谈谈妊娠期间肝病的防治

谈谈妊娠期间肝病的防治,常熟市第二人民医院,了解肝脏,肝脏肝脏的生理功能,肝脏重量大约占人体体重的1/50,大小约为25cm*15cm*16cm。富有血管,红褐色,质软而脆,容易受暴力打击而破裂,引起大出血而死亡。肝的形状呈楔形,右端厚而钝圆,左端扁薄,分上.下两面和前后左右四缘。 肝大部分位于人体右季肋部,小部分位于上腹部和人体左季肋部,直至锁骨中线。肝上面与膈相贴,借膈与肺.胸膜腔.心包及心分开。,肝脏的生理功能:,1.肝脏参与蛋白质的代谢2.肝脏参与糖的代谢3.肝脏参与脂类.激素.维生素的代谢4肝脏是人体重要的解毒器官5.肝脏的胆汁分泌功能及和胆红素代谢的关系6.防御功能7.造血功能,关于乙型肝炎,乙型肝炎病毒乙肝二对半,乙型肝炎病毒,病毒性肝炎是由于人体感染了肝炎病毒引起的一 类传染性疾病。目前共确认五种肝炎病毒，分别 为甲、乙、丙、丁、戊，乙型病毒性肝炎是其中 最常见的一种，简称“乙肝”。乙肝病毒英文称HBV。HBV有外壳和核心两部分。外壳含表面抗原（HBsAg），核心含有DNA，DNA聚合酶， 核心抗原及e抗原。,乙肝病毒是什么样的？,什么是乙肝二对半,乙肝病毒进入人体的血液以后，就要在里面生长 繁殖。它们的繁殖方式，就是在人体内“复制”。 顾名思义，“复制”就是按照病毒原来的样子，再 产生一个新的病毒。当然，这个过程非常复杂。既然血液里有了乙肝病毒，医生就能通过化验的 方法，把它们检查出来。 检查的方法，是从病人 前臂的静脉血管里抽出少量的血液，分离出血清， 然后从血清里检查有没有乙肝病毒的“踪迹”。 一般检查乙肝的检验项目有5项，也称乙型肝炎 五项指标（HBV-M），或说“两对半”。,二对半阳性的意义,“两对半”的检查结果，有的用加减号(即、)表示。()，表示阳性； ()，表示阴性。现在医院用数值表示， 这5项检查，分别是： 表面抗原(简称：HBsAg)表面抗体(简称：HBsAb或抗HBs）e抗原(简称：HBeAg)e抗体(简称：HBeAb或抗HBe)核心抗体(简称：HBcAb或抗HBc),二对半阳性的意义,1表面抗原(HBsAg) 表面抗原就是过去人们经常说的“澳抗”。 “澳抗”是“澳大利亚抗原”的简称，因为它最早是在澳大利亚发现的，所以称为“澳抗”。乙肝病毒虽然构造非常简单，但是，它也有一个外壳。这种外壳，是一种蛋白质，它就是“表面抗原”。它的出现，标志着有乙肝病毒存在。 所以，如果化验时“表面抗原”阳性或数值超过参考值，就表示体内感染了乙型肝炎病毒。,二对半阳性的意义,2表面抗体(HBsAb或抗HBs) 乙肝病毒侵入了人体，人体就会产生抵抗它的物质。这种物质也是一种蛋白质，就称为“抗体”。抗体对人体有保护能力。 人体产生了“表面抗体”，就意味着机体对乙肝病毒产生了抵抗力现在许多人接种了“乙肝疫苗”，于是体内也会产生“表面抗体”，“表面抗体”阳性,就标志你注射的乙肝疫苗，接种成功了，不会再被传染上“乙肝”了。,二对半阳性的意义,3e抗原(HBeAg) e抗原是乙肝病毒复制的标志。它可以判定传染性的大小。如果检查时有e抗原阳性，就表示乙肝病毒在人体内复制活跃，血中带毒量大，传染性强。所以，e抗原阳性绝对不是一件好事情。,二对半阳性的意义,4e抗体(HBeAb或抗HBe) 检查时发现了e抗体，表示乙型肝炎相对好转，给病人带来的是一个好消息。因为它的阳性，标志着乙肝病毒的复制已经从活跃转为相对静止，血中带毒量减少，传染性也相对降低了。但要注意病毒前C区变异。,二对半阳性的意义,5.HBcAb或抗HBc是感染乙肝病毒以后，最早出现的一种抗体。但是，它对人体没有保护作用。阳性时，加号多或数值高，提示病毒正在复制，传染性也强。 如果过去是强阳性或高数值，现在虽然也是阳性，但是加号比原来减少了或数值减小了，而表面抗原及e抗原测不到了，表示乙肝治愈了，但该指标在体内可很长时间。,何为“大三阳”,“大三阳”是指：HBsAg()HBeAg() HBcAb（+）或抗HBc() 这些患者由于HBeAg(+)，因此提示乙型肝炎病毒在体内复制(繁殖)活跃，且传染性较强,何为“小三阳”,“小三阳”是指：HBsAg()、HBeAg()、抗HBe(）、抗HBc()HBVDNA阴性，因此提示乙型肝炎病毒在体内复制(繁殖)不活跃，且传染性较弱。HBVDNA阳性，常提示存在病毒变异，治疗较困难。,广东省妇幼保健院,19, 感染乙肝，有较大的传染性（俗称大三阳） 感染乙肝，传染性较弱（俗称小三阳）和 感染过乙肝，现有保护性抗体和 感染过乙肝，但未产生保护性抗体 感染过乙肝或打过乙肝疫苗，对乙肝有抵抗力,抗原与抗体解读,人是怎么样得乙型肝炎的,任何人只要感染了乙肝病毒都可以引起乙型肝炎。乙肝病人和无症状携带者都可以排出病毒，成为传染源。在我国无症状携带者人员为数众多（约有1个多亿），因此受感染的机会应该较多，但是否发病受多种因素影响。,2006,1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg的携带仅为0.96%,一般人群的HBsAg携带率为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4,51%和9.51%,2002,乙型肝炎的传播途径,经血液传播性接触传播母婴传播：我国目前慢乙肝感染主要传播途径,什么叫母婴传播,感染乙肝病毒的母亲通过胎盘、分娩、哺乳喂养等方式传播给婴儿称母婴传播。据统计，我国现有乙肝无症状携带者约一亿多人，其中13以上是通过母婴传播的途径感染的。,影响母婴传播的因素,和孕妇的人种、地区分布有关，亚洲最高，其次非洲孕妇的HVB DNA、e抗原、表面抗原是否阳性及滴度高低有关（子宫内感染）。妊娠后乙肝病毒的活动情况孕妇产程长短,怎样控制乙肝的传播,乙肝病毒（HBV）主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播7。围生 (产) 期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 ()。,广东省妇幼保健院,26,握手、礼节性接吻和拥抱共餐、共用电话、共用书籍和桌椅共用卫生间、浴池和游泳池咳漱和喷嚏研究未发现HBV能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播,日常生活接触不传播乙肝,怎样控制乙肝的传播,接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自2005年6月1日起改为全部免费。,怎样控制乙肝的传播,乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿25，其次为婴幼儿和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋和静脉内注射毒品者等)。,怎样控制乙肝的传播,乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h内接种。新生儿的接种部位为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8% 26 (-3)。,广东省妇幼保健院,30,高效价乙肝免疫球蛋白（被动）：出生后单次、尽早（12小时内）肌肉注射 100IU也可在出生、1个月共注射2次乙肝疫苗（主动）（在不同部位）：出生24小时内注射乙型肝炎疫苗1、6个月各再注射效果：国内外均对此方法的阻断效果比较公认,HBsAg阳性母亲新生儿出生后： 联合免疫,怎样控制乙肝的传播,对HBsAg阴性母亲的新生儿一般只需接种乙肝疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗（加培剂量）。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后12个月检测血清中抗-HBs。,怎样控制乙肝的传播,接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，建议HBV感染母亲的新生儿在接种疫苗后9-15个月进行监测，如抗-HBs 10 mIU/ml，可给予加强免疫30 ()。,怎样控制乙肝的传播,建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者 (该3种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。安全注射，理发、刮脸、修脚、穿刺、纹身等器具应严格消毒。正确的性教育。对HBsAg阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，缩短分娩时间，保证胎盘完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。,怎样控制乙肝的传播,对慢性HBV携带者及HBsAg携带者除不能献血和国家法律规定不能从事的特殊职业 (如服兵役等) 外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访。乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。,肝病患者合并妊娠应注意什么,肝脏是人体内重要的器官之一，参与物质代谢，具有分泌胆汁，解毒及合成多种凝血因子等功能，患病后这些功能会有不同程度的损害。那么肝病患者应访注意什么呢？首先，要权衡一下妊娠能否继续。如果身体状况不允许，本身不是很希望要这个孩子，就应该在产科和传染科大夫的共同会诊后，适时终止这次妊娠，以利于肝病的恢复。而当怀孕已到中期，肝脏情况基本稳定，又迫切要孩子，经医生允许可继续妊娠,肝病患者合并妊娠应注意什么,孕前咨询健康的生活方式：注意休息，生活要有规律，避免过重的体力劳动合理的营养：调整饮食结构，进食低脂、高蛋白、高维生素饮食。多食粗粮，少食精米精面，多吃新鲜蔬菜、水果、豆类、花生、芝麻酱、鱼、肉、蛋、奶等。不要盲目进补，食量要适当，避免体重增加过快过多。忌吸烟、饮酒、浓茶及咖啡。,肝病患者合并妊娠应注意什么,正规的产前检查，及时发现有无胎儿异常和产科异常情况，有无并发症发生，如妊娠高血压综合征，贫血等。定期复查肝功能及相关指标，密切注意肝病有无加重的迹象。在医生的指导下服用保肝药物，出现疲乏、无力、食欲减退、尿色加深、巩膜发黄及发热等不适时要及时就诊。,肝病患者合并妊娠应注意什么,有研究显示HBV感染的孕妇，妊娠期间的心理压力远大于普通孕妇，其中最关心的是母子的健康，尤其是担心孩子：免疫无效，感染HBV，生产方式，喂养方式，家人因孩子感染而不能接受孩子等；同时也担心自身的健康，查肝功能前夜会失眠，不敢取报告等。良好的家庭支持很重要。,妊娠中晚期有哪些疾病可使ALT升高或发生黄疸,除各种急慢性病毒性肝炎外，下列情况常表现出肝功 能损害妊娠特发性黄疸：常发生于妊娠7-39周（平均26周），特点是患者常伴有明显的皮肤瘙痒，以手掌、 脚掌更为明显。黄疸多为中度，血清胆红素一般不超 过85.5umol/L(5mg/dl)，以直接胆红素为主， 尿胆红素阳性，化验可见AKP、r-GT及胆同醇增高，胆汁酸浓度可增高至正常10一100倍。ALT可正常，亦可增高至正常3-4倍以上。分娩后黄疸迅速消失有助于诊断。,妊娠中晚期有哪些疾病可使ALT升高或发生黄疸,妊娠高血压综合征所致肝损害：可引起ALI和AKP 升高，偶见黄疸，有妊娠高血压综合征的相伴症状。妊娠急性脂肪肝：发生率低，症状与急性重型肝炎 非常相似特点为：发病急骤，黄疸迅速加深，但 出现肝昏迷的时间较暴发型肝炎晚，病死率极高； 发病初期常有剧烈上腹疼痛，淀粉酶常增高，类 似急性胰腺炎；黄疸深，血清胆红素也高，但尿 胆红素常为阴性（亦可为阳性）；超声波呈脂肪 肝波形。,关心的问题,乙肝病毒感染者能否正常结婚生育,如何预防乙肝在家庭成员中的传播,父亲乙肝病毒感染者的传播问题,乙肝病毒感染者能否正常结婚生育？,如何预防乙肝在家庭成员中的传播,HBV感染者的性接触者和家庭成员，如果HBV血清标志物阴性，应当接种乙肝疫苗。,关于父亲乙肝病毒感染者的传播问题,父亲把乙肝病毒传染给孩子的机率远比较小。关于父婴精子遗传，目前尚无依据。传播途径主要是产后密切接触传播。通过给新生儿 注射乙肝疫苗就完全可以预防。,关心的问题,孕期高效价免疫球蛋白使用,顺产或剖腹产,母乳喂养,广东省妇幼保健院,46,目前争议非常激烈，反对的观点：对效果表示怀疑 成本效益低，新生儿全程及时联合免疫对双阳性母亲母婴传播的阻断高达92%-96%乙肝免疫球蛋白可能会导致病毒变异变异后的病毒致病力不定，影响疫苗预防作用生物制品，存在感染血液传播疾病的可能乙肝免疫球蛋白是抗体，抗原结合形成免疫复合物，沉积肾小球基底膜上，增加肾脏的负担,孕期阻断：应用高效价免疫球蛋白？,分娩方式的选择,乙肝表面抗原阳性产妇能否哺乳,新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，保护率可达85-95%，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳29 (III)。 （1）单纯表面抗原阳性的母亲，如果乳汁中单纯表面抗原阳性，HBV一DNA阴性者可以哺乳。因为人类肠粘膜中存在表面抗原的抑制物，能使进入十二指肠的乙肝表面抗原失去活性。（2）血中表面抗体和或e抗体阳性的产妇，其乳汁中的排毒率为0，即使不检测母乳中的HBV一DNA也可以哺乳。,乙肝表面抗原阳性产妇能否哺乳,3）经检测血液中HBV DNA高滴度或“大三阳”的产妇，其初乳中HBV一DNA阳性率很高。当新生儿或婴儿消化道粘膜（包括口腔、咽、食道、胃肠道等）任何一处因炎症导致水肿、通透性增加时，当粘膜表面有破损时，乳汁中的HBV一DNA就可以通过毛细血管进入血循环，造成孩子乙肝病毒感染。,广东省妇幼保健院,50,母乳喂养：权衡利弊,如何治疗“大三阳”,“大三阳”患者分为两种情况：1.一种是肝功正常的患者，这些患者虽然病毒在体内较活跃，但并没有引起严重的肝损害。这些患者可以正常工作和学习，如果经全面检查确无肝脏损害证据，一般无需治疗。但应经常检查肝功能、二对半和HBV DNA，定期进行B超检查一，一旦发现异常应及时治疗。 2.另一种是肝功异常的患者（ALT大于正常值二倍），这些患者不但传染性强，而且已有了较明显的肝脏损害。对这样的患者可在保肝药物的基础上进行积极的抗病毒治疗，而且要注意休息。如果没有很好的治疗，患者则容易发展成为肝硬化。,“小三阳”怎么治？,小三阳患者，首先要明白自己目前的状况。请注意查乙肝病毒HBV-DNA，此项阳性提示病毒复制活跃。 1、如果肝功正常，乙肝病毒HBVDNA阴性，则不需要治疗，每半年定期复查肝功能、腹部B超等。 2、如果肝功异常（ALT大于正常值二倍），HBVDNA阳性要进行积极的抗