肿瘤的介入治疗与护理

肿瘤的介入治疗与护理,蚌医附院介入科 谭玉林,一、概述,肿瘤(Tumor)： 是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上，失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。 一般将肿瘤分为良性（benign）和恶性（malignancy）两大类。,（一）、流行病学状况： 恶性肿瘤已经成为人类死亡的第一或第二位原因，每年全世界约有700万人死于癌症在我国已排在第二位。 70年代到90年代， 肿瘤死亡率已呈明显上升趋势。,一、概述,目前肿瘤的诊断及预后判断： 仪器、实验室诊断和病理诊断； 肿瘤标志物、PCR、gene chip 技术等 影像学发展方向： 发展特意性更强，灵敏度更高的分子和免疫诊断及预后指标，通过对基因表达谱的研究使TNM分期发展为TNMG分期（G：是肿瘤的良恶性分度） ，将是未来肿瘤诊断学研究的一个方向。,二、诊断,三、肿瘤的综合治疗,随着对肿瘤本质认识的不断深入恶性肿瘤逐渐地被看成为一种全身性疾病肿瘤治疗观念便发生了明显的转向肿瘤综合治疗观应运而生。,肿瘤综合治疗,肿瘤综合治疗： 是指根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋势，有计划地，合理地应用现有的治疗手段，以期大幅度地提高治愈率。,外科治疗,药物治疗,放射、介入治疗以及其他,肿瘤综合治疗,进入21世纪以来，肿瘤的介入微创治疗技术已逐渐引起医学界的重视，肿瘤治疗所倡导的“微创、靶向、局部、个体化”已成为肿瘤治疗的主旋律。 肿瘤介入诊断和微创治疗具有以下几方面的特点： 1、微创； 2、定位准确，疗效明确； 3、重复性好； 4、副作用小，并发症少。,肿瘤的介入微创治疗,四、肿瘤的介入治疗,肿瘤介入放射学,肿瘤介入放射学 是介入放射学(interventional radiology)的一个重要组成部分，是在Seldinger 穿刺插管技术的基础上迅速发展起来的一门新兴的肿瘤诊断和治疗学科。,在X线、CT、B超等影像技术的导引下，将特制的导管或者穿刺针插入人体的病变区域，经过导管或穿刺针进行组织病理学检查，药物灌注，局部栓塞，减压引流以及结构功能重建等诊疗手段实施，以达到对肿瘤进行诊疗或缓解临床症状的目的。在肿瘤治疗上具有“无孔不入，无孔也入”的特点。,肿瘤介入放射学,肿瘤介入治疗特点,创伤小，安全易行定位准确，疗效明显副作用小，并发症少,肿瘤的介入治疗方法,血管内治疗经皮动脉化疗灌注术（TAI）经皮动脉化疗栓塞术（TACE）等非血管治疗物理消融术：射频、微波、HIFU刀、氩氦刀化学消融术：无水乙醇、乙酸等放射性粒子植入等,（一）肿瘤的血管性介入治疗,1. 必备器械：穿刺针、导丝、导管2. 穿刺插管途径：股动脉、肱动脉或锁骨下动 脉3. 方法：采用Seldinger穿刺法,血管介入技术,（一）肿瘤的血管性介入治疗,动脉灌注疗法(transcatheter arterial infusion, TAI)是通过导管选择性将药物直接注入肿瘤的一支或多支供血动脉，以达到提高肿瘤组织药物浓度、增加抗肿瘤作用的目的。,1、动脉灌注疗法(TAI),（一）肿瘤的血管性介入治疗,主要的理论基础是: 通过动脉导管直接超选择到肿瘤的供血动脉，在此处进行化疗药物的灌注，化疗药物直接作用于肿瘤区域，提高肿瘤细胞与化疗药物的接触时间和作用浓度，从理论上讲，作用于肿瘤细胞的药物浓度提高10倍，化疗药物的作用效果可以提高100倍以上。这样，局部的高浓度药物可以获得显著的化疗药物杀伤作用效果，同时又可减少全身的不良反应。,动脉灌注疗法(TAI),（一）肿瘤的血管性介入治疗,适应证: 适应于各种实质性脏器和骨、软组织中晚期肿瘤或手术后、放疗后肿瘤复发以及转移。如肝癌、肺癌、头颈部癌、乳腺癌、胆管癌、胰腺癌、食道癌等。常用的化疗药物有丝裂霉素（MMC）、顺铂（DDP）、5-氟尿嘧啶（5-FU）、阿霉素（ADM）等，多联合用2种或3种药物一次性大剂量灌注，3-4周重复一次。,动脉灌注疗法(TAI),细胞周期时相及其特点,时相 经历时间 生化事件 G0 休止期 不定 休止状态 G1期 数小时-数天 RNA与蛋白质合成 (DNA合成前期) S期 5-30小时 DNA合成 (DNA合成期) 最长60小时 G2期 1-2.5小时 RNA与蛋白质合成 (DNA合成后期) M期 0.5-1.5小时 染色体组装 (细胞分裂期),细胞周期非特异性药物CCNSC,A 抗肿瘤抗生素 ADM EPI MMCB 亚硝脲类 卡氮芥C 烷化剂 马利兰 氮芥 环磷酰胺D 杂类 DDP CBP 草酸铂 可杀伤各增殖状态的细胞,包括G0期,在大分子水平上破坏DNA的双链,与之结合成复合物,因而影响RNA转录与蛋白质合成,作用与X射线相似,细胞周期特异药物CCSC,M 期 喜树碱 紫杉醇 泰素帝 长春花硷 G1期 门冬酰胺酶 皮质类固醇 G2期 平阳霉素 博来霉素 依托泊苷 S 期 5-氟尿嘧啶 健择 甲氨蝶呤 作用于细胞特定周期的药物,化 疗 药 特 点,CCNSC对癌细胞杀伤强而快，浓度-时间曲线中，浓度关系大，浓度增加一倍，作用增加十倍 CCSC对癌细胞的杀伤弱而慢，浓度-时间曲线中，与时间成正比。,为使化疗药物能发挥最大的作用，取得良好的临床疗效：非特异性药物宜一次注射（ADM，DDP）特异性药物宜缓慢滴注或肌注（5-Fu）联合化疗中常以两类药物共同应用,肿瘤的介入治疗 - 化疗药,选 药 原 则,细胞周期非特异性化疗药 (ccnsc 浓度是主要因素，ccsc 时间是主要因素)特定肿瘤敏感药: 单药有效联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加机体功能，灵活调整,禁忌证: 白细胞过低； 肝肾功能严重不全； 严重的出血倾向； 造影剂药物过敏； 高血压未良好控制； 糖尿病控制不佳。,动脉灌注疗法(TAI),（一）肿瘤的血管性介入治疗,不良反应和并发症: 1.穿刺部位局部出血、皮下血肿； 2.血管创伤形成夹层或假性动脉瘤； 3.支气管动脉化疗灌注时可能因血管痉挛或与脊髓 动脉存在交通支，造成脊髓损伤； 4.化疗药物引起的胃肠道反应和骨髓抑制。,动脉灌注疗法(TAI),（一）肿瘤的血管性介入治疗,肺癌的灌注治疗,将栓塞剂通过导管注入靶动脉血管内，使其闭塞以达到治疗肿瘤的目的，称为动脉栓塞疗法（transcatheter arterial embolization, TAE），它常与化疗相结合，即将化疗药物与栓塞剂混合在一起进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用，称之为动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）。,2、动脉栓塞疗法(TAE),（一）肿瘤的血管性介入治疗,（一）肿瘤的血管性介入治疗,动脉栓塞疗法(TAE), 常用栓塞剂：碘油 化疗药载体； 更准确界定肿瘤；明胶海绵 中效； 近端栓塞； 合用自体凝血块和组织 短效；紧急止血不锈钢圈 永久 闭塞A-V瘘，保护性栓塞无水酒精 永久(组织脱水蛋白凝固) 超选微球、微囊,（一）肿瘤的血管性介入治疗,动脉栓塞疗法(TAE), 适应证： 适用于原发性或转移性肝癌、肝血管瘤、肾癌、盆腔肿瘤等的治疗以及鼻咽癌、肺癌、消化道、盆腔肿瘤大出血时的栓塞止血等。,（一）肿瘤的血管性介入治疗,动脉栓塞疗法(TAE), 禁忌证： 基本同动脉化疗灌注。肝癌时严重黄疸、门静脉主干瘤栓、严重腹水也不宜行肝动脉栓塞。,分类 ：二类,根据治疗目的术前辅助性栓塞姑息性栓塞治疗,（一）术前辅助治疗 临床应用：主要用于良性肿瘤、肿瘤样变及有手术指征的恶性肿瘤。手术切除前栓塞术后24h至2周内进行手术,术前栓塞的目的,阻断血供减少出血，视野清晰利于术中分离和彻底切除；降低术中静脉播散的几率。 脑膜瘤 肾癌 骶尾部肿瘤,鼻纤维血管瘤术前栓塞,肝血管瘤栓塞治疗,肝血管瘤栓塞治疗,肝血管瘤栓塞治疗,肝血管瘤栓塞治疗,子宫肌瘤 介入栓塞模式图,宫颈鳞癌,（二）姑息性治疗恶性肿瘤的姑息性治疗的目的是抑制肿瘤生长减少肿瘤体积减轻肿瘤引起的症状和体征，提高患者晚期生存质量延长生存时间。局限：无法完全使肿瘤坏死；肿瘤转移,肝癌栓塞前后,肝右肿瘤动脉发自肠系膜上动脉,碘油化疗药乳剂栓塞后,肿瘤染色,术后复查CT,肝癌术后肝内播散,造影表现,栓塞后,造影表现,栓塞后,肾癌 髂骨转移,1.一般介入技术所致并发症和化疗药物的副反应（如前所述）。2、栓塞反应及并发症栓塞反应：是指靶器官栓塞后出现的、预料中的症状 和体征，对症处理后可康复，又称之为 栓塞后综合症包括疼痛、发热、消化道反 应等并 发 症：是指术后出现的不期望发生的症状和体 征，轻者可治，重者可致残或致死。,栓塞反应及并发症,（一）肿瘤的血管性介入治疗,（一）、栓塞反应（栓塞后综合征） 1.疼痛：缺血、水肿、包膜受刺激 2.发热：坏死物质或明胶海绵吸收热 3.消化道反应：恶心、呕吐、腹胀等（二）、并发证 1.过度栓塞 2.误栓（返流性和顺流性） 3.感染,4、血管性介入治疗的护理,术前护理,（1）心理护理： 向首次接受介入的患者介绍目的、方法及注意事项，消除疑惑心理，说明介入治疗的目的、方法、预后、可能发生的并发症及注意事项，并说明介入治疗的安全性、重要性及优越性。请手术成功的病友介绍自身体会，使患者消除焦虑、紧张及恐惧心理并积极配合治疗。介入治疗当天通知家属陪同，使患者更有安全感。,术前护理,（2）做抗生素、碘过敏试验（3）备腹股沟及会阴部皮肤。（4）术前4小时禁食。（5）术前30分钟应用镇静剂和止痛药。（6）术前训练在床上解大、小便。（7）术前晚要让患者充分休息。 (8)术前如发现患者有以下情况应及时报告主管医生考虑暂停手术，高热、感冒、女性患者月经期间、备皮部位有感染等。,术后护理,穿刺点护理：（1）穿刺侧肢体卧床平伸12-24小时，穿刺部位压沙袋或手压20-30分钟，适当加压，避免过分用力。（2）观察穿刺部位有无渗血、出血、血肿，观察穿刺侧肢远端血液循环情况，可指导家属按摩穿刺侧肢体，或患者多活动足部，防止形成血栓。,术后护理,3、 按医嘱给予静脉补液，观察尿量及性状。若用铂类药物，术后3天给予水化疗法，每天补液在2500ml以上。应保持每日尿量在2000ml以上，嘱患者多喝水或增加输液量，以减少化疗药物对肾脏的损害。如出现少尿、血尿，立即报告医生，及时利尿，静脉滴注5%碳酸氢钠溶液以碱化尿液。,术后护理,4、 发热护理 发热是栓塞术后最常见的并发症，发热大多是由于化疗药物或栓塞剂注入肿瘤组织使瘤组织坏死，机体吸收坏死组织所致。一般在栓塞化疗后13天内出现，通常在38左右，经过对症处理后714天可消退。对栓塞化疗患者，术后3天内应每日测量体温4次，当腋温为38.5以上时应嘱患者卧床休息，保持室内空气流通，并给予清淡，易消化的高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质或半流质饮食，鼓励患者多饮水、汤、果汁，选择不同的物理降温法如冰敷、温水或乙醇擦浴、温盐水灌肠，若无效则按医嘱使用解热镇痛药，如百服宁、消炎痛栓，必要时家用地塞米松等。患者高热时还要保持口腔清洁，注意保暖，出汗后及时更换衣服，不要盖过厚的被子，以免影响机体散热。遵医嘱给予输液和抗生素，记录降温效果，高热致呼吸急促者给予低流量吸氧。若体温持续在38.5以上不退，应给予抽血进行细菌培养及药物试验。,术后护理,5、 疼痛护理 疼痛是由于栓塞（或化疗药物）使肿瘤组织缺血、水肿和坏死可引起不同程度的手术后暂时疼痛，造成患者精神上的过度紧张和焦虑，常使疼痛加重。因次患者认为病情加重，治疗效果不好，心情消极，烦躁不安甚至拒绝合作。护士应了解患者的心理，采取相应错的护理措施，给予正确的引导，告诉患者疼痛是介入治疗的一种常见反应，烦躁会加重痛苦。患者疼痛时护士应观察疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素，疼痛严重者要及时给予药物控制疼痛，并观察记录用药后效果。,术后护理,6、 呃逆现象 有些患者特别是肝癌或肺癌患者，由于介入治疗后病灶受化疗药物及其代谢产物、血管栓塞等因素影响，继发性引起膈肌充血或膈肌间收到刺激产生痉挛可出现呃逆。轻者持续23天，重者可达1周以上。轻者嘱其深吸一口气，然后再慢慢呼出，反复多次，或用纱布包住舌尖轻轻地牵拉多次，一般都可奏效；重者则需应用药物治疗，如丁溴东莨菪碱（解痉挛）、山莨菪碱、哌醋甲酯（利他林）肌内注射或者足三里注射。,术后护理,7、 局部皮肤损伤 因肿瘤内毛细血管丰富，血液缓慢，在介入治疗过程中，当高浓度的化疗药物和栓塞剂局限于某一区域时会对正常的皮肤黏膜造成损伤，表现为皮肤红、痛、肿、灼热、严重时会出现水疱、溃烂。当皮肤出现红肿时立即冰敷患处，以减少药物的吸收；也可外敷喜疗妥或用33%硫酸镁溶液冷湿敷，切忌热敷。如果出现了水疱或已溃烂时要防止感染，每日换药，保持患处清洁、干燥，必要时应用抗生素。,术后13天进食清淡易消化的半流质食物，少量多餐，几天后无胃部不适可进食新鲜蔬菜、水果，食用丰富营养的食品。术后胃肠道反应较重者应禁食46h,由于化疗药物的不良反应，可引起恶心、呕吐症状，无明显胃肠道反应或较轻者，可适当进食易消化清淡食物。护理上做好解释工作，给予胃复安、昂丹司琼注射，使胃肠道反应有所减轻。保持大便通畅：术后由于患者进食量减少，止吐药物的应用，卧床等因素，多数患者出现便秘症状，指导饮食，适当应用通便药物，及时停用止吐药物。,术后护理：饮食篇,（二）肿瘤的非血管介入治疗,是指在各种影像设备（如X线、B超、CT等）引导下经皮穿刺至肿瘤局部，通过冷冻、加热等物理、化学办法，或通过照射局部肿瘤病灶，局部靶向消融肿瘤，达到灭活肿瘤，减轻瘤负荷的目的。 具有微创、靶向、高效等特点。对肿瘤尤其是较小的肿瘤病灶，这种治疗有时可以达到外科手术切除的效果。对较大肿瘤或晚期肿瘤，这种治疗可起到减轻瘤负荷，达到提高患者生活质量，延长患者生存期的目的,（二）肿瘤的非血管介入治疗,非血管治疗物理消融术：射频、微波、HIFU刀、氩氦刀化学消融术：无水乙醇、乙酸等放射性粒子植入等,化学消融术,是将无水乙醇、乙酸等化学药物经皮直接注射到肿瘤内，利用药物蛋白凝固特性，杀伤肿瘤细胞。 经皮乙醇注射疗法（PEI）,物理消融术,热消融：即针对肿瘤病灶区用热进行灭活，其主要是依靠高温凝固蛋白质直接造成肿瘤局部坏死，故称之为热凝固治疗。 射频消融、微波消融治疗、超声消融治疗等冷冻消融：与热消融治疗原理类似，直接冷冻肿瘤病灶，造成肿瘤局部坏死。主要是氩氦刀,微波消融治疗,是在肿瘤内直接插入针状微波电极，通电后微波电极末端的微波辐射器产生热效应使瘤内温度达到60-100度高温，导致肿瘤组织凝固性坏死，从而达到治疗肿瘤的目的。由于微波致生物组织加热是内源性加热，故具有热效率高、升温速度快、高温热场较均匀、凝固区内坏死彻底等突出优点。在微波治疗中只要微波天线所形成的温度场能覆盖整个肿瘤区，即可实现肿瘤的原位灭活。近年发现，在主灶热凝固灭活的同时，微波还可激活机体抗肿瘤免疫功能，这可能是微波凝固治疗能取得较好远期疗效的重要因素。该方法不仅可以用于经皮治疗，也可以用于术中或腹腔镜下的治疗。在临床上已先后应用于肝癌、肺癌、肾癌、脑胶质瘤等恶性肿瘤以及血管瘤、脾功能亢进等良性病变的治疗。 返回,超声消融治疗,高强度超声聚焦肿瘤治疗系统（HIFU），也叫海扶超声聚焦刀。利用超声波穿透性、方向性、聚焦性好的特点，将体外发射的超声波聚焦于肿瘤，通过超声波的热效应、空化效应、机械效应、生化学效应等使靶区的温度瞬间达到65-100，令肿瘤凝固性坏死。空化效应使细胞膜、核膜破裂，失去扩散能力。相当于在体外进行手术，“切割”癌块。治疗中进入人体的超声聚焦点如黄豆般大小，通过点、线、面、体的运动轨迹，将肿瘤一层层烧死。 优点 返回,超声消融治疗的优点,可通过实时监控超声来观察肿瘤的大小、部位、形态以及与邻近组织器官的关系，计划出“切除”范围。做到一次彻底“切除”肿瘤，又保护周围的正常组织，同时可根据治疗后声像图的变化来初步判断治疗效果，无创治疗，通过保乳、保肢、保子宫等提升患者生存质量；由于海扶超声聚焦刀原位灭活肿瘤细胞，机体的生物学屏障未破坏，不会出现肿瘤细胞医源性播散，同时不会降低机体抵抗力，反而使免疫力低下病人增加抗肿瘤免疫力；对晚期肿瘤也可行姑息治疗（例如止痛）。这种治疗属于无创性治疗不开刀、不出血、无疤痕、无辐射、无副作用，是二十一世纪外科肿瘤治疗的新技术，实现了肝癌保肝、骨肿瘤保肢、乳腺癌保乳、子宫肿瘤保子宫、其它器官肿瘤保器官功能、疼痛止疼，同时增强免疫功能的绿色治疗新方法。 返回,射频消融,射频消融多极针,肝癌RF-病例1,肝癌RF-病例2,肝癌RF-病例3,冷冻消融术,与热消融治疗原理类似，直接冷冻肿瘤病灶，造成肿瘤局部坏死。研究表明冷冻治疗可引起：1）细胞内冰晶形成和冰晶的机械损伤；2）细胞脱水和皱缩，尤其是结合水减少，将改变蛋白质的理化性质，产生聚合作用；3）细胞电解质毒性浓缩和PH值改变；4）细胞膜脂蛋白成分变性；5）血流淤积和微血栓形成。通过以上几种作用最终导致细胞死亡。目前广泛应用于临床的是氩氦靶向手术治疗系统（即氩氦刀）。,氩氦刀,冷媒(氩气)及热媒(氦气)循环在刀尖急速膨胀，可在50秒内冷冻病变组织至-140，又可快速解冻并升温至45，直接使得癌细胞死亡或崩解，如此重复两次的聚冷聚热交变，即可将瘤体细胞摧毁成碎片。对周围正常器官几乎没有伤害。同时，由于肿瘤细胞爆裂死亡，肿瘤细胞抗原进入血液，还可刺激机体免疫系统产生细胞免疫和体液免疫反应，提高了机体免疫力，该治疗技术在欧美等国家被誉为肿瘤治疗的绿色疗法。,氩氦刀治疗范围,它可对多种肿瘤施行精确的冷冻切除，并且在肝癌、肺癌、胰腺癌、前列腺癌、肾肿瘤、乳腺癌等治疗领域取得了突破性的进展。从广义上讲，只要穿刺针的距离不会伤及大血管、重要神经和临近脏器者，均可实施这种治疗，且不受肿瘤性质的限制。如肺门区以外的肺癌、胸部肿瘤；肝原发和转移癌(4个病灶以内)、肝血管瘤；肾癌；直肠癌术后复发；前列腺癌、前列腺良性增生；不宜手术的乳腺癌；口内癌；面、颈部肿瘤及全身各部软组织肿瘤；脑颞、顶部4厘米以内的胶质瘤；腹、盆腔可穿刺的肿瘤等。一次治疗一般在6厘米以内，否则需分次治疗。对于肿瘤已有多脏器转移，全身情况较差和肝、肾功能不全者，不宜作这种治疗。,肿瘤内放射治疗,为了最大限度地减少放疗副反应以及对正常组织的损伤，近距离治疗放射性粒子植入技术脱颖而出。近距离放射治疗是将放射源（封装的放射性核素）经人体腔道置于肿瘤附近、插植到肿瘤体内、或放置在瘤体表面实施照射的一类放射治疗手段的总称。 放射性粒子 放射免疫靶向治疗,放射性粒子植入治疗,是将放射性粒子在影像设备（B超、CT等）引导下，准确植入肿瘤内或受肿瘤侵犯的组织中，放射性粒子植入术主要应用125碘粒子。 125碘粒子治疗肿瘤的机制在于利用其释放的低能射线连续不断地破坏肿瘤细胞的DNA双链，使之断裂，从而使肿瘤细胞失去增殖能力。 将125碘粒子植入肿瘤组织内，肿瘤组织在得到有效剂量的同时，周围正常组织的受量仅为肿瘤组织受量的50%以下，而周围正常组织所受损伤可在短时间内得以恢复，因此125碘粒子在有效杀伤肿瘤组织的同时，对周围正常组织无明显杀伤。 优势 适用范围 禁忌证 存在的问题 返回,放射性粒子治疗优势,粒子种植治疗限局性的肿瘤较外放疗有如下优势：（1）剂量分布更适形于肿瘤的形状和大小；（2）随着同位素的衰变，肿瘤照射时间延长，接受较高剂量照射，而周围正常组织损伤较小；（3）粒子种植治疗减少了患者和操作人员治疗时间。,肿瘤非血管介入治疗的护理,术前护理：心理准备、手术过程，术前4h禁食术后护理：注意观察患者生命体征，并发症护理：穿刺点出血、血压、呼吸情况，疼痛等,常见并发症与护理,1 疼痛： 麻醉减退后，术后的疼痛大多为轻到中度疼痛，可以耐受，主要由消融过程中对实质器官组织或神经的损毁引起。 处理：镇痛药。慢性疼痛可以应用缓释止痛药物：一般应用曲马多类。急性疼痛少见可以应用即释类口服药物或针剂。 由于个体差异和对疼痛的敏感度不同，临床上术后的镇痛更多的依赖于临床医生的经验和患者积极配合。,2 发热：一般不会高于39。术后发热主要是“吸收热”-瘤灶的坏死组织随血液循环被带离原来的部位，最终排出体外，在其过程中会引起类似炎症反应的发热，也可能由消融部位的炎症反应引起。 处理：低于38 ，一般不需特殊处理，多喝水。高于38 ，会对身体的代谢产生较大影响，需口服退热药（加合百服宁（对乙酰氨基酚+咖啡因、复方氨林巴比妥、地塞米松等）,