久的护理安全。,化疗药物的罕见并发症及不良反应的护理,化疗可导致不同的临床急性并发症，如中性粒细胞减少性结肠炎、胰腺炎、急性溶血和肝功能衰竭，发生于不到1%的患者。,1.心肺急性并发症,严重心律失常自发性气胸急性肺炎急性呼吸窘迫综合征,2.血液学急性并发症,急性溶血性贫血急性血小板减少,3.胃肠道急性并发症,中性粒细胞减少性盲肠炎中毒性巨结肠急性胰腺炎,4.神经系统的急性并发症,脑血管意外可逆性后部白质脑病综合征,5.急性皮肤反应,Stevens-Johnson 综合征和中毒性表皮坏死溶血尿毒综合征和血栓性血小板减少性紫癜,6.药物诱导的肝毒性,7.急性血管事件,急性动脉阻塞急性肠系膜缺血,化疗药物不良反应护理,化疗是临床肿瘤综合治疗的重要手段之一。其药物毒性反应有骨髓抑制、消化道反应、心脏毒性反应、口腔炎及药物外渗引起的静脉炎或严重组织坏死等，预防和减轻各种毒性反应，保证化疗顺利进行是化疗护理的关键。,1.心理护理,患者在化疗期间除由癌症引起的心理问题外，还会有对化疗反应引起的思想顾虑。应耐心详细讲解有关化疗的知识，通过交流了解患者的心理状态，并用疏导方法帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。,2.化疗常见毒副反应的护理,骨髓抑制的护理消化道反应的护理心脏毒性反应的护理,口腔炎的预防和护理化疗药物外渗的预防和护理,化疗是个漫长而痛苦的过程，其并发症多，对患者的身体损伤很大，护理人员一定要加强责任心，掌握与观察各种药物的性能、颜色、形态、使用方法及副反应。,只要我们从各个环节进行有效的预防和护理，就能减轻患者的痛苦，保证治疗手段顺利进行和提高治疗率，从而进一步提高患者在化疗期间的生活质量。,化疗药物对护理人员的危害,随着肿瘤发病率的逐年上升, 各种类型的化疗药物不断被开发和应用。研究表明, 在配制化疗药物过程中, 可形成肉眼看不到的含有毒性微粒的气溶胶或气雾, 工作间空气或工作台表面可测到抗癌药物, 而且药物可通过皮肤、呼吸道吸收到人体。,国内外研究证实, 化疗药物不仅对应用其治疗的病人产生副反应, 还对配药和执行化疗的医务人员的健康造成严重威胁1-5。,1 余春华, 李俊英, 付岚, 等. 化疗药物对医务人员的危害及防护对策J . 华西医学, 2004, 9(2) : 295-299.2Zimmerman PF, Larsen RK, Bark1ey EW, et al . Recomm endations for the safe handing of inject ables an tin eoplasitc drug products J .Am J Hosp Pharm, 1981, 38: 1693-1696.3Michael A, Sheilalelly B. Hospital hazards cancer drugs J .Am J Nursing, 1983, 5(5) : 578-579.4张惠兰, 陈荣秀. 肿瘤护理学M . 天津: 天津科技出版社, 1999:171-189.5 陈运贤, 陈惠珍. 化疗潜在的职业危害与防护J . 中国职业医学,2001, 28(4) : 43.,化疗药物的危害和防护现状,化疗药物对护士健康的危害:,白细胞的下降: 特别是氮芥、阿霉素、丝裂霉素、环磷酰胺、铂类等抗肿瘤药物对人体最严重的毒性作用是骨髓抑制, 主要表现为为白细胞下降, 甚至贫血、烷化剂其代谢产物可引起白血病和淋巴病。,据报道, 肿瘤科护士白细胞减少发生率达到45. 8%。,对生殖系统的影响: 环磷酰胺、长春新碱等药物均可引起妇女月经失调，据报道月经异常达67. 7%、卵巢功能受损、子宫内膜增生不良及暂时不孕, 甚至闭经。,脱发: 有资料调查显示肿瘤科护士60%都有脱发的现象。,化疗药物的防护现状,化疗药物的管理落后 我国目前无完善的有关化疗防护制度。据调查有95.21%的医院没有采用国际上先进的由专人负责的集中管理模式。,管理者重视程度和管理力度不够, 未能提供专用防护用品及设施。,尤其基层医院无专门的化疗药物配制室、防护衣、防护目镜和双层防护手套，也无特制的安全柜备药，也没有接受过专门训练的护士进行操作，护士在配制化疗药物时与其他普通药物配制程序一样，应该引起高度重视。,护士的自我防护意识薄弱 据有关问卷调查显示，17.4%的护士不了解化疗药物对人体有害, 72.5% 的护士未经过化疗药物防护培训。,配药时不能认真执行规范性操作规程据有关问卷调查显示62.87%的护士在配制化疗药物时没有任何防护设备，护士在操作中使用防护用具的正确率低。,化疗废弃物的处理不当调查显示, 仅有22%的护士将溶药后的用 物单独放置, 近50% 盛放化疗药瓶的垃圾筒无盖。,护理操作人员未定期体检调查显示, 94.2% 进行化疗操作的护士未定期进行体格检查。,化疗药物的防范措施,一 有关领导应高度重视并加大管理力度,有关部门必须足够重视, 建立并制订一套先进的化疗防护管理措施和相应的法规, 加强环保