内窥镜与妇科肿瘤

2017/11/17,1,内窥镜与妇科肿瘤,首都医科大学附属复兴医院夏恩兰,2017/11/17,2,妇科腹腔镜技术的新进展,癌细胞播散的危险直肠阴道隔子宫内膜异位结节的处理子宫肌瘤剔除附件囊肿子宫脱垂和张力性尿失禁不育妇女的宫腔镜检查癌症的内镜手术问题,2017/11/17,3,腹腔镜新技术盆腔和腹膜内腰主动脉淋巴结摘除。腹膜后腰主动脉淋巴结摘除。宫颈癌保留生育功能的手术。宫颈癌辅助放射治疗的手术。TCRE高剂量放疗治疗不能手术的 子宫内膜癌(Laframboise S, et al. Gynecol Oncol, 1999,75:149151 )。,2017/11/17,4,腹腔镜子宫切除术全子宫切除(TAH)次全子宫切除(TASH)筋膜内子宫切除(CISH）阴式子宫切除(TVH)腹腔镜子宫切除(TLH)腹腔镜根治性子宫切除(LARH)腹腔镜辅助阴式子宫切除(LARVH),2017/11/17,5,腹腔镜与妇科肿瘤,随着腹腔镜设备的不断更新和发展，操作技术的不断改进，腹腔镜技术在妇科恶性肿瘤中的应用得到很快的发展，使过去妇科肿瘤医师们认为腹腔镜手术不能涉足的妇科肿瘤领域，现在已经或者正在成为妇科腹腔镜手术良好或首选的适应证。也对妇科肿瘤医师们某些传统的诊断和处理方法提出了挑战。,2017/11/17,6,腹腔镜与妇科肿瘤,目前腹腔镜手术已广泛应用于许多妇科良性疾病及肿瘤的诊断治疗。20世纪90年代以来，随着腹腔镜设备的改进，操作技术的不断熟练，使其在治疗妇科恶性肿瘤方面也取得了显著进展。70年代初期，妇科肿瘤学家开始将腹腔镜应用于卵巢癌的手术治疗，但是由于既往认为该种方法手术野暴露不充分，并发症多，肿瘤复发部位活检受限，假阴性率较高等问题，人们并不完全接受腹腔镜可以替代开腹手术的观点，甚至将恶性肿瘤视为禁忌证。,2017/11/17,7,腹腔镜与妇科肿瘤,近10年来腹腔镜手术进展很快，已开始尝试妇科恶性肿瘤淋巴结的清扫，甚至对早期患者进行了广泛切除，1989年Querleu首次报道腹腔镜下淋巴结切除术，1990年Reich和Nezhat等进行了卵巢癌腹腔镜下盆腔淋巴结摘除术，宫颈癌盆腔和腹主动脉旁淋巴结摘除术，Childer等也对子宫内膜癌患者成功地施行了盆腔和腹主动脉旁淋巴结摘除术，并辅助经阴道切除了全子宫(LAVH)和双侧附件。,2017/11/17,8,腹腔镜与妇科肿瘤,许多学者进行了系列研究，初步证实应用腹腔镜手术行盆腔和腹主动脉旁淋巴结摘除，能达到与开腹手术相同的效果，并且提供了手术时间、术后病率和并发症等资料，进行了许多有关肿瘤复发、局部转移与腹腔镜手术的实验研究，得出了一些结论，但目前与开腹手术进行前瞻性的对照研究较少或正在进行之中。,2017/11/17,9,腹腔镜下附件包块的处理,附件包块的适当处理是妇科医生所面临的困难问题之一，虽然剖腹探查是其诊断治疗的主要手段，但如何利用腹腔镜对附件包块进行正确的诊断处理，对因附件包块进行腹腔镜手术治疗的开展有重要意义。用腹腔镜手术处理附件包块可缩短住院日，降低术后病率，但也存在着术中恶性肿瘤破裂和不适当的手术切除导致再次手术，延误治疗的担心。,2017/11/17,10,腹腔镜适合良性平均17.4岁的妇女，1例恶性畸胎瘤/44例 (HirowaskaTracz M et al. Ginekol Pol, 1999,70:250254)。剖腹探查适合恶性腹腔镜可使无意义的剖腹探查患者从22.5%降至4.2%。,腹腔镜下附件包块的处理,2017/11/17,11,腹腔镜下附件包块的处理,Childers等人研究提示，腹腔镜手术用来处理附件包块具有损伤小，恢复快的优点，但用来处理可疑附件包块时有卵巢癌错误处理的可能，包括：穿刺恶性卵巢囊肿并抽吸，恶性卵巢囊肿不完全切除，缺乏冻冰冻结果，无血清标记物检查，如CA125检查等。研究表明这些结果导致预后不良主要是由于腹腔手术后未采取进一步措施，导致延误治疗所致。,2017/11/17,12,腹腔镜下附件包块的处理,许多学者曾对期卵巢癌病人开腹术中发生卵巢肿瘤破裂的病人和无破裂的病人进行多因素分析，Sevelda和Dembo等一致认为肿瘤分级、分期、腹水、肿瘤粘连和核酸倍体数与病人预后有关，而肿瘤在术中是否破裂与预后无关。但Webb研究认为两者有相关关系，导致严重后果主要与以上原因所致肿瘤内容外溢，而未及时进一步处理，延误治疗所致。所以，对囊肿破裂而又可疑恶性肿瘤病人一定要在术中送冰冻检查。,2017/11/17,13,腹腔镜下附件包块的处理,Childer提出了避免卵巢癌错误处理的措施：首先要进行仔细的全腹腔探查，特别注意横膈、网膜、盆腹膜。手术开始前必须进行腹水或盆腔冲洗液细胞学检查。提倡用腹腔镜标本袋，在抽吸和打碎包块时在囊中完成，避免污染。抽吸囊肿时避免外漏，穿刺后关闭穿刺孔。发现可疑时行冰冻检查。术前对有恶性肿瘤可疑的病人做卵巢癌手术前准备。,2017/11/17,14,气腹在腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术中的影响,妇科恶性肿瘤腹腔镜下手术，最使人担忧的是肿瘤的复发和转移率是否比开腹手术高，但目前没有确切的定论，许多学者就腹腔镜下手术对肿瘤复发、转移因素进行了分析研究，较多的研究课题之一是气腹与肿瘤的关系。Volz等在研究中指出，利用动物模型可以看到，腹腔镜手术气腹气体影响肿瘤生长和动物生存，它可以引起腹腔内环境的改变，常规使用的CO2气腹，可促进腹腔内转移，进而缩短动物生存。研究者在实验中还发现热的CO2、He气比较常用气体进行气腹这种作用较小。,2017/11/17,15,气腹在腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术中的影响,腹膜通常有单层间皮细胞由桥粒等疏松的连结，相邻近的是基底膜和致密连接组织，表面负电荷阻止腹腔内细胞的附着粘连，而机械性和化学性的间皮细胞损伤，基底膜暴露，造成恶性肿瘤细胞附着，进一步增殖、浸润。常规用的CO2气腹造成腹膜表面及基底组织局部酸中毒改变，而热CO2、He气体使局部酸中毒作用减轻，局部CO2浓度降低，使H2O+CO2=H+HCO3这一化学反应的酶作用，局部H+离子浓度降低，使得间皮细胞和物理干扰的酸中毒作用降低。,2017/11/17,16,气腹在腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术中的影响,腹膜表面和基底组织酸中毒干扰腹膜表面电荷，释放多种介质如内毒素，减少局部吞噬细胞吞噬功能，抑制局部免疫反应，刺激腹膜释放炎性介质如转移生长因子，而易造成癌细胞植入。He是一种惰性气体，无药理和代谢损伤，从而降低局部转移，也有的学者认为He也许有肿瘤细胞毒性作用。但肿瘤转移仍在以He为气腹的动物中发生，说明气体性质不是仅仅的重要因素。,2017/11/17,17,气腹在腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术中的影响,进气速度也许是另外一种因素，由于He有相对高的致密度，通过气腹进气气流较高，从而降低局部转移，但也有作者认为增加气流也造成转移的增加。Bouvy等研究指出，无气腹腹腔镜手术减低了腹壁转移的发生率。,2017/11/17,18,恶性肿瘤在局部穿刺孔的复发和转移,腹腔镜腹壁穿刺部位很少发生肿瘤转移。 c-期出现腹水患者易出现腹壁转移。操作孔的肿瘤转移率高于监视孔。器械污染并不是局部转移的全部原因。虽适合良性与早期妇科恶性疾患，但可能对进行性病变不适合。,2017/11/17,19,恶性肿瘤在局部穿刺孔的复发和转移,至今已有90篇、164例报道。108例消化道23例胸腔镜29例妇科和泌尿科宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌均有报道。平均临床发现时间为术后6个月。无淋巴结转移者术后6周穿刺口转移（Lecuru,et al.Acta Obstet Gynecol Scand, 2000,79:10211023）,2017/11/17,20,穿刺口转移的因素,CO2的应用局部创伤对肿瘤的触摸肿瘤的生物学特性医生的个人技巧,2017/11/17,21,腹腔镜恶性肿瘤切除注意事项,首先阻断血供及血液回流。适当的淋巴清除。远离肿瘤操作。尽量不接触肿瘤组织。使用标本袋以降低肿瘤复发。,2017/11/17,22,降低不必要的非治疗性剖腹探查率,腹腔内肿瘤包括卵巢癌的诊断方法很多，包括螺旋CT、MRI、内镜式超声以及一些侵入性的检查，但确诊主要方法仍是腹腔内直接观察，腹腔镜是重要的辅助诊断方法之一 对不能开腹手术的恶性肿瘤病人进行腹腔镜下姑息治疗,2017/11/17,23,腹腔镜恶性肿瘤手术对机体免疫系统的影响,手术创伤和麻醉抑制宿主的免疫反应。 降低免疫力的机理主要是通过抑制吞噬功能如腹膜及脾巨噬细胞的细胞毒性和增加前列腺素E2的制造和分泌而进行的。 腹腔镜手术对恶性肿瘤手术后的免疫状态来看，比开腹手术抑制时间短，恢复快，开腹手术抑制14天，而腹腔镜被抑制24小时，7天即恢复。微小创伤的腹腔镜手术在有益于减低术后免疫抑制。,2017/11/17,24,腹腔镜腹主动脉旁淋巴结清扫,是肿瘤分期诊断和治疗的重要方面。并发症：出血中转开腹止血。深部静脉血栓形成。由于腹壁孔缝合不良造成肠疝形成。皮下气肿的形成。体位所致的臂从神经损伤，腓骨神经损伤。,2017/11/17,25,腹腔镜腹主动脉旁淋巴结清扫,并发症的预防： 术中使用抗血栓袜及抗血栓治疗。不在侧腹壁放置12mm穿刺套，缝合12mm穿刺孔时一般在直视下进行。术中不断注意患者体位的改变。加强对病例的选择。,2017/11/17,26,腹腔镜下根治性子宫切除术,出血少：腹腔镜本身的放大作用，使小血管得到辨认。副损伤：Sedlacek腹腔镜根治性子宫切除，有28%的输尿管损伤或膀胱阴道瘘，28%膀胱损伤。,2017/11/17,27,腹腔镜下二次探查手术,目的：探查残余病灶，较少进行扩大范围的手术如二次肿瘤细胞减灭术。可将粘连分解后暴露肿瘤复发部位，在疑有病变及包括盆腔及腹主动脉旁淋巴结在内的肿瘤转移区域活检取样。 与开腹手术相比，创伤小，出血少，术中术后病率低。,2017/11/17,28,腹腔镜下二